Post-covid syndrom: věda rozhání mlhu, nemocným ale pomůže i obyčejný respekt
Jan KašpárekŽe může covid-19 zanechat střednědobé až dlouhodobé následky, je již obecně známo. Naše poznání postcovidových obtíží se ale stále rozvíjí. Specializovaná pracoviště vznikla i v České republice, vycházejí zde metodiky i studie.
Pandemie covidu-19 zmítá světem déle než rok. Řada lidí přesto teprve zjišťuje, co s nimi nemoc může provést. Jak známo, u části infikovaných se téměř nedostaví příznaky, zatímco jiné nemoc sužuje i dlouhé měsíce. Nedávný průzkum britských statistiků zjistil, že v zemi začátkem jara trpělo symptomy delšími než čtyři týdny od infekce na 1,1 milionu lidí (1,5 % celé populace).
Dlouhý covid, přesněji postcovidový syndom, je širokým okruhem obtíží táhnoucích se někdy i řadu měsíců. Popisována je únava, dušnost, kašel trvávající i týdny po nemoci, vracející se teplota, slabost, nespavost, bolesti kloubů a svalů, hrudníku i hlavy, vyrážky, vypadávání vlasů i zažívací obtíže. „Typické je kolísání intenzity v čase: potíže ustupují, aby znovu udeřily v plné síle po zdánlivém období klidu,“ upozorňují čeští odborníci v přehledovém článku pro oborový časopis Vnitřní medicína.
Lidé zmiňují i palpitace, tedy zvýšené uvědomování si srdečního tepu. Svébytnou oblastí zůstávají časté poruchy čichu a chuti. Většinou pomalu, ale jistě zmizí. Jak navíc dlouhodobě uvádí Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, návratu smyslů lze pomoci čichovým tréninkem.
Analýza●Jan Kašpárek
Je vám zle dlouho po koronaviru? Nejste sami. Obr „dlouhého covidu“ se probouzí
Od ledna, kdy jsme o dlouhém covidu obšírně referovali, k tématu vznikly studie, proběhly webináře a sepsalo se bezpočet článků. Data ale stále nejsou kompletní. Již jen říci, u kolika lidí obtíže po infekci zůstanou, je obtížné — velmi zhruba lze riziko nějakých symptomů delších než tři měsíce odhadnout na jedna ku deseti. Přehlednosti neprospívá ani terminologie. V českém prostředí se mezi odborníky hovoří hlavně o postcovidovém syndromu, zahraniční úzus je však pestřejší.
„Post-covid syndrom je soubor příznaků, které přetrvávají nebo se vyvíjejí po dvanácti a více týdnech […]. V zahraničí se někdy používá také long covid zahrnující širší časové období od pátého týdne. Dále existuje i post-akutní covid nebo probíhající symptomatický covid, jež zahrnuje časové rozpětí čtyř až dvanácti týdnů od vzniku infekce,“ vysvětluje lednový poziční dokument České pneumologické a ftizeologické společnosti.
Pojem „long covid“ nebo „long haul“ (lze přeložit jako „vleklost“) se často používá v internetových skupinách, jež hlavně minulý rok formovali lidé trpící úpornými, ale neurčitými problémy, se kterými jim nikdo neuměl pomoci. Dotyční se ke všemu potýkali — a leckde potýkají — s nepochopením okolí a, jak ukazují mnohé anekdotické případy, i lékařů.
Medicína každopádně nelení. I v České republice vznikly metodiky pro diagnostiku a léčbu postcovidových pacientů, lékaři vzájemně sdílejí zkušenosti, fakultní nemocnice i soukromá zařízení zakládají specializované kliniky a centra.
Více syndromů v jednom
Proč lidé dlouhým covidem trpí? Příčin je více: nejen terminologicky, ale i příčinným vztahem k infekci jde o zhruba čtyři různé, byť provázané obtíže. Někdy se problém odhalí jen vyšetřením plic, přičemž nemocní nic neposiťují. Jindy si naopak lidé stěžují na celou škálu symptomů, aniž by bylo zřejmé, co se jim fyzicky děje. „Post-covid syndrom může pravděpodobně postihnout jakýkoli orgánový systém v těle,“ konstatuje materiál České pneumologické a ftizeologické společnosti.
Jako jedna příčina se zmiňuje syndrom post-akutní péče (anglicky PICS — neplést s PIMS, vážným zánětlivým syndromem dětí). Pod ten se řadí hlavně fyzické důsledky hospitalizace a invazivního napojení na přístroje: oslabení svalstva, postižení některých nervů a podobně. Zkušenost s bezmocí a náročnou léčbou je ale náročná i psychicky, někdy je přímo traumatizující.
Postcovidové obtíže mohou mít i podobu pokračujících symptomů covidu-19, zřejmě souvisejících s vybuzenou a neustávající imunitní reakcí, případně pomalu (či vůbec) regenerujícím poškozením některého orgánu.
Například plíce mají tendenci k drobným zánětlivým změnám, v těžších případech se „zjizví“ — nastane fibróza a část jemné tkáně se změní v tuhé vazivo. Jak vysvětlil přednosta plicní kliniky Fakultní nemocnice Olomouc Petr Jakubec na lednovém webináři, příčina trvající dušnosti se může skrývat i v jiných orgánech, případně ve zhoršení dřívější chronické nemoci.
Dušnost představuje jednu z nejčastějších obtíží postcovidového syndromu. Při domácím zvládání akutní fáze nemoci se lze řídit oxymetrem či jednoduchými zásadami podle logiky Rothova testu, co ale dělat, když problém trvá? Nabízí se konzultace s praktickým lékařem, který by měl nakázat další vyšetření a případně pacienta vyslat za pneumologem či dalším specialistou.
Léčba patologických dechových změn je možná. Podobně jako u jiných postcovidových následků platí, že obtíže zkrátka mohou postupně zmizet, zvláště když se jim pomůže postupným cvičením a přivykáním na zátěž. Olomoučtí lékaři k rehabilitaci vydali přehlednou brožurku, kde doporučují konkrétní cviky zaměřené jak na celkové zotavení, tak na posílení dechových svalů či na snazší vykašlávání.
Neústálá únava, zamlžené myšlení…
Ve stále předběžně zveřejněném mezinárodním průzkumu z prosince lidé s dlouhým covidem nejčastěji hlásili nezvyklou únavu (78 % případů), neúměrné vyčerpání po fyzické zátěži (72 %) či nějakou formu kognitivní dysfunkce (55 %). Hovoří se o mozkové mlze: neurčitém pocitu malátnosti a otupělosti, kdy lidé nejsou schopni se soustředit, zapomínají, mají pocit úporného tlaku v hlavě a podobně.
Nemusí za ní stát jen konkrétní patologický proces, ale i celkové vyčerpání související s nespavostí či depresivními stavy, které nejsou po covidu-19 nijak vzácné. Takové obtíže přitom nejsou podmíněné vážným průběhem covidu-19. O „mozkové mlze“, únavě, bolestech hlavy či dalších nepříjemných, leč neurčitých projevech, referují i výzkumy zabývající se výhradně lidmi, kteří se obešli bez hospitalizace.
Další variantou je postvirový únavový syndrom. Jde o vcelku obecný termín. Příznaky podobné dlouhému covidu totiž propukají i po jiných infekcích. Úporná únava a obtížné zotavování se objevovalo i u statších a výrazně smrtnějších koronavirových nákaz SARS a MERS.
Únavu si nelze představovat jako stav „utahanosti“ po práci či sportu: jde spíše o opravdu paralyzující nedostatek energie, kdy se zvyšuje náročnost i dříve běžných úkonů. Lidé jen stěží udržují pracovní tempo i návyky. Především ti, kteří prožili těžký průběh covidu-19, se relativně často vracejí do zaměstnání jen v omezeném rozsahu, případně vůbec.
Problém patologické únavy tkví v její obecnosti. Jak zaznělo i na webináři olomouckých lékařů, postcovidová únava diagnosticky přetéká do chronického únavového syndromu či takzvané myalgické encefalomyelitidy. Oboje se slučuje pod zkratku ME/CFC. V medicíně jde o poněkud spornou diagnózu, byť samotný problém je pro nemocné zcela objektivní a život komplikující.
Únavový syndrom nemá zcela patrnou příčinu, nelze jej přímo testovat a stanovuje se hlavně podle trvajících symptomů. Veřejnost i někteří lékaři jej banalizují či mylně vykládají jako vyhoření, depresi, či dokonce lenost. Patologická únava může s depresí volně souviset (nedostatek energie je symptomem deprese, nemožnost běžně fungovat naopak k depresi může vést), nejde ale o nezbytné pravidlo.
Řešení není snadné ani rychlé. Ve Velké Británii doporučují lidem paralyzovaným postcovidovou únavou systematické plánování aktivit, rozkládání zátěže v čase a trpělivé, leč vytrvalé navyšování tolerance k zátěži. Asi nejrozsáhlejší materiály k tématu vydávají organizace pacientů s ME/CFC. Jeden takový je dostupný i v českém překladu. Doporučuje pozvolnou rekonvalescenci, velmi mírnou fyzickou aktivitu, podporu ze strany okolí a důsledné rozkládání náročnějších úkonů.
Lidé trpící únavovým syndromem čelí nepochopení, případně i pocitům viny za to, že nemohou fungovat podobně jako dříve. Základní pomoc, již jim lze nabídnout, spočívá v destigmatizaci, tedy v tom, že je okolí nebude obviňovat z lenosti a odpustí si rady o tom, jak by chronicky unavenému člověku pomohlo, kdyby si šel zaběhat.
…i úzkosti a afektivní poruchy
Únava sice sama o sobě není patologická, covid-19 ale s duševním zdravím cloumá. V psychiatrické sekci odborného žurnálu Lancet nedávno vyšla studie založená na záznamech více než 236 tisíc pacientů s prodělaným covidem-19. Vědci zkoumali následný výskyt neurologických a psychiatrických obtíží od nespavosti přes úzkosti a poruchy nálad až po demenci či cévní mozkové příhody.
Navazují na dřívější práci, v níž zpracovali o něco menší vzorek záznamů a naznačili zřejmý vztah mezi covidem-19 a následnou psychiatrickou nemocí. „U pacientů bez psychiatrické minulosti byl covid-19 [ve srovnání s jinými obtížemi jako chřipka, zlomenina dlouhé kosti apod.] spojen se zvýšenou incidencí prvních psychiatrických diagnóz v následujících čtrnácti až devadesáti dnech,“ psali tehdy.
Nyní zjistili, že některou z diagnóz obdržela do půl roku od prodělané nemoci třetina osob. Pro třináct procent se jednalo o první onemocnění podobného typu. Ještě častěji se nové nemoci objevily u těch, kteří s covidem-19 skončili v intenzivní péči. Nastoupila hlavně úzkostná porucha (17 % všech pacientů) a poruchy nálad (asi 13,5 %).
„Předvídaly se různé nepříznivé neurologické a psychiatrické výstupy covidu-19. Data z rozsáhlé elektronické sítě zdravotních záznamů prezentovaná v této studii predikce potvrzují,“ píší výzkumníci. Údaje opět srovnali i s dopady jiných respiračních infekcí, mimo jiné chřipky. Nový koronavirus podle očekávání vychází jako horší.
Studie ovšem nemapovala konkrétní mechanismy s vlivem na psychiku. U vyššího výskytu obtíží pacientů po intenzivní péči se nabízí jak spoluvina jejich fyzického vyčerpání těžkou nemocí, tak vliv zmíněného syndromu post-intenzivní péče. Vědci zdůrazňují, že jejich data nezahrnují socioekonomické faktory, a je tudíž zapotřebí dalšího výzkumu. Dosavadní zjištění ovšem označili za znepokojivá.
V týdnech po nemoci pozor na krev
Přímá souvislost s infekcí se nabízí u velmi vážných, byť relativně vzácně zmapovaných událostí, jako je cévní mozková příhoda či krvácení do mozku. V uvedené studii se výrazně častěji objevují u hospitalizovaných pacientů, zvláště těch, kteří prošli intenzivní péčí. Je to logické, covid-19 není „jen“ respirační onemocnění.
Z dřívějších výzkumů i hlášení lékařů vyplývá, že některé pacienty v akutní fázi neohrožuje ani tak dechová tíseň, jako poruchy srážlivosti krve a nebezpečné tromboembolitické stavy. Při těch se vytvářejí krevní sraženiny, jejichž úlomek může ucpat například plicní řečiště. Postižený cítí bolest na hrudi a mezi lopatkami, objevuje se suchý kašel a dušnost. Když sraženina náhle zablokuje velkou část plicního oběhu, prudce vzroste místní tlak, srdce jej nedokáže překonat a selže.
Takové případy se i podle pozorování českých kardiologů objevují i krátce po prodělání nemoci, a to dokonce u mladých a dříve zdravých lidí. Souhrn dosavadních studií publikovaný před časem v odborném časopise Nature konstatuje, že u lidí propuštěných z nemocnice se v „post-akutní“ fázi nemoci — zde myšleno zhruba do měsíce — objevují případy žilního tromboembolismu v řádově jednotkách procent případů.
Promořování nás přišlo draho
Jednou z mála dobrých zpráv je, že se medicína a věda problému dlouhého covidu i postakutních následků chopila. Vznikají kliniky, lékaři se učí s novým druhem obtíží pracovat. Informací i ověřených postupů jistě přibude. Postcovidové syndromy jsou minimálně v nejznámější formě zjevně dočasné, řada problémů sama odezní, případně je lze řešit postupným cvičením či léčbou.
Dlouhodobější dopad lze ale jen odhadovat. Pokud například zjistíme, že degenerativní změny v nervovém ústrojí v nějaké míře u některých nemocných zůstanou, můžeme být ještě velmi překvapeni, jak draho nás vyjdou dřívější chyby v řízení epidemie, potažmo někdejší teorie o „promoření“ nebo „přirozeném snížení vnímavosti populace“.
Jak o dlouhém covidu v americkém kontextu píše lékař a šéfredaktor listu harvardské medicíny Harvard Health Letter, Anthony Komaroff: „Doslova každý zdravotnický profesionál, kterého znám, věří, že se pandemie ve Spojených státech amerických mohla a měla zvládnout lépe. [Takto] výrazné chyby málokdy způsobí pouze dočasné škody.“ Jeho slova můžeme do České republiky přenést téměř beze změn.
Postcovidový syndrom ale přináší šanci na posun zdravotní péče směrem k větší empatii či posílení komunikace mezi lékaři a pacienty. Experti ve zmíněném textu pro Vnitřní lékařství uvádějí: „V klinické praxi chybí pro řadu zejména nespecifických potíží zřejmá objektivně měřitelná patologie. O to důležitější bude holistický přístup k takto postiženým […] Samotné uznání, že postcovidový syndrom existuje, znalost jeho přirozeného průběhu a současně vědomí o jeho pestrých projevech může přinést nejen úspěšnou terapii, ale i porozumění pro nemocné ze strany společnosti.“