Aktuálně o očkování: vektorové vakcíny provází smůla, pomůže nám Pfizer
Jan KašpárekOčkování proti covidu-19 snad konečně nabere na obrátkách. A to navzdory sérii obtíží s vektorovými vakcínami, nově preparátem od Johnson & Johnson. Jejich hlavním úskalím nejsou ani tak vzácné vedlejší účinky, jako spíše neustálá prodlení.
Uplynuly téměř čtyři a půl měsíce od světového začátku očkování proti covidu-19. Podle velkého přehledu agentury Bloomberg zdravotníci v nejrůznějších zemích již podali přes 910 milionů dávek. Velká část, necelých čtyřicet procent, připadá na sedmadvacítku nejbohatších států, tvořících ale jen asi desetinu světové populace. Náš podíl na světové vakcinaci činí zhruba 0,3 procenta, tedy trojnásobek českého podílu obyvatelstva. V očkovacím tempu se pohybujeme kolem průměru Evropské unie.
Celkem Česká republika podle pravidelného přehledu ministerstva zdravotnictví vykázala na 2,5 milionu podaných dávek u asi 1,65 milionu osob. Obě potřebné injekce dostala více než polovina seniorů nad osmdesát let a asi šestadvacet procent výrazně početnějších sedmdesátníků. Kompletní ochranu má přes osm procent české populace, asi patnáct procent dostalo alespoň jednu dávku.
K očkování se postupně, byť relativně pomalu dostávají i starší pětašedesáti let a vážněji chronicky nemocní. Vláda se v pondělí shodla, že od pátku třiadvacátého dubna otevře registrační systém všem nad šedesát. Další věkové skupiny se mají přidávat po týdnu.
Očkovací tempo konečně poněkud zrychlilo. Na celkovém počtu podaných injekcí není oproti březnu nedávná změna tak citelná, přibylo ale prvních dávek — tedy nově očkovaných. Minulý týden se každodenně poprvé očkovalo průměrně přes 32 tisíc lidí. Například v týdnu od dvaadvacátého března byl průměr o více než třetinu nižší, 20 tisíc. Trend je tedy příznivý.
Vykázaný počet očkování po krajích prezentovaný centrálním portálem ministerstva zdravotnictví nadále víceméně odráží nerovnoměrný výskyt fakultních nemocnic. Zdaleka nejčastěji se očkuje mRNA vakcínou Comirnaty od firem BioNTech a Pfizer. Se značným odstupem následuje mRNA Moderna stejnojmenné společnosti a vektorový preparát Vaxzervia, dříve AstraZeneca. Na rozložení se v dohledné době nic nezmění.
Dosavadní dodávky vakcín poněkud zaostávaly za vládním plánem — jak vinou neustálých výpadků od AstraZenecy, tak vlivem dřívějších nestrategických rozhodnutí v objednávkách. Aktuální přísun ampulí s účinnou látkou ale posílí slušné tempo Pfizeru, kterému se podařilo přesunout plánované zásilky s více než milionem dávek Comirnaty ze čtvrtého kvartálu do nynějšího, druhého. A v červnu se má oproti dubnu přísun celkového množství všech očkovacích látek zhruba zdvojnásobit na více než 3,7 milionu.
Nynější plán počítá v květnu s více než dvěma miliony dávek aktuálně užívaných vakcín. Je to méně, než se zamýšlelo. Odečítá se jak zhruba polovina dříve slibovaného objemu Vaxzervie, tak vakcíny, jež z různých důvodů zatím nejsou na stole: vektorový jednodávkový preparát firem Johnson & Johnson/Janssen (dále J&J) a proteinový Novavax.
Řada nešťastných příhod vektorových vakcín
Vakcína J&J se možná zapojí. Je jí zapotřebí — navzdory poněkud menším očekávaným dodávkám hraje roli v plánovaném posilování očkovacích kapacit skrze ordinace praktických lékařů. Ti nyní podávají hlavně Vaxzervii, systém ovšem poněkud vázne. Praktici se do vakcinační akce zapojili později a méně, než sami chtěli. Přinejmenším u části z nich se opozdily dodávky očkovacích látek.
Situace s J&J je komplikovaná. Americké úřady minulé úterý nařídily aplikaci látky pozastavit kvůli šesti případům vážných poruch krevní srážlivosti u žen od osmnácti do osmačtyřiceti let. Jedna z událostí byla fatální. Tou dobou se ve Spojených státech amerických již vyočkovalo 6,8 milionu dávek J&J. Část veřejnosti opatření kritizovala jako přehnané, dané případy totiž v celkové populaci očkovaných tvoří jen nepatrný zlomek. Číselně jde o 0,000088 procenta, a tedy méně než miliontinu.
Firma obratem oznámila, že odkládá plánované dodávky do Evropy. Takové rozhodnutí není vzhledem k situaci vyloženě zvláštní, představuje ale další z dlouhé řady nečekaných obtíží sužujících očkovací program Unie. V problémech po všech stránkách zatím vedla AstraZeneca. Evropská komise se rozhodla situaci řešit razantně a předeslala, že s J&J ani AstraZenecou neobnoví smlouvy. Pro příští roky se s preparáty tedy nepočítá, Unie se raději zaměří na — zatím výrazně spolehlivější — výrobce mRNA vakcín.
Riziko poruch krevní srážlivosti po očkování u J&J posuzuje Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA), která vakcínu k protipandemickému užití posvětila již jedenáctého března. Stanovisko má přijít během úterního odpoledne. Očekává se, že odborníci označí riziko za minimální, respektive výrazně překonané přínosem vakcíny.
Rizika je nutné chápat v kontextu
Větší problémy spjaté s poruchami krevní srážlivosti, především pak tromboembolitickými příhodami, zasáhly již tak dlouhodobě — a často neprávem — otloukanou Vaxzervii, vektorovou vakcínu společnosti AstraZeneca a oxfordské univerzity. Hned při prvních podezřeních na vedlejší účinky zafungoval systém sledování bezpečnosti léčiv a EMA situaci začala zkoumat. Některé státy látku přestaly používat. V hodnocení se pokračuje, očekávají se hlavně podrobnosti o tom, kdo je neobvyklými vedlejšími účinky ohrožen zvláště.
Podle dosavadních zpráv tromboembolitické příhody disproporčně zahrnují ženy pod šedesát let, spekuluje se tedy o souvislosti s hormonální antikoncepcí. Ta je v některých formách s poruchami krevní srážlivosti delší dobu spojována i sama o sobě. EMA nicméně zatím uvádí, že „specifické rizikové faktory nebyly potvrzeny“. Před vydáním posledního doporučení prozkoumala šestaosmdesát případů různých trombóz, z toto osmnáct smrtelných, připadajících na asi 25 milionů očkovaných. Výskyt událostí v celkovém vzorku tedy činil 0,0003 procenta.
„Covid-19 je spojený s rizikem hospitalizace a úmrtí. Hlášené [problémy se srážlivostí krve] jsou velmi vzácné a celkové přínosy vakcíny v předcházení covidu-19 převažují nad riziky. […] Použití vakcín během očkovacích programů na národní úrovni bude také brát v úvahu pandemickou situaci a dostupnost vakcíny v daném členském státu,“ konstatovala EMA před dvěma týdny, kdy rozhodla o zařazení změn krevní srážlivosti na seznam nežádoucích účinků Vaxzervie. Současně vyzvala zdravotníky i očkované, aby při podezření na tromboembolismus reagovali co nejrychleji.
Pozastavení či úplné opuštění Vaxzervie některými státy je nutné chápat v kontextu popsaném EMA. Například Dánsko využití vakcíny zastavilo, ale v rychlosti očkovacího programu se stále drží na průměru Evropské unie — nemluvě o tom, že se s epidemií setrvale pere řádově lépe než například my. České tempo je pomalejší, a to i při stálém asi dvanáctiprocentním podílu Vaxzervie. A Spojené státy zabrzdily nasazení J&J při dlouhodobě více než dvojnásobném náskoku v proočkování populace před Evropskou unií.
Společným rysem nejen poruch krevní srážlivosti, ale i dřívějších případů anafylaktických reakcí po podání mRNA vakcín, je způsob, jímž je vhodné podobná rizika hodnotit: tedy ve srovnání se samotným covidem-19. Poměřování není žádným úhybným manévrem, ale logickým postupem, kterým se běžně srovnávají přínosy a možné vedlejší účinky nejrůznějších léčiv. Vakcíny přitom ze srovnání s covidem-19 vycházejí jasně.
Nebezpečí vlastní infekce a následných komplikací se počítá o řády výše, než kam spadají možné nežádoucí dopady vakcinace. Zvláště hovoříme-li o nebezpečných změnách v krvi. Covid-19 je od počátku spjat s vysokými riziky krevních sraženin a následných embolií, vedoucích k potenciálně smrtelnému srdečnímu selhání. Podobně virus přináší i závažné autoimunitní reakce („cytokinové bouře“), které jsou s unikátními případy povakcinační anafylaxe nesrovnatelné.
Sputnik v ČR: zatím čekáme, alespoň oficiálně
Jiné dramatické události provázejí ruskou vakcínu Sputnik V. Pro připomenutí: Rusko ji spolu s řadou států globálního Jihu nasadilo ještě předtím, než vědci dokončili zásadní, třetí fázi klinických zkoušek. Z dat zveřejněných v odborném žurnálu Lancet vyplývalo, že látka má skvělou účinnost a žádné zvláštní vedlejší účinky. Na odborné úrovni je oceňována její chytrá stavba: Sputnik V funguje na dvou různých adenovirových nosičích genetické informace, čímž obchází možné zablokování druhé očkovací dávky imunitní reakcí.
Experti ovšem varují, že ačkoli je princip správný, nikdo kromě samotných výrobců neví, jak je ve skutečnosti kvalitní samotný distribuovaný preparát. Slovenský Státní ústav pro kontrolu léčiv (u nás SÚKL, u sousedů ŠÚKL) při posuzování látky uvedl, že se dodaný Sputnik V liší od toho, jímž se ruští odborníci prezentovali ve studiích. Rusové se proti tvrzení vymezili a twitterový účet Sputniku V se jal slovenský kontrolní úřad obviňovat ze sabotáží a zaujatosti. Na Slovensku kolem látky vznikl rozhořčený spor následovaný vládní krizí.
Sputnik V je v posuzovacím procesu EMA. O posouzení ovšem nezažádalo Rusko, ale možný budoucí výrobce z Německa. V České republice mezitím probíhá pře. Dlouhodobí prokremelští činitelé, prezident Miloš Zeman a KSČM, agresivně propagují nasazení vakcíny i bez stanoviska EMA. Vláda jej alespoň rétoricky vylučuje a tvrdí, že bude jednat v souladu se zbytkem Evropské unie. Současně ale na post ministra zdravotnictví dosadila Petra Arenbergera (nestr. za ANO), muže s poněkud vstřícnějším postojem ke Sputniku V, než jaký projevoval jeho předchůdce Jan Blatný.
Jedním ze způsobů nasazení vakcíny i bez stanoviska EMA je zarámování vakcinace coby klinické studie. Pokud by však mělo proběhnout korektně, reálně by se „studie“ spustila až za dlouhé měsíce — kdy už podobná akce nebude dávat smysl. Arenberger chce přesto prostudovat možnou dokumentaci a zvážit možnosti. V pondělí uvedl, že jeho resort zaujímá ke Sputniku V v České republice neutrální postoj. „Vyžádali jsme si veškerou dokumentaci potřebnou k případnému povolení užívání, zatím jsme ji nedostali,“ konstatoval na tiskové konferenci.
Analýza●Jan Kašpárek
Víc než jen „ministr Sputniku“. Kdo je Petr Arenberger a s čím nastupuje do úřadu?
Do debaty zasáhlo i s pandemií nesouvisející zjištění bezpečnostních složek, že za výbuchem muničních skladů ve Vrběticích roku 2014 zřejmě stáli rozvědčíci ruské GRU. Podle vicepremiéra Jana Hamáčka (ČSSD) je v takovém kontextu debata o neschválené vakcíně z Ruska vcelku bezpředmětná. „Naše jediná cesta je se soustředit na vakcíny, které přicházejí přes EMA a jsou schválené,“ řekl v pondělí.
Průzkum: Češi chtějí mRNA vakcíny, Sputnik zůstává rozporuplný
Ministerstvo zdravotnictví nedávno zveřejnilo průzkum veřejného mínění zpracovaný agenturou STEM. Vyplývá z něj, že se mezi lidmi zájem o vakcíny proti covidu-19 průběžně zvyšuje. Očkovat se koncem března chtělo, tedy zdarma a dobrovolně, šestapadesát procent respondentů. Dalších dvanáct a půl procenta již alespoň jednu dávku dostalo. Zastoupení odmítavého postoje se oproti konci loňského roku snížilo o více než polovinu, na jednadvacet procent. Desetina respondentů zůstává nerozhodnuta.
Zájem narostl napříč věkovými skupinami, velikostí bydliště i dosaženým vzděláním. Nejčastěji se chtějí očkovat lidé s vysokoškolským titulem (81 procent ano, 13 ne) a ti, kteří se zajímají o průběh pandemie. Z věkových skupin vedou senioři (85 procent ano, 11 ne) — i proto, že jich zřetelně nejvíc injekci již dostalo. Sociodemografické rozložení postojů je předvídatelné a odpovídá širším trendům.
Zajímavá je také podpora plošného očkování. Na otázku „Je podle vás správné očkovat v rámci boje s nákazou co největší počet lidí?“ odpověděli kladně prakticky všichni již očkovaní i ti, již se chtějí očkovat v budoucnu. Přínos vakcín uznává i většina nerozhodnutých. Z nich jen čtyři procenta pokládají očkování co největšího počtu lidí za nesprávné.
Očkování ostatních podporují i lidé, kteří injekci nechtějí. Na zmíněnou otázku odpověděli kladně téměř čtyři z deseti. Pětatřicet procent odmítačů si plošným přínosem není jista, jen sedmadvacet procent na něj vyloženě nevěří. Údaje odpovídají starší tezi, že reálným problémem očkovacího programu nebudou ani tak lidé s předem utvořenými předsudky vůči vakcinaci, ale spíše nejistota.
STEM se věnoval i rozdílům ve vnímání a preferenci jednotlivých vakcín. Trendově jsou výsledky víceméně v souladu se staršími průzkumy. Nějvětší oblibě se koncem března těšila Comirnaty následovaná J&J a Modernou. O Novavaxu mnoho lidí neslyšelo, zato AstruZenecu (dnes Vaxzervii) znal skoro každý a názory se polarizovaly.
Zdaleka nejméně žádaný byl očekávatelně čínský Sinopharm: chybí k němu transparentní data a zakládá se na nejstarším očkovacím principu ze všech proticovidových vakcín. Značnou opozici měl i Sputnik V. Citelná většina dotázaných uvedla, že použití jakékoli vakcíny musí posvětit EMA. Největší zastoupení opačného postoje našel průzkum mezi lidmi, kteří se očkovat rozhodně nechtějí.
Zajímavé je, že u těch se dočkal relativního zastání Sputnik V — zájem by o něj prý měla čtvrtina odpůrců vakcinace. Zdá se tedy, že existuje jakýsi věcný základ pro hypotézu, podle níž nasazení ruské vakcíny přináší způsob, jak proočkovat alespoň část nejméně ochotné části veřejnosti. Je ovšem velmi diskutabilní, kolik respondentů podporujících Sputnik V by na očkování opravdu přišlo.