Jak jsme si ustlali, tak si teď ležíme. Covid nám zasadil předvídatelnou ránu

Jan Kašpárek

Rozšíření SARS-Cov-2 před svátky, nevalná protipandemická disciplína a setrvalé vládní zmatky nás dovedly do bídného začátku roku. Nemocnice dřou naplno, prudké zlepšení se spíše nečeká. Přinášíme další analýzu covidové situace.

Český poměr covidových úmrtí na milion obyvatel za poslední týden je zřejmě nejhorší na světě. Podle dat hygienických stanic stále platí, že přes devět desetin zemřelých je starších pětašedesáti let. Od počátku zcestná debata o tom, na co dotyční lidé reálně umírají, je delší dobu uzavřena: naprostá většina evidovaných obětí zemřela ve zřejmé příčinné souvislosti s novým koronavirem, mnohdy pouze kvůli němu. Foto FB Úřad vlády ČR
Český poměr covidových úmrtí na milion obyvatel za poslední týden je zřejmě nejhorší na světě. Podle dat hygienických stanic stále platí, že přes devět desetin zemřelých je starších pětašedesáti let. Od počátku zcestná debata o tom, na co dotyční lidé reálně umírají, je delší dobu uzavřena: naprostá většina evidovaných obětí zemřela ve zřejmé příčinné souvislosti s novým koronavirem, mnohdy pouze kvůli němu. Foto FB Úřad vlády ČR

Nový koronavirus udělal to, co se od něj čekalo. Po svátečním a silvestrovském setkávání provázeném nárazově nižším testováním a výpadky dat počty osob s covidem-19 v posledních dvou týdnech rapidně narostly. Centrální epidemická křivka celkového počtu nakažených i nově odhalených případů utvořila sedlo uvozené začátkem listopadu a současností. Nynější vrcholek je přitom vyšší.

Když chcete pochopit, co se děje v domácí politice, stačí číst Deník Referendum. Podpořte nás!
×

Nákaza silně zasáhla seniory, podle ředitele Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Ladislava Duška v pravděpodobném důsledku Vánoc. Úměrně narostl počet hospitalizovaných, umírá více lidí. Protože nejhorší parametry přicházejí s větším zpožděním, plný dopad epidemicky otřesného konce roku teprve uvidíme.

Aktualizovaný systém PES sestavený ministerstvem zdravotnictví a experty zůstává v pátém stupni. Pokud by se rizikové skóre počítalo po krajích, mírně volnější režim by panoval pouze v Praze. Celkově je index na čtyřiaosmdesáti. „V žádném případě není možné uvažovat o nějakém rozvolnění,“ shrnul výhledy ministr zdravotnictví Jan Blatný (nestr. za ANO) po pondělním jednání vlády.

Plošné restrikce se mohou ještě zpřísnit. Ministr chce rozhodnout podle vývoje v dalších dnech. Je to logické: změna protipandemických omezení se začíná projevovat se zhruba desetidenním odstupem. Poslední utažení šroubů přišlo během svátků, kdy se do reálné míry mezilidských kontaktů zřejmě příliš nepromítlo. Mnoha lidem skončilo volno až čtvrtého ledna.

Pondělní přírůstek aktivních případů covidu-19, 9294, je asi o čtvrtinu nižší než před týdnem. Sedmidenní medián každodenního záchytu je ale stále extrémní, zhruba 13 tisíc. Vyšší byl pouze na konci října. Přestože se někdy hovoří o třetí vlně epidemie, jedná se spíše o další část nikdy nepotlačené druhé vlny.

Počet aktivních případů opsal sedlo, podobně jako nové přírůstky. Znovu se stalo to, nač jsme měli delší dobu nakročeno. Graf MZd, redakčně upraveno
Počet aktivních případů opsal sedlo, podobně jako nové přírůstky. Znovu se stalo to, nač jsme měli delší dobu nakročeno. Graf MZd, redakčně upraveno

Situace je zlá. Od září si ostatně nevybavíme jediný moment, kdy bychom ji popisovali jinak. Dílčí zlepšení by mělo přijít do konce ledna. Blatný správně označuje za určující příští dny. Kromě krátkodobé tendence ale hrají roli i širší faktory.

Ty se v zásadě příliš nemění: před kolapsem nás chrání úsilí zdravotníků i jejich posil a kvalita nemocničního systému. Mnoho lidí přesto umírá. Jediné, čím lze zvenčí přispět, je odpovědnost a maximální snaha nenakazit sebe a okolí. Začalo se sice očkovat, vzhledem k množství aplikovaných dávek to ale příliš velký efekt nepřináší. Zajímavější je z hlediska zvládání současné vlny testování.

Testování není zlé, plošné ale také ne

Jistý pokrok přinesly antigenní testy. Základní protiepidemická logika je z podstaty taková, že čím více široce dostupných testů s přijatelnou mírou přesnosti, tím lépe. Počty testovaných, tedy mimo víkend většinou mezi 20 a 30 tisíci denně, činí slušnou posilu pro kapacity přesnějších, leč pomalejších PCR testů.

Přesto je nadsazené, když vláda označuje antigenní testování za plošné. Od prvního do desátého ledna včetně se podle dat ministerstva zdravotnictví provedlo zhruba 215 tisíc antigenních testů (oproti 260 tisícům PCR), od jednadvacátého do jednatřicátého prosince asi 290 tisíc (oproti 272 tisícům PCR). Hodnoty nelze jednoduše sčítat, mohou zahrnovat opakovaně stejné osoby — například autor textu byl na antigenním testu dvakrát, teď se chystá potřetí.

Přidaná kapacita vychyluje statistiky a míru pozitivity. Kvůli té se přepočítávala i metodika rizikového indexu PES. Pozitivita PCR testů je od začátku roku pětatřicet až padesát procent. Světová zdravotnická organizace pokládá za přijatelnou hodnotu pod pět procent. Hlavním vysvětlením je, že se přesnější testy užívají především u osob s příznaky. Ministerstvo zdravotnictví na Twitteru dodává, že „v plošném [antigenním] testování je relativní pozitivita šest až osm procent.“

Uklidňující interpretace s důrazem na nižší míru pozitivity u antigenů je ale zavádějící. V úhrnu víme, že testovací sítí nemalá část potenciálně nakažených zřejmě propadává. Na vině je mimo jiné pokulhávající trasování. Podle Blatného sice systém má vzhledem k zátěži „fantastické výsledky“, na místě jsou ale pochybnosti. Již proto, že epidemiologická indikace — tedy sledování rizikových kontaktů — představuje ve statistikách testů jen vcelku drobnou položku.

Hlavní hygienička Jarmila Rážová potvrdila, že nakažení hlásí průměrně 0,72 rizikového kontaktu. Jedná se prý o důkaz účinnosti restrikcí. Část odborníků udává opak. Sociologická data o kontaktech z projektu Život během pandemie sice nejsou zcela aktuální, ale zdá se z nich nemožným, aby 0,72 představovalo relevantní hodnotu. Lidé spíše nechtějí „udávat“: především proto, že je karanténa a izolace navzdory dlouhodobé kritice stále spojena s poklesem příjmu.

Vidíme, že testovací kapacity jsou lepší než dříve, zdaleka ale nefungují plošně. Pokud antigenní testy vyvažovaly šíření SARS-Cov-2 během vánočních a silvestrovských setkání, činily tak velmi omezeně. Přestože je zapotřebí mechanismus testování hrazeného z pojištění udržet, má i ten své limity. Zaprvé jsou to místní rozdíly v dostupnosti, které se promítly v době hektického shánění termínů před svátky. Krom toho zřejmě panuje určité nepochopení toho, jak antigenní testy fungují.

Minibajka o falešně negativním medvědovi
Navážeme-li na učitelskou dikci ministra Blatného, můžeme si různé přístupy vysvětlit příběhem z pomyslné covidové čítanky.

Příklad prvý: Medvěd Karel se chystal na svátky za rodinou. Protože měl před odjezdem volno, pozval do doupěte známá zvířátka. Návštěvu některým z nich oplatil, v každém doupěti se potkal s někým cizím, med se pokaždé mlsal až do rána. Karel si krátce poté zašel na antigenní test a s negativním výsledkem o něco později odjel za medvědí rodinou. Cítil se trochu zvláštně, ale přisuzoval to množství nedávno snězeného medu.

Příklad druhý: Žirafa Ivana se chystala na svátky za rodinou. Protože měla před odjezdem volno, zašla si na antigenní test. Když ji medici s pomocí žebříku odebrali vzorek a ohlásili negativní výsledek, šla domů a do odjezdu vysedávala u seriálů — stejně jako dobrý týden před testem. Viděla se pouze s přítelem, již dříve negativně testovaným bonobem Matyášem. Následně odjela za žirafí rodinou.

Medvědí rodina se z covidu-19 začíná dostávat teprve nyní. Karel jí nový koronavirus přivezl z některé medové návštěvy. Teď se vymlouvá, že šel před odjezdem na test, přestože mu mělo být jasné, že antigenní testy mají rezervy. Falešně negativní výsledek si ostatně odnesla i některá zvířátka, jež byla mnohem odpovědnější než náš medvěd.

Žirafa Ivana oproti Karlovi nevsázela vše na jednu kartu. K návštěvě rodiny přistoupila s větším rozhledem a negativní test jí doplnil další preventivní opatření. Dodejme, že antigenní test obou zvířátek byl technicky vzato stejně citlivý. Rozdíl je jen v tom, zda se riziko chyby vyvažovalo, nebo naopak posilovalo.

V prvé řadě je tu jistá, byť relativně malá chybovost závislá i na postupu nákazy. Tu potvrzují mnohé anekdotické důkazy. Citlivost testu je přesto slušná, doplňuje-li ji odpovědný přístup a dodržování základního principu: test lze pokládat za aktuální jen v omezeném časovém rámci bez rizikových kontaktů.

Krizi znovu oddřou nemocnice

Následky prosince vidíme v nemocnicích. Ty se opět rvou ze všech sil a leckde při tom musí stavět na dlouhých směnách, rušení volna a shánění dobrovolníků.

Znovu se odložily neakutní zákroky a z řady oddělení jsou covidové jednotky. Pracoviště se mění v „reprofilizované kapacity“: lůžka pro pacienty s potřebou dodatečného kyslíku, intenzivní péči či umělé plicní ventilace.

Podle centrálních statistik ministerstva zdravotnictví systém drží, byť s regionálními rozdíly. Průměrně je na jednotkách intenzivní péče volná asi pětina míst. V některých krajích, například na Liberecku, jsou ale kapacity pro covid-pozitivní prakticky plné. Zahlcená je za mediálního zájmu nemocnice v Chebu, která musí směřovat pacienty jinam. Na pokraji možností jsou ale i jinde — v pondělí před blížícím se dosažením hraniční kapacity varovala zařízení z Plzeňska.

„V předchozích dnech již byla lůžka oddělení naplněna nad rámec deklarovaných kapacit a pacienty s covidem-19 již máme také na vyčleněných infekčních pokojích standardních oddělení. Stávající lůžkové kapacity covidových oddělení jsou přes opakované navyšování lůžek již nedostatečné,“ konstatovala již minulý čtvrtek také Oblastní nemocnice Trutnov.

Míra vážně nemocných se promítla i do činnosti záchranné služby. „V některých méně naléhavých případech se může stát, že [pacienti] budou na posádku čekat o něco déle, než je obvyklé. V posledních týdnech mnohdy fungujeme my i nemocnice na hranici svých možností, tak prosíme o shovívavost,“ upozornila minulý týden ředitelka záchranky z Jihomoravském kraji, Hana Albrechtová.

Nemocnice v pondělí evidovaly 7132 pacientů s covidem-19, počet se ve druhé polovině minulého týdne blížil i k 7500. Čísla z doby kulminace na začátku listopadu, tedy zhruba 8100, zůstávají zatím nedostižena. Jak ale víme, hospitalizace následují hlavní křivku s odstupem, a pacientů tedy může v příštích dnech ještě přibýt.

Navíc si povšimněme, že ačkoli je hospitalizovaných o něco méně než při listopadovém vrcholu, počet lidí v těžkém stavu není příliš rozdílný. Poslední dny se drží na 1050 až 1100 oproti kulminačním 1150 až 1200. V nemocnicích tedy leží poměrně více vážně nemocných a lidí na umělé plicní ventilaci či ECMO. Začátkem listopadu činil jejich poměr k celkovému počtu pacientů 1:7, nedávno se vychýlil k 1:6,2, nyní je u 1:6,5.

Z hlediska pandemické dynamiky se může stát ledacos. Pokud plošná omezení řádně zabírají, počet hospitalizovaných by měl začít setrvale klesat od poloviny ledna. Nyní ale i podle modelů ÚZIS může ještě růst, a to nad osm tisíc. Horší variantou je, že se bude šíření viru do zátěže nemocnic promítat déle a silněji.

V této variantě bude přijímaných pacientů stále více než propouštěných a statistická jistota hospitalizace povede k hromadění. Rizikovější modely počítají s jedenácti, v nejhorším případě 15 tisíci hospitalizovanými. Co si s tolika lidmi počít, těžko říci. Podobně jako v listopadu sice těžíme z dlouhodobě kvalitního zdravotnictví se značnými technickými kapacitami, docházejí ale lidé.

Jak nedávno uvedl prezident České lékařské komory Milan Kubek, covid-19 má asi 1400 lékařů, 3500 sester a téměř 3000 příslušníků dalšího zdravotnického personálu. Čtyřiatřicet zdravotníků na nemoc zemřelo. Zdraví zaměstnanci nemocnic spolu s armádními posilami a dobrovolníky dělají maximum, jejich síly ale nelze ždímat donekonečna. Část nakažených bez ohledu na jakoukoli snahu zemře.

Umírání je příliš a stále nekončí

V počtech zemřelých se odráží zásah rizikových skupin populace. Český poměr covidových úmrtí na milion obyvatel za poslední týden je zřejmě nejhorší na světě. Podle dat hygienických stanic stále platí, že přes devět desetin zemřelých je starších pětašedesáti let. Od počátku zcestná debata o tom, na co dotyční lidé reálně umírají, je delší dobu uzavřena: naprostá většina evidovaných obětí zemřela ve zřejmé příčinné souvislosti s novým koronavirem, mnohdy pouze kvůli němu.

„Při známé věkové struktuře osob vykázaných jako zemřelí v souvislosti s covidem-19 lze výpočtem odhadnout, že 12 222 zemřelých osob bylo z důvodu úmrtí zkráceno o možnost prožít 121 tisíc let života. Což z individuálního pohledu znamená, že každá zemřelá osoba v souvislosti s onemocněním přišla o možnost prožít 9,6 let života, což odpovídá v případě mužů ztrátám zhruba 9,8 roku a žen 9,3 roku,“ spočítaly demografky zapojené do odborné Iniciativy Sníh.

Počet mrtvých se neodvratně blíží 15 tisícům, nyní jsme u třinácti a půl. Když jsme se začátkem prosince ocitli ve spodní části sedla utvořeného pandemickou křivkou, v příčinné souvislosti s covidem-19 umíralo zhruba sto lidí denně: za prvních deset prosincových dní celkem 988. Nyní je situace o polovinu horší. Ministerstvo zdravotnictví eviduje za posledních deset dní do neděle 1460 obětí, tedy průměrně 146 denně.

Nejhorší daň za šíření viru setrvale platí nejstarší populace včetně lidí, kteří mohli ještě roky spokojeně žít. Demografická úmrtnostní data jasně reflektují pandemickou křivku. Zde meziroční srovnání končí posledním listopadovým týdnem. Graf a data ČSÚ. Pozn.: vertikální osa nezačíná na nule.
Nejhorší daň za šíření viru setrvale platí nejstarší populace včetně lidí, kteří mohli ještě roky spokojeně žít. Demografická úmrtnostní data jasně reflektují pandemickou křivku. Zde meziroční srovnání končí posledním listopadovým týdnem. Graf a data ČSÚ. Pozn.: vertikální osa nezačíná na nule.

Počínaje úterkem se do České republiky nesmí přivážet mrtvá těla ke zpopelnění a zdejším krematoriím se udílí právo překračovat emisní limity. „Důvodem opatření je předpokládaný nárůst počtu zemřelých během dalších dvou měsíců,“ konstatovala ministryně pro místní rozvoj Klára Dostálová (nestr. za ANO).

I nadále se nesmíme vzdát

Víme, že křivky dříve či později klesnou. Rychlost závisí do značné míry na tom, jak se protipandemické restrikce promítnou do praxe. Jak v pátek zopakoval Dušek, „opatření mají potenciál zabrat, nebudou-li ale dodržována, nikdy nezaberou.“ Víme, že ochota se omezovat přes svátky prudce a předvídatelně klesla. Důvody k optimismu se ale i teď hledají jen stěží.

Podobně jako na podzim je zde past: i když se čísla obrátí k lepšímu a zátěž nemocnic začne soustavně klesat, pokles může být pomalý. Na přelomu listopadu a prosince jsme do léčky spadli, když vláda citelně uvolnila omezení, aniž přitom spustila funkční kompenzační mechanismy. Týdenní medián každodenních přírůstků covidu-19 přitom v žádném bodě neklesl pod čtyři tisíce, nákaza se tedy od září nikdy nedostala pod kontrolu.

Reprodukční cykly jsou nemilosrdné. Tím, že je testování oproti reálnému šíření viru zpožděné a data mají rozličné limity, nevidíme nikdy přesně, co se děje. Do katastrofy se rychle zapadne, dostat se z ní je ale obtížné. Jak jsme již popisovali, řízení epidemie se odvíjí nejen od zrychlování či zpomalování přenosu, ale hlavně od faktoru, jejž lze přirovnat k ryvu — tedy vyšší derivaci, „zrychlení zrychlení“.

Brzdit rychleji vyžaduje výjimečnou kolektivní disciplínu, dokonalé nástroje či jakousi epidemiologickou diktaturu, jež srazí reprodukční číslo, a v několika zhruba desetidenních cyklech tak dostane křivky pod kontrolu. Pomalejší metodu „salámových lockdownů“, měnících se opatření a jakéhosi rozložení psychické i ekonomické zátěže v čase známe. Umožní sice zachovat otevřené například továrny, na druhou stranu vede do popsané pasti, případně tomu, že v průšvihu uvízneme.

První varianta není vůbec na stole a není ani jasné, jak přesně by měla vypadat. Jediný citelně pozitivní faktor přináší očkování, to se ale v blízké době nerozšíří natolik, aby nám výrazně pomohlo. Tím spíše, že Česká republika disponuje schopností opakovat podobné chyby dokola a čekat, že „tentokrát to konečně vyjde“. Ale nevyjde. Pokud budeme dělat stále totéž, budeme dostávat totéž. To jest omezující opatření, dřinu v nemocnicích a mrtvé.

Vláda má po ruce několik nástrojů, jimiž lze rizika i při pomalejším poklesu vyvažovat. Přinejmenším udržet testovací kapacity, posílit je v opomenutých regionech a zvednout kompenzace pracujícím v případě nákazy. Chladně analyzovat a jednat jedině na základě pravidla, že přidaná rizika se musí kompenzovat. A hovořit přímo: pragmaticky je dost možná lepší prymulovská topornost než Blatného nepříliš zdárná snaha o diplomacii, již vystihuje ministrova oblíbená fráze „nekritizuji, jen konstatuji“.

Situace je ve všech ohledech bídná, opravdu dobré scénáře neexistují. Mezi těmi, jež máme k dispozici, jsou ale objektivní rozdíly. Hlavním faktorem je počet lidí, kteří zemřou nebo si z nemoci odnesou trvalé následky, než se dostanou k očkování. V zájmu zdraví i ekonomiky je nutné jej udržet co nejnižší. Průzkumy mínění ale naznačují, že vůle společnosti o něco se snažit je nevalná.

Otázkou zůstává, co přesně v dlouhodobém horizontu dělá vláda. Postup v průběhu svátků vzbuzuje podezření, že na důsledné protipandemické úsilí v podstatě rezignovala. Skoro jako by se v podvědomí trpícího aparátu usídlila dávno vyvrácená víra ve strategii promořování. Byť strategie je v českých podmínkách poněkud zcestné označení asi pro cokoli.