Česká republika se nečekaně vrhla do rozvozu neregistrovaného léku proti parazitům, ivermectinu, do nemocnic. Z iniciativy premiéra Andreje Babiše (ANO) jsme nakoupili 200 tisíc tablet. Jedná se o výsledek několika týdnů vášnivých a mnohdy neinformovaných debat.

Pro část společnosti antiparazitikum zjevně představuje naději pro léčbu covid-19. Naději, jež se navzdory přikývnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) zakládá převážně na zbožných přáních a anekdotických důkazech.

U nás i v zahraničí se s ivermectinem již experimentovalo, byť zpravidla improvizovaně. Někteří lékaři hlásili, že po podání přípravku pozorují u hospitalizovaných s covid-19 významné zlepšení.

Mnoho odborníků ovšem setrvale varuje, že nejde o vědecký důkaz. Za rok pandemie se ostatně zkoušelo ledacos — chybí širší možnosti zaručené léčby, trvá tedy poptávka po látce, jež bude levná a alespoň pravděpodobně účinná bez velkých vedlejších důsledků.

Samo vytipování staršího léku a jeho použití v nových podmínkách není ojedinělé. Ne tak ale rychlost a jistota, s jakou si ivermectin našel místo v srdcích příznivců rozličných „alternativních“ léčiv. Zda, případně kdy a jak funguje, přitom zkrátka nevíme. Téma se táhne hluboko do loňského roku, kdy se zjistilo, že látka in vitro — tedy laboratorně — brání množení SARS-Cov-2.

In vitro funkčnost prokazuje určitou aktivitu léčiva, zdaleka ale ne jeho použitelnost v praxi. Už jen proto, že efekt ivermectinu v laboratoři probíhal při až stonásobných dávkách, než jaké se podávají pacientům. Část lidí bažících po dostupném léku na covid-19 to ale zjevně nezajímalo, někteří se antiparazitikem dokonce byli schopni otrávit.

V následujícím textu rozebereme problematické body ivermectinové mánie a nastíníme alternativy. Autor pokládá za vhodné zdůraznit, že neví, zda je antiparazitikum proti covid-19 nějakým způsobem účinné. Stejně tak to ovšem z objektivního hlediska neví přinejmenším nikdo z těch, kteří se k tématu v posledních týdnech horlivě vyjadřují. Chybí data.

Zázračný lék? Napřed sežeňte zázračné studie

Absence dat a hrubá představa, že „to něco může dělat“ neznamená, že je náhodné používání normální. Bez ohledu na to, že někteří lékaři antiparazitikum chválí, jakékoli jeho nasazení zůstává experimentální.

I proto se nynější poněkud nečekané odkývnutí ivermectinu z rozhodnutí ministerstva zdravotnictví týká jen starších osmnácti let. Antiparazitikum se nesmí podat těhotným a lékař má pacienty poučit, že předepisuje neregistrovaný lék.

Jeden z výrobců léčiva, americká společnost Merck, od neschváleného užívání proti covid-19 odrazuje. Nasazení ivermectinu, byť se zdůrazněním vysoké míry nejistoty, nedoporučuje ani tamější Společnost pro léčbu infekčních nemocí.

Další instituce říkají, že nemají dost dat pro, ani proti. Čtenáře, kteří mají raději zvířata než vědce, možná zaujmou téměř rok stará vyjádření veterinářů, ať lidé bez patřičných důkazů neloupí ivermectin dalším možným pacientům: koním.

Odborníci jsou skeptičtí i u nás. „Léčba ivermectinem představuje v současnosti experimentální léčbu bez dostatečného množství důkazů získaných metodami medicíny a nelze ji považovat za součást náležitě odborné péče v léčbě pacientů s covidem-19,“ uvádí mezioborové stanovisko hned pěti českých lékařských organizací.

Úskalí ivermectinu a covid-19 spočívá v tom, že provedené studie jsou malé, postrádají takzvanou dvojitou zaslepenost, případně zahrnují příliš zdravý testovací vzorek. Poslední problém znamená interpretační past známou u mnoha „alternativních léčiv“. Pokud totiž bez dostatečně kritické metodiky zkoumáme účinek čehokoli u lidí s dobrou prognózou, lze očekávat, že se zásadní část z nich uzdraví bez ohledu na podanou látku.

Posuzování účinnosti je složitá disciplína. Zlatým standardem jsou zkoušky, při kterých lékaři ani účastníci nevědí, kdo z nich dostal lék, a kdo je naopak v kontrolní skupině s podaným placebem. Placebo se nerovná nule, neboť i sám akt užití něčeho, co lze i omylem pokládat za léčivo, může ovlivnit výsledek. Testovací skupiny mají být reprezentativní, srovnatelné a dost velké pro vyvážení různých nahodilostí a genetických specifik.

Zřejmě první studii o ivermectinu s relativně větším vzorkem téměř pěti set osob publikoval ve čtvrtek Žurnál Americké lékařské asociace (JAMA). Rozdíl mezi medikovanou a placebo skupinou nebyl statisticky významný. „Zjištění nepodporují užití ivermektinu k léčbě mírného covid-19, přestože k porozumění účinkům (…) může být zapotřebí větších zkoušek,“ konstatují výzkumníci.

Studie v JAMA nevylučuje možnou, a slovo možnou opravdu zdůrazňujeme, účinnost ivermectinu. Dvojnásob však platí, že ji na druhou stranu nepotvrzují ani anekdotické důkazy. Vědecké poznání nefunguje na částečném zjištění, jež by náhle odstranilo veškeré nejistoty. Spíše je soustavným procesem vyjasňování, ověřování a zpřesňování. Jak takový logický proces funguje, srozumitelně vysvětluje oxfordský výzkumník Jan Kulveit na základě takzvané bayesovské statistiky.

Riskantní mánie

Nelze si nevšimnout, že ivermectin ve veřejném prostoru rozvířil mimo jiné národovecký poslanec Lubomír Volný (JAP) za asistence podobně laděných konspiračních teoretiků, odpůrců „roušek“ a zlehčovačů pandemie. Hledání údajných alternativních léčiv je ostatně dlouhodobou součástí agendy lidí pátrajících hlavně po jakémkoli důvodu, proč nejsou zapotřebí takvaně nefarmaceutické intervence proti nákaze: tedy omezení kontaktu, pohybu, užívání ochranných prostředků a podobně.

Tyto spodní informační proudy a touha odhalovat „zatajovaná“ léčiva nemají s odborným posuzováním nic společného. Podobně jako u nedávného víření kolem isoprinosinu — odborně neprozkoumaného a pochybnými argumenty doporučovaného léku — je i tentokrát výsledkem nátlak na zdravotníky.

Volný spolu s dalšími burcuje vášně, v nichž se lékaři jeví jako součást jakéhosi zlotřilého spiknutí, jehož cílem je odpírat učinnou léčbu. Když odmítnou vydat neschválené látky, čelí výpadům, u nás zatím naštěstí ne fyzickým.

Za takové situace je přinejmenším zvláštní, jak nadšeného ohlasu se antiparazitikum dočkalo u vlády, přesněji řečeno jejího premiéra. V kontextu zatím nejhorší fáze epidemie, přetížených nemocnic a obecné frustrace se nabízí interpretace, podle níž se Babiš snaží reagovat na poptávku veřejnosti po snadné a rychlo dostupné naději, že situaci zvládneme. Jak na Facebooku upozornil i imunolog, profesor patologie a čelný představitel odborné Iniciativy Sníh Zdeněk Hel, ivermectinová mánie vzbuzuje především falešné naděje.

Situace, kdy vláda na základě hlasitého volání části společnosti a nevyvážených mediálních textů začne dodávat neschválený lék do nemocnic, je zřejmě bezprecedentní. Symptomaticky současně s tím vláda — opět — čelí kritice za nedůvěryhodné zavádění poněkud nekonzistentních restrikcí a epidemickou strategii, jež zjevně opět vidí jen pár týdnů dopředu.

„Je opravdu smůla, že svou energii premiér Babiš zaměřil zrovna tímto směrem. Varující je, že nemá ve svém okolí nikoho, kdo by mu řekl, že z odborného hlediska je to celé špatně. Ti, co měli přijít, zase nepřišli. Rázně se proti tomu nepostavil ani SÚKL, neprotestovalo ministerstvo — obě instituce ve středu povolily distribuci ivermektinu do dalších nemocnic,“ komentuje proces šéfredaktorka oborového portálu Medical Tribune Lucie Ondřichová.

Nepříznivých následků celého sporu o ivermectin je více. Zmnožuje je obava, že mnoho lidí bez jakékoli medicínské průpravy antiparazitikum již nakoupilo či ještě pokoutně koupí, a začnou si je ordinovat v jakési bizarní formě prevence.

Žádná látka s citelným biochemickým účinkem přitom není určena k experimentálnímu použití laikem, jenž si navíc může z nadšenectví či neznalosti naordinovat přílišnou dávku. Víme, že vedlejší účinky se pozorovaly i při zcela korektním využití ivermectinu proti vlasovci očnímu v Africe.

Někteří mohou riskovat i interakce látky s jinými léčivy, tedy narušení již probíhající léčby či další nečekané nežádoucí účinky. Proto neplatí, že „něco je lepší než nic“. Takové rozhodnutí může s neregistrovaným lékem učinit expert, který zná stav, prognózu a možné kontraindikace pacienta. Z hlediska laika se jako mnohem lepší ochrana před covid-19 než bezhlavé nákupy jeví důsledné dodržování prevence: omezení rizikových styků, mytí rukou a důsledné nošení respirátoru.

Nadějných léků byla řada, všechny odpadly

Boj s covid-19 provází dlouhá řada planých nadějí a naprosto neúčinných, či v laickém užití dokonce nebezpečných prostředků. Neslavně selhala kdysi velebená antimalarika: chlorochin (CQ) a hydroxychlorochin (HCQ), známé pod obchodní značnou Plaquenil. Ač se z odborného a historického hlediska jedná o pozoruhodné látky, přínos v léčbě covid-19 je po zhruba roce výzkumu v podstatě uzavřen jako nulový či zanedbatelný. Nasazení naopak provází množství nežádoucích účinků. Před preventivním užitím proto svého času varoval i SÚKL.

Příběh CQ a HCQ je příznačný. Zatímco se možný účinek látek teprve opatrně zkoumal — mimochodem i na pražské Bulovce —, téma začala vznášet senzacechtivá média. Antimalarika propagoval bývalý americký prezident Donald Trump, zmiňoval se o nich s nadějemi i podnikatel Elon Musk: tou dobou mimochodem čelící kritice, že vzdor počínající pandemii odmítal uzavřít továrny.

Obecné zmatení částečně vychází z nebývalého mediálního zájmu o vědecké bádání. Novináři totiž zpracovávaným tématům mnohdy zkrátka nerozumí. Téma je o to složitější, že se nediskutuje ani tak o vývoji nových látek, pomineme-li vakcíny, ale především o novém využití těch již známých.

Podobně se dostal do středu zájmu remdesivir: antivirotikum zkoušené postupně proti žloutence C a smrtícím filovirům Ebola a Marburg. Látka vykazovala v některých studiích nadějné výsledky proti covid-19, v úhrnu je však i její účinnost poněkud sporná. Světová zdravotnická organizace užití nedoporučuje. Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) naopak uvažuje o nasazení remdesiviru i u pacientů v lehčím stavu.

Nekraďte koním léky, jděte si zaběhat

Jistě jsou i látky, jež má smysl užívat. Zvlášť v zimě je vhodné doplňovat — samozřejmě v racionálním množství — vitamin D. Nic se nezkazí ani obecně zdravým životním stylem, chozením na procházky, uměřeným cvičením či otužováním. Zvláště, ale nejen lidem odmítajícím maso se doporučuje věnovat pozornost specifickým vitaminům a minerálům v čele s vyhlášeným B12.

V případě nákazy covid-19, jež nevyžaduje hospitalizaci, je na místě doplňovat tekutiny, udržovat klidový režim, srážet extrémní horečky obvyklými antipyretiky či obklady. Zvláště u léků proti horečce je nutné hlídat a nepřekračovat maximální doporučené dávkování. Základní portfolio léků se za rok příliš nezměnilo. Při extrémních zažívacích obtížích, jež infekce někdy vyvolává, lze kompenzovat ztrátu tekutin či živin patřičnými rehydratačními či výživovými výrobky.

Rizikoví pacienti trpící například dlouhodobými problémy s oběhovým systémem by se měli poradit s lékařem, může rozhodnout o nasazení určitých dodatečných léků. Opět ale platí, že není možné pokoutně shánět cokoli, co je na předpis, a laicky si ordinovat potenciálně nebezpečné látky. Pokud při nákaze přetrvávají velmi vysoké horečky, dostavují se mdloby či i v klidovém stavu trvá silná dušnost (nemocný nenapočítá na jeden nádech do deseti, není s to nikam dojít, souvisle mluvit a podobně), je na místě volat pomoc.