Blíží se první větší rozvolnění protiepidemických restrikcí za dlouhou dobu. Přestože svět si od pandemie covid-19 neoddychl a globální počty nakažených jsou stále extrémní, u nás graduje poptávka po relativně normálním životu.

Na místě jsou otázky, co vlastně s infekcí chceme v dlouhodobějším výhledu dělat. Nezdá se totiž, že by koronavirus mohl vymizet sám od sebe.

Pandemie někdy dozajista skončí. Stěží ale říci kdy. Ve hře je ohromné množství nevyzpytatelných faktorů, šance na vysvobození z covidového marasmu se navíc velmi liší podle toho, v jakém koutu světa člověk žije. Také záleží, co si pod koncem pandemie vlastně představujeme. Na následujících řádcích se pokusíme popsat různé úhly pohledu i varianty vývoje a jejich omezení.

Asi nejpřirozenější je se ptát, kdy bude svět zkrátka normální. To je snad nejtěžší a nejsnazší otázka současně. Jak jsme popisovali na podzim, bývalá normalita v jistém slova smyslu nepřijde už nikdy — nejen ve vztahu k pandemii představuje spíše zpětně platnou mentální konstrukci než konkrétní bod.

Navíc bychom se měli zamyslet, zda je předpandemická doba skutečně stavem, ke kterému se chceme vracet. Podle mnohých expertů je to totiž právě „bývalá normalita“, charakteristická politickými konflikty, klimatickou tísní a protivědeckými sentimenty, jež připravila půdu pro světové rozšíření infekce.

V širším rámci lze vidět i souvislost mezi zdravotními krizemi a stále agresivní volnotržní ekonomikou. Návrat do někdejšího normálu by tedy patrně znamenal návrat k permanentnímu riziku krize.

Nebo se můžeme ptát neméně ambiciózně, ale konkrétněji, na úplné vymýcení SARS-Cov-2. Něco takového se historicky podařilo s pravými neštovicemi a rinderpestem (morem skotu), poměrně nedaleko eradikace je polioviru (dětská přenosná obrna).

Eradikační akce ovšem vyžadují pevnou politickou vůli, investice a mezinárodní strategii přesahující „jen“ podávání vakcín. A zda vůbec lze SARS-Cov-2 eradikovat, je diskutabilní a složité. Na jednu stranu jde o lákavou vizi, na stranu druhou se jedná o typ vize, již může svižně zarazit neochota kolektivně investovat do olbřímího projektu.

Odborníci spíše předpokládají, že se eradikace nedosáhne a vznikne endemie: omezený výskyt onemocnění na menším území. Tak v tropických krajích existuje malárie, u nás třeba klíšťová encefalitida.

Příčin je více, spočívají hlavně v nejistotách. Předně nevíme, jak dlouho trvá odolnost získaná očkováním, ani nakolik bude zapotřebí přeočkovávat, hlavně kvůli novým virovým variantám. Zřejmě také existuje přírodní rezervoár viru, byť jasně neznáme mechanismus, kterým se provázal s člověkem.

Vakcinační program sice zachránil a zachrání bezpočet životů a směřuje některé země k hypotetické kolektivní imunitě, jinde se ale dobrovolně naočkuje jen část obyvatel. A v řadě chudších států je dosažení prahu ve hvězdách.

Zatím si ani nemůžeme být jisti, při jaké proočkovanosti vlastně nastává správná chvíle pro plné uvolnění protiepidemických opatření. Nedávné modely z Velké Británie příliš optimistické nejsou a výzkumníci odhadují, že samo očkování bez jakýchkoli dalších intervencí nákazu nezablokuje.

Poučení z jiných koronavirů

Pro širší výhledy je zajímavé si prohlédnout ostatní koronaviry. Ty obecně vycházejí ze spektra patogenů spojených s netopýry. Koronavirů může člověk dostat sedm.

Kromě vážných a atypických, jako byl MERS a prvý SARS, se jedná o ohromně rozšířené druhy, jimiž se již v dětství nakazí snad většina lidí. Způsobují kolem patnácti procent případů nachlazení. Fungují sezónně a endemicky, nákaza vytváří dočasnou imunitu. Kromě vědců nikoho nezajímají a spokojeně si kolují světem.

Kdyby se do podobného stavu podařilo dotlačit SARS-Cov-2, jistě by si nikdo nestěžoval. V tuto chvíli jde ale jen o jednu z teoretických možností.

Nový koronavirus teď navolno světem kolovat prostě nemůže. Co se stalo, když prudce vnikl do neodolné populace, jsme viděli. Světová bilance mrtvých po roce a čtvrt stoupá ke 3,5 milionům, podle některých propočtů je ale reálně až dvakrát vyšší.

Nejistota, zda lze SARS-Cov-2 eradikovat, nás ale neodsuzuje k věčnému strachu z viru či ekonomicky a psychicky likvidačních uzávěr. Máme tu pozitivní příklady zemí, jež bez ohledu na debatu kolem možností eradikace víceméně dosáhly jiného úspěchu: eliminace, místního sražení míry nákazy k nule. Ukazují, že epidemiologie je schopna viru vzdorovat za použití odborně podložených strategií a cílených zásahů, pro něž se v teorii užívá zkrazka NPI, „nefarmaceutické invervence“.

Eliminace se v dlouhodobém výhledu patrně pojí jak s epidemiologickou ostražitostí a schopností cíleně zasahovat proti jakémukoli nárůstu infekcí a důsledně dostlačovat křivky dolů, tak s maximální možnou proočkovaností. Důležité je zde slovo „možnou“.

Přestože se totiž dlouho hovoří o kolektivní imunitě, dokonce i bohaté státy s velikými objemy objednaných vakcín jí budou dosahovat dost možná těžko. Práh totiž zřejmě leží o dost výše, než se odhadovalo.

Hranici, za níž nemůže virus expandovat, lze ve zkratce spočítat z přirozeného reprodukčního čísla infekce — tedy z možnosti šíření bez epidemiologických intervencí — a z účinnosti našeho primárního obranného prostředku, tedy vakcíny. Pro starší virové varianty se takto docházelo k odhadům prahu kolektivní imunity kolem šestašedesátiprocentní proočkovanosti.

Tím, že jsou nové virové varianty mnohem „rychlejší“, se zvedá reprodukční číslo. A únikové mutace — oslabující vazbu protilátek z dříve prodělané infekce i očkování — naopak poškozují účinnost obrany.

Pro dosažení kolektivní by tedy bylo zapotřebí odolnosti u vyššího podílu osob, než se dříve odhadovalo, možná až nad osmdesáti procenty. Sem samozřejmě spadá i imunita získaná prodělanou nemocí. Ta je však sama o sobě složitým tématem a nelze ji vzít automaticky v potaz bez uvážení řady doplňujících faktorů.

Imunitu bychom rádi, ale…

Je tedy zjevné, že pro úplné místní vítězství dosažené jen skrze vakcíny bychom potřebovali proočkovat více lidí, než má o injekci dlouhodobě zájem. S nejméně ochotnými zřejmě příliš nepohnou ani zaváděná pravidla pro návštěvu veřejných akcí, jež pro plně očkované vycházejí jako zdaleka nejpohodlnější.

Roli sehrávají i protivědecké teorie. Například ve Spojených státech amerických se proto začíná otevřeně hovořit o možnosti, že se navzdory ohromnému očkovacímu programu kolektivní imunity jen tak hned nedobude.

„Lidský faktor“ bude proočkování bránit i u nás. Je sice zjevné, že co největší míra vakcinace je v zájmu všech, kteří nechtějí navěky nosit respirátory, tak ale individuální rozhodování nefunguje.

Tím, že virus přenášejí i lidé bez příznaků, pandemická data jsou neintuitivní a dopady nákazy nejsou v každodenní zkušenosti patrné, ale dějí se v izolacích či za zdmi nemocnic, může být velmi obtížné situaci rozumově vyhodnotit. Zvláště když v určitý moment převládne — podobně jako vloni — bludná představa, že virus odešel.

Ochotu k vakcinaci průměrně zvyšuje vzdělání, zkušenost s infekcí a příslušnost k ohroženějším skupinám. Zájem podle údajů projektu Život během pandemie nyní ztrácí hlavně mladší lidé bez maturity a chudší. Zahraniční průzkumy naznačují, že ochotu zvlášť u mladých lidí zvyšuje proočkování přátel.

U nás se ale mladí k vakcínám plošně dostanou až v létě, kdy epidemie potlačením křivek i proočkovaností snad již zpomalí a ztratí velkou část smrtícího potenciálu. S tím u části lidí dost možná odezní také pocit naléhavosti potřeby nechat se očkovat.

Pokud jedinec vnímá očkování jako něco obtěžujícího, co je ochoten podstoupit jen pod tlakem akutního rizika, může jej po oslabení epidemie vyhodnotit jako zbytečné. Kolektivně se tak nechají otevřená vrátka pro další, byť omezené, kolování infekce, přestože to zjevně není ideální.

Rozpor voleb osobně pokládaných za optimální a společného zájmu před časem popisovali i výzkumníci pracující s takzvanou teorií her. Jde o jev, který — nejen při pandemii — provází lidské konání v různých podobách a k obecné škodě delší dobu.

Neznámou je také očkování dětí. Úspěšné zkoušky vakcín po světě sice snižují možnou věkovou hranici pro podání například Comirnaty ke dvanácti rokům věku a výhledově výrazně níž, těžko ovšem říci, jak se k vakcinaci postaví rodiče.

Proočkování nezletilých sice přispěje k omezení přenosu, na druhou stranu je faktem, že covid-19 nižší věkové skupiny ohrožuje opravdu méně — odmyslíme-li si neobvyklé komplikace, jako je multisystémový zánětlivý syndrom.

Ve všech pochmurných spekulacích nutno dodat, že i částečná kolektivní odolnost vzniklá očkováním citelně snižuje přenos a nebezpečnost infekce. Například data z proočkovaného Izraele ukazují, že po obou injekcích zásadně klesá jakékoli riziko spojené s proděláním covid-19.

Vakcíny omezují i přenos. Dřívější skepse byla dána především tím, že se míra asymptomatických, leč infekčních případů těžko měří.

Mutace vracejí úder

Problém jiného charakteru, ale působící ve stejně nevhodnou chvíli, vychází ze zmíněného evolučního trendu SARS-Cov-2. Tím, že se virus přenáší a kopíruje genetickou informaci, vznikají mutace. Nemnoží se zvlášť divoce, většina nic nedělá nebo se v darwinovské konkurenci neprosadí, jiné však ano — ty tvořící nakažlivější a odolnější virové varianty.

Nejdůležitějších mutací je kolem desítky. Z dosavadní praxe se zdá, že hlavní výhodou mladých virových variant je vyšší nakažlivost.

Se stále větším zastoupením odolných lidí v populaci se mohou ale citelněji vyplatit i únikové, „protiimunitní“ mutace. Ty jsou jedním z argumentů pro nepravděpodobnost eradikace a vývoj k endemii.

Ale současně možným argumentem, proč bychom teď měli místně směřovat o eliminaci: už staré virové varianty šlo jen stěží tolerovat, ještě nepřípustnější to bude u novější podoby SARS-Cov-2, která je rychlejší a zřejmě silnější. Podle mnohých výkladů tvoří nyní dokonce hlavní překážku ze zvládnutí pandemie.

Variant s únikovými mutacemi je mnoho, vícero jich máme i v České republice. Za nejrizikovější se pokládají: „jihoafrická“ B.1.351, jedna z „brazilských“ linií, P.1, i nově sledované „indické“ varianty vzešlé z B.1.617 (dále B.1.617.X).

Únikové mutace figurují i v rekombinantech, variantách viru sdružujících změny, jež se dříve objevovaly odděleně. O podobně vybavených mutantech víme, že svedou nakazit i již „promořené“, a minimálně v případě některých z nich i méně šťastné z očkovaných. Určité kombinace variant a značek vakcín vycházejí lépe pro virus, jiné pro očkování.

Injekce mají smysl bez ohledu na to, že po světě kolují nebezpeční mutanti. V úhrnu je na místě vysoká obezřetnost a důsledné stopování variant, nikoli panika — alespoň u nás. V České republice zdaleka nejpoužívanější očkovací látka, mRNA vakcína Comirnaty (Pfizer/BioNTech), si zřejmě obstojně poradí i s B.1.351. Se slušnými výsledky se testují přeočkovací dávky Moderny určené proti „jihoafrické“ variantě a P.1.

Pro B.1.617.X schází kompletní data, předběžně lze ale vyjít z nedávných in vitro (laboratorních) zkoušek, o nichž vědci uvádějí: „Na populační úrovni rozsáhlá vakcinace zřejmě ochrání proti střednímu až těžkému průběhu nemoci a omezí přenos [virové varianty]“. Více zřejmě zjistíme i praxí: míra šíření „indických“ variant i na Západě je přinejmenším znepokojivá.

Mutační možnosti konkrétních částí viru — v daném případě hlavně spike proteinu, korunek, jimiž se SARS-Cov-2 přichycuje na receptory lidských buněk — by měly být v dlouhodobém rámci omezené. Očekává se, že „vynalézavost“ nového koronaviru bude postupem času spíše klesat.

Jak dlouho může závod evoluce s vakcínami trvat, těžko říci. Podstatné ale je, že pro tvorbu mutací je významná míra šíření. Vlastní změny v genetickém kódu jsou sice věcí náhody, čím déle a intenzivněji se však touto ruletou točí, tím spíše na ní padne něco nepříjemného. Není náhodou, že „laboratořemi“ nových variant staly „promořované“ země, jako byla Anglie, Brazílie či Indie.

Nejlepší bezprostřední výhled tedy zjevně přináší zmíněný eliminační scénář, v němž by se co nejrychleji proočkovalo maximum lidí, zatímco by se přenos omezoval na minimum epidemiologickými zásahy — při vyšší míře infekcí restrikcemi pohybu a kontaktu, pří míře nízké trasováním a cílenými preventivními testy.

Problém vzniká v zemích globálního Jihu. Jsou proočkované buď málo, nebo používají méně věrohodné vakcíny. Z nerovnosti vyplývá jak vyšší bezprostřední riziko pro obyvatele daných států, tak hrozba šíření nových mutací na Sever. Například Afrika by potřebovala jak souvislý přísun kvalitních vakcín, tak vyšší kapacity k sekvenování — čtení genetického kódu viru, jímž se odhalují nové varianty. Výjimkou je Jihoafrická republika.

Pandemii od nás neukončíme. Epidemii můžeme

Vidíme tedy, že pokud se ptáme na konec pandemie, zkoumáme opuštění procesu, v němž se stále nacházíme. Nemalá část světa dokonce není „jenom“ v pandemii, ale je zatlačena do zoufalých defenzivních pozic, v nichž se vlády snaží jen předejít nejhoršímu. Jak se v takové situaci uvažuje nad možným finálním vítězstvím, známe z posledního půl roku — jde to jen špatně či vůbec.

Česká situace je nyní výhodná. Pokud se nám podaří navzdory obecné touze po okamžitém rozvolnění a vzdor výskytu nebezpečných variant opravdu dotlačit křivky do poloh, jež jsou kontrolovatelné neinvazivními epidemiologickými metodami (trasováním, sekvenováním, intenzivním testováním ohnisek), můžeme poprvé od konce srpna takříkajíc převzít iniciativu a přejít z obrany do útoku.

Je opět důležité zdůraznit, že virus nemyslí, nemá žádný plán a jen jedná podle své přirozené nutnosti najít hostitelské buňky, v nichž by mohl fungovat a množit se. Míra jeho rozšíření je jen otázkou organizačních schopností naší společnosti.

Tím, že během léta snad dosáhneme většinové proočkovanosti dospělé populace, snížíme možnosti virové reprodukce i smrtící potenciál infekce. V tu chvíli již potřebujeme vědět, co dál.

Tím, že se do podzimu mohou rozšířit virové varianty s únikovými mutacemi, lze jen stěží riskovat byť jen omezený prostup SARS-Cov-2 populací. Očkování slouží jako spolehlivé brnění, potřebujeme si ovšem jasně říci, že lepší než spoléhat na něj je vyhýbat se ranám.

Protože nejsme s to odpovědět, kdy a s jakou spolehlivostí pandemie skončí, nebo dokonce zda lze cílit na dlouhodobé zatlačení SARS-Cov-2 do přírodních rezervoárů, měli bychom se držet konkrétních možností. Tedy nespokojit se s tím, že nemocnice zrovna nepraskají ve švech covidovými pacienty, ale usilovat o stlačení míry infekcí směrem k nule.

Úplná nula bude v našich podmínkách a dohledné době spíše nedosažitelná. Lze ji ale chápat jako maják, v jehož dohledu bychom se měli držet.

Rostoucí dodávky vakcín nám přinášejí nástroj, jaký jsme v podobném rozsahu od počátku pandemie neměli. Pokud neprovedeme opravdu strašná pochybení a neztratíme ze zřetele, že ve světě stále trvá pandemie, můžeme výhledově přetnout komunitní šíření viru a věnovat se zdokonalování mechanismů epidemiologické bdělosti. Tím pomůžeme nejen sobě, ale také svým drobným dílem přiblížíme svět jasnějším výhledům na konec pandemie.