Zapadli jsme do epidemie jako do bažiny po pás a nejsme schopni se z ní sami vytáhnout. Data o šíření SARS-Cov-2 v České republice jsou nepříznivá a stále — je-li to vůbec možné — narůstá obecná frustrace.

I kvůli drhnoucímu očkování zůstávají výhledy velmi ponuré. Hovoří se sice o nových léčivech proti covid-19, na vkládané naděje ovšem padá stín objektivní hrozby v podobě nastupující takzvané britské varianty koronaviru.

„Je smutným faktem, že epidemická situace se nelepší. Statistika nekompromisně ukazuje, že je v České republice přítomna britská mutace viru, která je agresivnější a šíří se daleko rychleji. (…) Jsou kraje, kde zbývá doslova jen pár míst na ARO,“ shrnul ministr zdravotnictví Jan Blatný (nestr. za ANO) na čtvrteční, nanejvýš stručné tiskové konferenci.

Upozornil, že kvůli setrvalému vytížení nemocnic na hranici možností se delší dobu nedostává preventivní a neakutní péče. Uznal také, že plošné restrikce, nyní nebývale ustálené, nefungují — významnou měrou kvůli nevalné ochotě je dodržovat. „Můžeme (…) uvažovat o dalším omezení, ale bez vašeho pochopení a sounáležitosti nebude mít smysl,“ konstatoval.

Vystoupení lze hodnotit jako věcné, ministr za sebou však stále táhne závaží nedůvěry, které notně posílil nedávnou relativizací počtu obětí covid-19. Část nezávislých odborníků od té doby Blatného nemůže vystát, na sociálních sítích i jinde se hovoří o tiše probíhajícím „promořování“. Pochybnosti zesilují obavy z nastupující virové linie B.1.1.7, která si vzhledem ke zřejmě vyšší infekčnosti žádá rozhodný a strategický postup.

Poslední spor, do kterého Blatný vstoupil, se týká setrvale přetížené nemocnice v Chebu. Karlovarský kraj musel kvůli závažnosti situace uložit pracovní povinnost i lázeňským zdravotním sestrám. Místní včetně hejtmana Petra Kulhánka (STAN) žádají, aby vláda otevřela sanitkám hranice do nedalekého Německa.

Spolkové země Bavorsko a Sasko pomoc již dříve nabídly. Zajímavostí je, že pro solidaritu s Čechy z německé strany horuje i Sudetoněmecké krajanské sdružení v čele s Berndtem Posseltem.

Nyní se nemocní z Karlovarska převážejí do ostatních českých krajů — tedy daleko. U příležitosti ministrovy návštěvy ve městě se i proto demonstrovalo a lidé na Blatného prý křičeli „Kolik lidí ještě musí umřít, než je začnete vozit do Německa?!“

Ministr slíbil Chebu sehnat tři lékaře-internisty a posílit logistiku pro převozy. Domácí kapacity podle něj stačí, přeshraniční spolupráce začne v případě ještě větší nouze. Že situaci zvládne Česká republika sama, pokládá za vhodný symbolický vzkaz.

Ne všichni ministrův klid sdílejí, objevuje se volání po rezignaci. Na Twitteru jej nově vznesl čelný představitel vědecké Iniciativy Sníh, imunolog a profesor patologie Zdeněk Hel. „Stejně jako pan ministr odmítá pomoc vědecké komunity, odmítá pomoc Evropy. Pane ministře, odstupte,“ píše.

Pokles se zastavil

Epidemická situace se nejen nelepší, jak řekl Blatný, ale je přímo bídná. Křivky by vlivem plošných omezení měly setrvale, byť pomalu klesat, ale neděje se tak. Místo toho stagnují, bohužel na velmi vysoké úrovni. Nově nakažených je ve srovnání s minulým týdnem dokonce o něco více.

Týdenní medián zachycených případů covid-19 se drží u osmi tisíc denně. To v praxi znamená, že každý den přibude kolem pěti set lidí, kteří budou se statistickou jistotou později potřebovat lékařskou péči.

Počet hospitalizovaných se vlivem neustálého přísunu nakažených výrazněji nepohybuje. Podle hlášení nemocnic od počátku ledna neklesl pod pět a půl tisíce na déle než jeden den. Trend sice poslední měsíc poněkud klesá, prakticky však krouží kolem šesti tisíc.

Nemění se ani zvláště temná bilance osob ve velmi těžkém stavu vyžadujících intenzivní péči. Znovu: je o něco nižší než v polovině ledna, nikoli však výrazně. Od začátku roku se pohybuje kolem tisíce. Ukazuje tak změnu dynamiky: zatímco podzimní vlna byla prudší a nejhorší stav trval asi dvacet dní, nyní křivky hospitalizací a těžkých stavů klesají mnohem pomaleji.

Na covid-19 umírá zhruba 130 lidí denně, je nutno počítat s tím, že nejaktuálnější výstupy skákající za poslední týden od sta ke 140 se zpětně revidují. Celkově je novoroční vlna podle statistik o něco méně smrtící než podzimní, byť i tak jde o nezměrnou tragédii. Zatímco na podzim gradoval týdenní průměr každodenních obětí covid-19 u 220, v lednu se růst zastavil na 172.

Příčin může být několik. První, optimistická varianta předpokládá větší podíl i díky antigennímu testování zachycených případů lehkého až asypmtomatického covid-19 — způsobený nikoli mytickým slábnutím viru, ale spíše zásahem méně rizikových skupin populace. Druhá, pesimistická, vychází z podezření, že část zemřelých ze statistik vypadla, neb se před úmrtím automaticky přesunula mezi oficiálně vyléčené.

Zdůrazňujeme, že hypotéza je neprokázaná a musíme počkat na demografické údaje obsahující parametr nadměrné úmrtnosti. Ten je ostatně hlavní: ukazuje i opomenuté oběti covid-19 a zemřelé v důsledku zhoršení stavu, jež může nastat nutnými odklady neakutní péče, izolací a podobně. Nemáme-li zapotřebí cynického kverulantství o tom, kolik osob covid-19 přímo zabíjí, dává smysl počítat oběti pandemie jako takové — tedy sledovat je spíše demograficky než podle zdravotnicky určené příčiny úmrtí.

Monoklonální protilátky: s nadšením vyčkejme

Poslední týdny se v médiích hovoří o nadějných lécích, konkrétně bamlanivimabu od americké farmakorporace Eli Lilly a REGEN-COV společnosti Regeneron. Premiér Babiš již avizoval, že Česká republika bamlanivimab nakoupí. „Pomůže pacientům v prvním stádiu nákazy covid-19, aby se nedostali na JIP. Snižuje to riziko až o osmdesát procent,“ povídal premiér. Sám výrobce ovšem udává — ovšem v kombinaci s podobnou látkou, etesevimabem — snížení hospitalizací a úmrtí o sedmdesát procent.

Fungování takzvaných monoklonálních protilátek je principiálně odlišné od toho, co obvykle chápeme jako lék. Jedná se o „protilátkový koktejl“, pomocné látky, jež při nákaze novým koronavirem dostal ještě v experimentální fázi bývalý americký prezident Donald Trump. REGEN-COV-2 obsahuje dvě protilátky, bamlanivimab jednu. Obě léčiva schválily k nouzovému použití Spojené státy americké, Evropa zatím nikoli.

Odborný Žurnál Americké lékařské asociace (JAMA) nedávno publikoval studii, podle níž bamlanivimab v kombinaci s etesevimabem mírně zrychluje ubývání viru v těle. Věnovala se nehospitalizovaným lidem s lehkým průběhem covid-19, z nichž léčení oproti kontrolní skupině vykazovali poněkud lepší výsledky, byť ne dramaticky. Sám bamlanivimab vycházel z testu jako méně účinný než kombinace obou léků.

„Přehnaný optimismus rozhodně není na místě. Studie v JAMA i [prestižním žurnálu, pozn. red.] The New England Journal of Medicine u terapie [samostatným bamlanivimabem] neprokazuje účinek, v kombinaci je efekt velmi mírný. Navíc nejde o účinek klinický, ale na virovou nálož, což ještě nemusí znamenat reálné zlepšení stavu pacientů. (…) Kdybych měl říci mírné stanovisko, nemáme studie, jež by indikovaly prokazatelný účinek,“ sdělil Deníku Referendum biochemik ze třetí lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Jan Trnka.

Poukázal, že výrobce ve vlastní tiskové zprávě vylučuje použití u hospitalizovaných s covid-19, smysl má zřejmě jen včasné podání na začátku nemoci. Korporace Eli Lilly dokonce píše: „Monoklonální protilátky jako bamlanivimab mohou být spojeny s horším klinickým vývojem, pokud se nasadí u pacientů vyžadujících vysokoprůtokový kyslík či mechanickou ventilaci.“ Jedna ze studií, jež měla zkoumat účinek v nemocnicích, ukončila nábor pacientů s argumentem nízké pravděpodobnosti účinku.

Kdy a v jaké míře bamlanivimab dorazí, premiér neupřesnil. Stejně tak není zřejmé, zda se kupuje pouze jedna protilátka, byť Eli Lilly prezentuje úspěch jen u kombinovaného podávání s etesevimabem. Dotaz na tiskové oddělení ministerstva zdravotnictví se nesetkal s úspěchem. Stejně tak otázka, zda Babišem užitý termín „lék Balman“ odkazuje jen na bamlanivimab. Barbora Peterová z tiskového odboru ministerstva zdravotnictví odpověď neznala, Deníku Referendum řekla, že podrobnosti vymyslí odborníci.

Verdikt o účinnosti monoklonálních protilátek vynese jak zahraniční praxe, tak Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA), jež zahájila průběžné hodnocení. Zřejmě ještě důsledněji než bamlanivimab sám a úměrně vyvolaným nadějím se bude sledovat dvoulátkový REGEN-COV-2. „Je příliš brzy na to, aby bylo možné vyvodit jakékoli závěry týkající se poměru přínosů a rizik léčivého přípravku,“ konstatuje však Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), zdejší partnerský orgán EMA.

V úhrnu je na místě brzdit optimismus — již z principu, neboť si nemůžeme dovolit velká zklamání, jakých jsme v průběhu pandemie zažili až příliš. Je jistě příznivé, že pokračuje výzkum a testování možných léčiv. Jakýkoli alespoň trochu nadějný nástroj pro zmírnění následků covid-19 se počítá, může zachránit životy.

Mediální nadšení pro léčiva, smutný kolotoč zmatku

Doufejme, že se nezopakuje příběh léků, u nichž média věštila div ne zázraky, zatímco odborníci zůstávali skeptičtí. Jak píší v JAMA o monoklonálních protilátkách: „V normální době by se prozatímní analýzy probíhající klinické zkoušky obvykle nepublikovaly, ale toto není normální doba.“

V průběhu pandemie se debatovalo o řadě látek, zpravidla neodborně a na základě zbožných přání. SÚKL eviduje léčiv souvisejících s covid-19 ohromné množství. U většiny nejsou kompletní data a klinický přínos je sporný, případně neprokazatelný, jindy zjevně převládají rizika vedlejších účinků nad možnými výhodami. To je případ antimalarik CQ a HCQ: protivirový přínos je sporný a především prvé (chlorochin) může pacienta při vyšší dávce zabít.

Dlouhodobě se užívá remdesivir: antivirotikum testované dříve k použití i proti extrémně smrtící Ebole a viru Marburg. Jeho výsledky ve studiích jsou různorodé: někdy zřejmě může zkrátit hospitalizaci a dobu do zotavení, ale metaanalýza Světové zdravotnické organizace z listopadu naopak říká, že o příznivém efektu nejsou důkazy.

Zvláště v posledních měsících se poněkud pokoutně šíří nepodložené naděje v inosin pranobex (lék isoprinosine). Přestože jej zřejmě někteří lékaři dokonce předepisují, o účinnosti látky proti covid-19 neexistují důkazy. SÚKL jej ve zmíněném seznamu ani neeviduje jako testovaný.

Látku zpopularizoval epidemiolog oblíbený v dezinformačních kruzích Jiří Beran. Tvrzení o účinnosti isoprinosinu zakládá na vlastní, metodologicky značně sporné studii, jež, jak píše Zdravotnický deník, „jde štěstíčku naproti“.

Léčba — protože isoprinosine je skutečně lékem, byť alespoň teď nikoli na covid-19 — je experimentální, přičemž je otázkou, jestli to pacientům někdo sdělil. V Beranově studii přitom za ne zcela známých okolností figurovali i zvláště ohrožení lidé z domovů pro seniory.

Zda lék proti novému koronaviru funguje, nevíme, ale můžeme usuzovat, že snad alespoň není příliš nebezpečný. Kdyby byl, zjistilo by se to takříkajíc praxí.

Neznámé hlubiny králičí nory

Z uvedeného vidíme, že epidemická situace je vážná a nezdá se, že by nás v dohledné době přišel osvobodit zázračný lék. Bádání nad novými možnostmi léčby je intenzivní, kdy a jak se promítne do české praxe, si však nedovolíme věštit. Naopak víme, že se v České republice již nyní šíří nakažlivější varianta SARS-Cov-2. Jakmile její podíl vystoupá do řádu desítek procent, tempo epidemie pravděpodobně zrychlí.

Můžeme tomu zabránit? Těžko říci. Jak nedávno podotkla viroložka Ruth Tachezy v DVTV, nechali jsme epidemii zajít příliš daleko. Slovenský excentrický premiér Igor Matovič ve čtvrtek na Facebooku oznámil, že podle předběžných výsledků tamější zkoumání zachytilo britské mutace v až šedesáti procentech ze všech nově pozitivních testů.

Jednoznačná data pro Českou republiku nemáme. A nevíme, jak hluboko králičí nora vede. Nastoupíme-li proti B.1.1.7 v nynější mizerné kondici, bez rozhodné strategie a ochoty alespoň jednou konečně jednat podle epidemiologické logiky — tedy předtím, než začne katastrofa — dost možná objevíme vskutku netušené hlubiny.