Zatímco napříč světem roste počet podaných dávek očkování proti covidu-19 ke dvěma miliardám, množí se otázky kolem budoucnosti vakcinačních programů. Objevují se stále nové a houževnatější varianty SARS-Cov-2, navíc stále není zřejmé, jak dlouho imunita po injekcích vydrží. Část odborníků říká, že bude zapotřebí přeočkování — a možná nejen jednou. Mnoho konkrétních výhledů ani dat zatím nemáme, přesto se v následujícím textu pokusíme shrnout aktuální poznatky.

Než se do toho pustíme, ukažme si na úhelný kámen všech úvah o vakcinaci: bez ohledu na limity či možné vyvanutí imunity v budoucnu je na místě se očkovat. Co nejdříve. Jakkoli můžeme polemizovat o tom, nakolik vakcíny (ne)mohou ukončit epidemii či jaká je jejich budoucnost, bezprostřední výhody jsou jasné. Očkování chrání příjemce i jeho okolí a zlepšuje šance na zvládnutí viru pro celou společnost. To platí i v době, kdy české epidemické křivky klesly nejníže od září.

Důležitost co nejvyšší vakcinační ochrany nyní ukazuje Velká Británie, kde se navzdory relativně vysoké proočkovanosti (plně 37, alespoň částečně 58 procent populace) znepokojivě prosazuje „indická“ virová varianta B.1.617.2. Z dosavadních dat vyplývá, že zdaleka nejčastěji jsou sice zasaženi neočkovaní, mezi nakaženými ale figuruje i disproporčně mnoho lidí s jednou ze dvou očkovacích dávek.

To odpovídá dlouhodobému trendu, kdy z laboratorních zkoušek vychází částečná vakcinace jako nedostatečná proti variantám se sníženou vazbou protilátek (ze starších třeba „jihoafrická“ B.1.351, „brazilské“ P.1 a P.2, nyní zřejmě „indická“). Někteří odborníci setrvale varují, že když některé země — v čele právě s Británií — volily strategii co největšího proočkování populace alespoň jednou dávkou za cenu odsouvání druhé, způsobily si pocit falešného bezpečí.

Mohly sice rychle očkovat i v době nedostatku vakcín a prodloužením očkovacího intervalu mimoděk posílily účinek injekcí, současně však vytvořily část populace s nejistou mírou ochrany. V některých interpretacích se hovoří i o zvýšení evolučního tlaku upřednostňujícího únikové mutace snižující vazbu protilátek.

Pokud se někde rozšíří houževnatější virové varianty, spolehlivost vakcín zákonitě klesá a vytváří se zmatek. Zkoumat účinnost jednotlivých preparátů vůči všem variantám je totiž nesnadné. Víme, že i kompletní očkování AstraZenecou/Vaxzervií poskytuje jen minimální obranu proti B.1.351, opačně by ale mělo fungovat vůči P.1. Česká republika má štěstí — vysoké zastoupení mRNA preparátu Comirnaty (Pfizer/BioNTech) znamená i vcelku vysokou odolnost vůči únikovým mutacím. Byť i zde existuje určité riziko prolomení ochrany.

I kvůli nutnosti co nejrychleji dokončit zahájené očkovací cykly se poslední dobou zkoumají kombinace různých vakcín — teď hlavně AstraZenecy/Vaxzervie a Comirnaty. Principiálně podání dvou odlišných dávek dává smysl, mělo by dokonce vybudit silnější imunitní odpověď. Dosavadní data hypotézu podporují. Jeden z výzkumů sice při míchání vakcín zjistil poněkud vyšší výskyt některých nežádoucích účinků, nešlo však o nic závažného.

Půl roku imunita drží, dalších dat je málo

Zatímco se řeší prvý problém, tedy nedostatečná míra ochrany částečně očkovaných, stále častěji se zmiňuje druhý: možné vyvanutí imunity a potřeba třetích, potažmo dalších injekcí. Ředitel společnosti Pfizer Albert Bourla v půlce dubna uvedl, že další dávka bude pravděpodobně vhodná již během roku od dokončení prvního očkovacího cyklu. Lze podle něj dokonce očekávat potřebu každoročního přeočkování.

Obojí je ale podle expertů značně diskutabilní. Pro Bourlova tvrzení teď neexistuje konkrétní důkaz, byť jsou založena na věcném očekávání, že vakcinační imunita dříve či později ustoupí. Dlužno dodat, že samotná myšlenka opakovaných přeočkování se dá reálně vztáhnout jen k zemím globálního Severu. Celosvětově je plně očkováno jen asi pět procent lidí. Například Indie eviduje jen asi 3,1 procenta kompletně chráněných. Bude tedy ráda, když po roce od začátku vakcinace vůbec uzavře první cyklus.

Jednoznačných dat o trvanlivosti vakcinační ochrany není mnoho. Je to logické: očkování veřejnosti mimo klinické studie začalo teprve před půl rokem. Můžeme se sice bavit o příkladu jiných lidských koronavirů — endemických, většinově neškodných patogenů „rýmy“, po níž se tvoří spíše dočasná postinfekční imunita —, stěží z toho však vyvozovat radikální úsudky. Obecně lze říci, že se u SARS-Cov-2 nečekala a v dohledné době ani nečeká možnost získat doživotní imunitu.

Co víme? mRNA vakcína Moderna má k dispozici výsledky laboratorního měření neutralizační schopnosti protilátek po půl roce od podání druhé dávky. Ve zkratce z nich vyplývá, že by očkování danou látkou mělo stále bez problému fungovat, byť se protilátková aktivita napříč časem poněkud snížila. Výrobce vakcíny ovšem nezahálel a již stihl připravit booster — přeočkovací dávku určenou přímo proti zákeřným variantám B.1.351 a „brazilské“ P.1. Měla by fungovat solidně, případné praktické nasazení se očekává ke konci roku.

Pfizer začátkem dubna zveřejnil data o účinnosti Comirnaty půl roku od podání druhé dávky založená na poměrně velkém statistickém vzorku o 46 tisících lidech. Statistická účinnost vůči symptomatickému covidu-19 činila jednadevadesát procent, proti těžkému průběhu u sta. Výsledky se zvláště neliší od skvělých krátkodobějších dat z očkování v Izraeli.

Další výzkumy jsou v běhu či mají následovat. Téma je aktuální hlavně v zemích, jež mají takřka více očkovacích dávek než zájemců — jako Spojené státy americké. Tam se pragmaticky očekává, že přeočkování bude dost možná zapotřebí, nikdo se ovšem příliš neodvažuje vznést konkrétní datum. Hlavně je zapotřebí určit, kde přesně leží hranice, při níž se infekce stane natolik možnou, aby bylo nutné investovat do další dávky.

Síla imunity neklesá skokově — i poté, co dřívější očkování přestane plně chránit před jakoukoli symptomatickou infekcí, by mělo citelně omezovat riziko těžkého průběhu či smrti. Stanovit přesný práh přijatelné imunity je tedy nesnadné. Záleží i na tom, co si vytkneme za cíl. Můžeme ambiciózně chtít pronásledovat virus ohněm a mečem, nebo se smířit s tím, že SARS-Cov-2 zůstane v oběhu, ale nebude zabíjet příliš.

Přesná hranice není. Jen vícero nejistých parametrů

Aby nebylo málo neznámých, reálná míra odolnosti se posuzuje složitě. Nestačí zajít na náhodný protilátkový test. Nemálo očkovaných v České republice přesně to dělá a následně se podivuje, že vycházejí nečekané hodnoty, případně nic. Není divu. Americké úřady posuzování ochrany podle výsledku testů přímo nedoporučují.

Jak uvádí tamější Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC): „Protože vakcíny vyvolávají protilátky vůči konkrétně cíleným virovým proteinům, postvakcinační sérologické testy budou negativní u osob, jež dříve neprošly infekcí, pokud test očkovací protilátky [cíleně] nedetekuje“. Zkoušky se doporučují u osob s poruchami imunity — tedy větším rizikem selhání vakcíny —, a to po konzultaci s odborníkem.

Imunitu netvoří jen protilátky. Jde o systém zahrnující jak vrozené, tak vícero způsoby získané mechanismy. Mohou být nespecifické, reagující na cokoli cizorodého, nebo naopak cílené proti jedinému patogenu. Pro nás jsou významné hned dvě formálně oddělené imunity, humorální-protilátková a celulární-buněčná. Podrobnější rozbor zde nemá smysl (a autor k němu nemá kompetenci), je ale třeba zdůraznit, že jde o složitou problematiku.

Protilátková imunita je s buněčnou propojena. Imunoglobuliny-protilátky jsou vyráběny imunitními buňkami, B-lymfocyty. T-lymfocyty protilátkovou produkci podporují a řídí, ale neuskutečňují. A jakmile protilátky máme, jednak brání kontaktu patogenu s buňkami, jednak proti němu směřují některé z buněčných nástrojů vrozené imunity.

Schopnost obrany proti infekci je tedy komplexní. To je deprimující, pokud se téma snažíme shrnout nějakou zkratkou, v praxi nám ale pestrost imunity dává naději. Podle nových výzkumů mají přinejmenším lidé, kteří prošli jak koronavirovou infekcí, tak pozdějším očkováním, utvořené masivní imunitní „zálohy“ paměťových buněk sídlících v kostní dřeni. Ty jsou připravené zasáhnout v případě dalšího setkání s patogenem, i když hladiny bezprostředně vybuzených protilátek klesly. Dotyční by tedy snad i roky nemuseli potřebovat další injekci.

Od dalšího typu obrany, T-lymfocytů likvidujících nakažené buňky, se předběžně očekává, že mohou fungovat víceméně bez ohledu na to, jak SARS-Cov-2 mutuje. Oproti protilátkám (potažmo vakcínám) se jejich „pozornost“ netýká jen vcelku proměnlivého spike proteinu, jímž koronavirus váže naše buňky, ale celé řady cílů. Ani mutant se před nimi tedy neskryje — teoreticky. Praxe bude zřejmě velmi individuální. T-buňky nebrání před nákazou jako takovou, mohou však vést k mírnějšímu průběhu a snad i omezovat množství viru, které nemocný rozprská do okolí.

Nevíme kdy, ale tušíme čím

Víme tedy alespoň něco? Ano. Pokud bude zapotřebí přeočkovávat, zůstaneme zřejmě většinově u mRNA vakcín. Jde o nejvýhodnější variantu. Nabízejí možnost poměrně rychlých úprav proti novým variantám, jsou výjimečně účinné a staví na elegantním principu. Ten se vyhýbá potenciálnímu riziku vektorových vakcín (AstraZeneca/Vaxzervia, Janssen/Johnson&Johnson), tedy vycvičení imunity nejen vůči SARS-Cov-2, ale také vůči nosiči očkovací informace — zde upraveným adenovirům. Pokud se imunitní systém naučí napadat nosič, ohrožuje účinek vakcíny.

V České republice mRNA vakcíny dlouhodobě převládají, nadále s nimi počítá i Evropská unie. Nedávno zadala objednávku na 900 milionů až 1,8 miliardy dávek Comirnaty do roku 2023. Zakázkou za až pětatřicet miliard eur Unie naznačuje, že technologii i výrobce vnímá jako perspektivní a spolehlivé. Naopak s vektorovými vakcínami se příliš nepočítá. Do značné míry i kvůli setrvalým sporům evropských činitelů s výrobcem Vaxzervie.

Jak by podávání třetích a případně dalších dávek vypadalo? V českém prostředí se nabízí několik postupů. Jednou ze zmiňovaných variant je zachování alespoň části očkovacích center pro plošné podzimní či zimní přeočkování. Další možnost dává síť praktických lékařů, nyní pravidelně očkujících třeba proti chřipce.

Jak systém nastavit, zatím nevíme. Dosavadní nasazení praktiků proti covidu-19 mělo ostatně značné rezervy: lékaři očkovat sice chtěli a byli připraveni, kvůli neustálým zmatkům a prostojům s dodávkami ale někteří z nich od plánů ustoupili a posílají své pacienty raději do očkovacích center.

Na druhou stranu se otevírají příznivé perspektivy skrze možné schválení a nasazení dalších vakcín, například Novavaxu. Poslední dobou je také snazší pracovat s Comirnaty. Evropská agentura pro léčivé přípravky totiž konstatovala, že mRNA preparát nepotřebuje obtížné skladování při teplotě suchého ledu (kolem minus sedmdesáti stupňů Celsia), ale lze jej až měsíc nechat v obyčejné lednici. Tím se posílily možnosti pro nasazení mimo jiné právě u praktiků.

Výzvou zůstává ochota veřejnosti. Ta aktuálně nedorovnává ani přibližnou hranici kolektivní imunity (nad osmdesát procent), pro případnou třetí dávku bude velmi pravděpodobně ještě nižší. Existují sice strategie, jak skepsi a liknavost překonávat, v našem prostředí budeme teď ale rádi, když úspěšně dokončíme alespoň plošné očkování prvními dávkami.

Vidíme, že posuzování možné potřeby přeočkování je střelbou na pohyblivý terč. Ve chvíli, kdy ani v Evropě nemáme zdaleka doočkováno (zdejší podíly kompletně chráněných se pohybují mezi patnácti a dvaceti procenty, Česká republika má plně očkovaných zhruba 13,5 procenta populace), je plánování třetích a dalších dávek víceméně akademické. Přesto můžeme být rádi, že se celosvětově téma na expertní i politické rovině probírá a máme skrze Evropskou unii zajištěno, abychom v případě potřeby nezůstali na suchu.

Problémy jsou bezprostřednějšího rázu: třeba že nevíme, čeho přesně se vakcinací snažíme dosáhnout, neboť nemáme jasnou proticovidovou strategii pro podzim, nemluvě o dalších letech. Můžeme se rozhodnout k úsilí o (obtížnou) kolektivní imunitu nebo eliminaci viru — tedy dotlačení křivek víceméně na nulu —, případně převedení covidu do jakési endemické formy, kdy bude pravidelně napadat zrovna neimunní část populace a občas zákonitě někoho zabije. Obojí je k diskusi, hlavní je ale vytyčit alespoň provizorní cíl.

V něm je záhodno chápat potřebu přeočkování jako cosi nikoli optimálního, nýbrž pravděpodobného. Bude záležet i na vývoji virových variant. Ty sice snad nepředvedou nic vyloženě nečekaného, ale stávající šíření „indických“ B.1.617.X je přinejmenším varovné. Již nyní část odborníků uvádí, že pokud existuje bezprostřední výhled na další očkovací dávku, bude se týkat spíše právě únikových mutací než dlouhodobého vyvanutí imunity.