Máme-li se probrat tak komplexním tématem, jako je patentová ochrana léčiv, a na základě toho zhodnotit nynější debatu o prolomení patentové ochrany vakcín proti covidu-19, potřebujeme zdůraznit, že koloběh vývoje, produkce a distribuce léčiv je zvláštním ekosystémem. Vědecký zápal a schopnost zachraňovat bezpočet životů se tu míchá s ledovým ekonomickým kalkulem, pragmatismem, systémovou nerovností i s představami o nekonečném ekonomickém růstu.

Příklad ivermektin

Ano, ivermektin. Jde o slavnou až převratnou látku, jejíž pověst v evropském prostředí pošramotila v nedávné době mánie, v níž samozvaní experti přisuzovali ústně podávanému antiparazitiku div ne zázračně účinky proti covidu-19. Této kapitole se ovšem zde věnovat nebudeme.

„Ivermektin je zásadním pilířem celosvětového boje za vymýcení dvou závažných chorob, které devastují životy miliardám chudých a znevýhodněných v tropických oblastech: onchocerkózy a mízní filariózy. Je pravděpodobné, že během příští dekády bude lék v ročních či půlročních intervalech užívat přes 200 milionů lidí,“ shrnovali japonští vědci — z nichž jeden, mikrobiolog Satoshi Ōmura, je objevitelem ivermektinu — v odborném žurnálu Proceedings of the Japan Academy.

Obě choroby způsobují parazitické hlístice. Při mízní filarióze („sloní nemoci“) se ucpou lymfatické cévy a uzliny, čímž vznikají gigantické otoky. Onchocerkóze se říká říční slepota — ve vážné formě proniknou paraziti do oka, vyvolají zánětlivé změny rohovky a postižený částečně až úplně oslepne. Naprostá většina případů se nyní objevuje v rovníkové Africe. Před začátkem boje Světové zdravotnické organizace (WHO) za vymýcení obou nemocí šlo o dosti častou infekci, vyskytující se svého času i na území Amerik.

S hlísticemi se původně bojovalo na „vektorovém“ základě, tedy obranou proti přírodním přenašečům infekce bez zvláštních možností léčby. To změnil fascinující a až nepravděpodobný objev avermektinů, kam spadá i ivermektin. Zásluhy — a Nobelovy ceny — nese zmíněný Ōmura spolu s parazitologem a pracovníkem farmaceutické korporace Merck, Williamem Campbellem. Ve zkratce zjistili, že ivermektin na biochemické bázi paralyzuje a následně zabíjí hmyz a hlístice.

Léčivo se napřed testovalo na koních, od patentu roku 1981 se stalo jedním z nejrozšířenějších veterinárních antiparazitik. Campbell ale usoudil, že existuje i potenciál proti lidským nemocem a navrhl firmě, aby prozkoumala využití vůči říční slepotě. Funkčnost se potvrdila, schválení přišlo v roce 1987. Merck se rozhodl ivermektin nasadit humanitárně. Pod obchodní značkou Mectizan společnost zahájila masivní dodávky do Afriky, a to bez nároku na zisk.

Původně plánovaná cena přesahovala možnosti chudých států globálního Jihu, a Merck tedy prohlásil, že nasazení hodlá dotovat, dokud bude zapotřebí. A jak slíbil, tak učinil.

Již v prvních desetiletích se ve spolupráci s množstvím dalších institucí a expertů podařilo úspěšně a vcelku levně ošetřit několik set milionů lidí. Program se hodnotí jako sice nedokončený, ale rozhodně přínosný — například ve střední a jižní Americe se povedlo dané parazitózy víceméně eliminovat. Pokračování se plánuje nejméně do roku 2025.

Statisticky se propočítává, že jeden zachráněný rok zdravého života zde odpovídá investici pouhých asi třiceti dolarů. Takovýchto „člověkolet“ se zachránily miliony. „Merck ve spolupráci s WHO, občanskými organizacemi a místními vládami zahájil program (…), který se stal globálním modelem pro filantropická partnerství mezi farmaceutickými společnostmi a zeměmi, jež si nemohou dovolit léky. Kampaň podporovaly zisky z veterinárního využití ivermektinu,“ vysvětloval svého času editorial věstníku WHO.

Základní patent Mercku na ivermektin vyprchal v devadesátých letech. Preparátu se sice týká množství dalších patentních ochran, samotná látka je však generikum. Bizarním obratem se tak ivermektin stal jedním z léčiv, které se někdy spolu s dalšími dostupnými preparáty víceméně nahodile podává v Indii (velmoci generik, jak jsme si ukázali v prvním díle seriálu) lidem s covidem-19.

Dlužno dodat, že Merck není žádná charita. Jde o korporaci s ročním příjmem skoro padesát miliard dolarů, za níž stojí i nepěkné kauzy.

Filantropické akce vidíme i u jiných koncernů, často v kontrastu k jinak neetickému jednání. Například švýcarský Novartis se desítky let a bez nároku na zisk podílí na světovém boji proti lepře.

Současně čelí obviněním z kartelového jednání a umělého navyšování cen. V minulých letech musel také platit gigantické částky v právních sporech se Spojenými státy, kde de facto uplácel lékaře, aby předepisovali jeho výrobky.

Vakcíny nejsou jen patenty, ale hlavně know-how

Ukázali jsme, že problematika lékových patentů je složitá a má rozličné, mnohdy protichůdné nuance. Jak jsme však předesílali, distribuční i patentní model vakcín se od léků liší.

Očkovací látky jsou sice také zapotřebí vždy a všude, u leckterých se ale míra nasazení odvíjí od epidemické situace. Vakcinologie podobně jako léčiva prochází vývojem, objevují se nové látky a zdokonalují staré, v pravém slova smyslu zde ale neexistují generika.

Ne proto, že by byl přímo patentně zatarasen přístup k základním očkovacím mechanismům — řada z nich existuje mnoho desetiletí i déle. Hlavním důvody jsou tedy jinde. Na první místě jsou to drahé klinické zkoušky. Dále roli hraje vysoká rizikovost vývoje — šance, že se vakcína dostane z druhé fáze klinických zkoušek do praxe, je asi 1:15, a její schvalování trvá běžně přes deset let.

A konečně se na absenci generických vakcín podílí duševní vlastnictví výrobních postupů. Ty jsou obecně komplexnější než u léků — nejen technologicky, ale i bezpečnostně — přeci jen se často pracuje s nebezpečnými patogeny.

Nové vakcíny se sice často vyvíjejí v poměrně malých laboratořích a pracují na nich lidé z univerzitního prostředí, popřípadě vznikají za přispění občanských organizací, testování a produkce ovšem stojí na oligopolu farmaceutických firem. To je ostatně případ i aktuálně asi nejslavnější očkovací látky, Comirnaty: vynalezené vědci z ne zvlášť velkého, s univerzitním prostředím propojeného BioNTechu, testované a vyráběné gigantickým Pfizerem. Vakcínu si zkrátka na koleni neuvaříte, nová továrna vyjde i na několik set milionů dolarů.

Výsledkem je ekosystém, do kterého sice mohou vstupovat nové vynálezy, ty dražší se však nejsnáze uplatňují v bohatých zemích. S oligopolní produkcí navíc jen tak něco nepohne: jak poukazují odborníci v žurnálu Vaccine, „proces výroby vakcín (…) vyžaduje významné ‚know-how‘, které, byť třeba nepatentované, slouží jako vysoký práh pro případné nové výrobce“.

Výroba je centralizovaná nejen kvůli komplexnosti testovacích a výrobních postupů, ale také proto, že vakcíny i pří vší složitosti vývoje tvoří jen pár procent farmaceutického trhu. Geografické rozložení hlavních korporací je podobné jako u inovativních léčiv. „Přestože se průmyslové komponenty nalézají v padesáti zemích napříč světem, velké vakcínové společnosti s dominantním podílem na obchodu sídlí primárně ve Spojených státech či Evropě,“ uvádějí američtí experti v obsáhlém textu pro sborník Plotkin‘s Vaccines.

Konstatují, že vakcíny sice tvoří naprostou menšinu farmaceutického trhu, přesto s nimi související obrat v posledních dekádách narůstá až násobně. Ceny jsou obecně vyšší na globálním Severu a mezi komerčně nejúspěšnějšími vakcínami opět dominuje několik málo firem.

Dodávky do chudších států zajišťují hlavně mezinárodní organizace na pomezí veřejných a soukromých institucí či charitativních organizací — jako je GAVI, jež podle svých výstupů přispěla k proočkování až půl miliardy dětí za posledních patnáct let. Skoro polovina vakcín pro nejmladší děti přichází přes UNICEF.

Přestože výsledek je jednoznačně přínosný — tedy záchrana hlavně dětských životů v chudších státech — zůstává na místě množství otázek kolem role korporací. Ukázkové byly spory o cenu konjugovaných pneumokokových vakcín (PCV) s firmami Pfizer a GlaxoSmithKline.

Lékaři bez hranic doslova roky vyjednávali a následně veřejně požadovali snížení ceny alespoň pro očkování při humanitárních katastrofách. Dosáhli ústupků, posléze se cenu podařilo na mezinárodní úrovni dotlačit ještě níže. Lze se samozřejmě ptát, proč koncernům s miliardovými zisky tak trvalo, než slevily na vakcínách pro děti.

Vakcinační průmysl v úhrnu představuje ohromnou koncentraci moci — zvláště vzhledem k tomu, že se řada infekčních chorob vyskytuje hlavně v zemích globálního Jihu. Množství podávaných očkovacích látek sice v úhrnu za poslední dekády roste, principiálním problémem však zůstává nedostatek tržní motivace k masivním dodávkám do některých velmi chudých států. Právě v těch lidé vakcinaci příznačně velmi podporují.

Vakcína proti přenosné dětské obrně

Bylo by ale nešťastné, kdybychom se ztratili ve spleti ekonomických ukazatelů. Historie nám nabízí příklady vakcinačních pokroků založených ne na honbě za ziskem, nýbrž na prostém odhodlání porazit zhoubnou chorobu.

Před pár měsíci jsme vyprávěli o fascinujícím vítězství nad pravými neštovicemi. Pro téma patentů je zajímavý i další, dosud nedokončený příběh eradikační akce: proti polioviru. Ten způsobuje dětskou přenosnou obrnu, odborně poliomyelitidu. V současnosti je jeho divoká forma díky světové očkovací kampani na prahu vymýcení.

První široce použitou vakcínu (netradičně injekční inaktivovanou — dobovým standardem byly ústně podávané s oslabeným-atenuovaným virem) připravil začátkem padesátých let americký virolog Jonas Salk. Nepatentoval ji a zřejmě neusiloval o finanční obohacení, nýbrž mu šlo o co nejrychlejší potlačení infekce. Závěrečné fáze výzkumu zahrnující naočkování milionu „polio pioneers“ obětavě platila charitativní organizace March of Dimes.

Masivní očkovací kampaň začala ve Spojených státech amerických již roku 1955. Do konce dekády se Salkova vakcína rozšířila do skoro stovky zemí světa.

Vynálezcova práce je hodnocena jako příkladná, spojující virologii s humanismem. Ve slavném rozhovoru odpověděl na otázku, kdo vlastní vakcinační patent, takto: „Inu, řekl bych, že lidé. Není žádný patent. Copak můžete patentovat Slunce?“ Tržní cena onoho nikdy nerealizovaného patentu se zpětně odhaduje na miliardy dolarů.

Na druhou stranu dlužno dodat, že Salk vakcínu vynalézal v éře intelektuálního kvasu, kdy se do potlačení polioviru delší dobu investovaly nemalé prostředky. Ještě dříve než Salkova vakcína existovala látka dnes bohužel opomenutého Hilaryho Koprowského, založená na jiné technologii. Koprowski, přestože vakcínu v lednu 1948 otestoval sám na sobě jako první, ji viděl v akci až později.

Dobový stav bádání a patentního práva byl takový, že Salk preparát zřejmě nemohl patentovat, ani kdyby chtěl. Alespoň teoreticky totiž existuje koncept „předchozího umění / předchozího stavu“ (prior art), od kterého se patentovaný produkt má odlišovat.

Ve zkratce řečeno, nelze si činit nárok na něco, co je veřejně a mezinárodně známo. Což poliovakcína principiálně byla. Inaktivovaný i atenuovaný princip se testovaly již dvacet let před Salkem, byť tehdy s otřesnými výsledky.

Nejen pro český kontext neméně důležitou poliovirovou vakcínu vyvinul polsko-americký vědec Albert Sabin. V něčem je podstatně praktičtější než Salkova, jinde má naopak rezervy. Proces vývoje i princip je víceméně shodný s Koprowským. Nás nyní ovšem zajímá, že ani Sabin nepodnikl nic pro to, aby si preparát patentoval — naopak chtěl, aby se očkovalo bez jakýchkoli příplatků a zisku.

Jakmile se ověřila základní účinnost a bezpečnost, naočkovalo se do roku 1961 na sto milionů lidí. Významnou roli sehrál Sovětský svaz a tamější vědec Michail Čumakov, který pro Sabinovu vakcínu zařídil výrobní kapacity i prostor k rozsáhlým klinickým zkouškám.

Navzdory probíhající studené válce se Sabinův preparát dostal obloukem i do Spojených států. Protože se podával snáze a imunita jeho prostřednictvím získaná vydržela déle, postupem let převládl.

První zemí, jež skrze masivní nasazení vakcín — napřed Salkovy, později Sabinovy — přenosnou dětskou obrnu eliminovala, se stalo počátkem šedesátých let Československo. Sabin i po celosvětovém rozšíření své látky žil z profesorského platu a věnoval se vakcinologické práci.

Poliovirová vakcína na „jeho“ principu se místně podává dodnes (byť u nás se užívá bezpečnější inaktivovaný princip a očkování proti poliomyelitidě je součástí dětské hexavakcíny). Je levná: při nákupu skrze UNICEF přijde jedna na asi patnáct amerických centů, něco přes tři koruny.

Rychlost mezinárodní vakcinace od počátku vycházela z toho, že se netajily výrobní postupy a Salkova inaktivovaná látka se rychle začínala vyrábět přímo tam, kde ji potřebovali. Salkovu metodu napřed zkopírovali Dánové, následně Izraelci.

Jde o krásný příběh. Nově vzniklý Izrael čelil epidemii polioviru. Chtěl vakcínu. A tak roku 1955 zkrátka vyslal virologa Nathana Goldbluma na návštěvu k Salkovi. Ten se podělil o výrobní postup a o dva roky později se v Izraeli plošně očkovalo.

Hurá na covidové vakcíny!

V druhém díle patentového miniseriálu jsme prošli další příklady vztahu korporací a léčiv. Vysvětlili jsme zběžně fungování vakcinačního průmyslu a uvedli možná až nemístně pozitivní příklad z historie. Zatím můžeme vyvodit, že se pozice farmaceutických koncernů ukazuje jako extrémně silná, byť částečně kultivovaná jednak veřejným imperativem chovat se filantropicky, jednak i prostředím, do kterého zasahují charity, humanitární organizace a instituce typu UNICEF.

Na cestě nás může provázet ještě jedna, snad ještě cennější poučka. „Naděje tkví ve snech, v představivosti a odvaze těch, kteří se odváží převést sny v realitu,“ říkal prý Salk.