Vlna nové virové varianty, jež se zřejmě právě teď v České republice rozbíhá, vzbuzuje obavy hlavně z dalšího množství těžkých průběhů a dalších tragických dopadů. Mezi potenciálními riziky poněkud zapadá takzvaný long covid, rozsáhlý shluk různých, obvykle měsíce trvajících obtíží následujících po prodělané infekci. Přestože se zkrátka neví, zda v tomto bodě omikron nějak mění pravidla hry, long covid představuje jen těžko popiratelný, společenský i individuální problém.

V dřívějších, dosud veskrze aktuálních analýzách long covidu jsme především zaplňovali informační prázdnotu — o jevu se vědělo, zhruba od začátku loňska jej začínala řada tuzemských lékařů řešit, ale potenciální pacienti měli jen málo zpráv jak o problému samém, tak o možnostech léčby vedoucí k plnému zotavení. Od té doby se povědomí snad poněkud zlepšilo i díky novým poznatkům vědy. Byť mnohé neznámé, zejména co se týče konkrétního procenta infekcí, z nichž vyvstanou dlouhodobé obtíže, zůstávají.

O co tedy jde? Pod termín „long covid“ se sdružuje několik různých následků trvajících či objevujících se řádově týdny až měsíce po nákaze. Terminologie není zcela vyjasněná.

Pokud „to“ trvá přes pět týdnů, je to „long covid“. Přetrvávají-li obtíže déle než tři měsíce, používá se jasněji vymezené označení „postcovid syndrom“. Dále jde narazit na „postcovid postižení“ a „PASC“ (Post-Acute Sequelae of COVID-19, „post-akutní důsledky covid-19“).

Nevyjasněnost přesných parametrů je patrně i jednou z příčin rezervovaného vztahu některých odborníků a lékařů k celému tématu postinfekčních obtíží. Ty někdy nemají jasnou příčinu, jindy je může odhalit až vyšetření specialistou, obvykle pneumologem. V jiných případech jde například o zhoršení chronické nemoci, či naopak velmi přímočarý následek nemoci prodělané.

Někteří lidé si mohou po těžší nemoci odnést například fibrózu plic, kdy se část životně důležité tkáně po vážném zánětu „zjizví“ a změní ve vazivo. Další, dříve hospitalizované hlavně v intenzivní péči, někdy postihuje takzvaný syndrom post-akutní péče: komplex potíží vycházející jak z invazivního napojení na přístroje (oslabení svalstva, ztráta váhy, postižení nervů a podobně), tak mnohdy traumatizující zkušenosti s blízkostí smrti a bezmocí.

Mnohdy ale udeří to, co se pod long covidem rozumí nejčastěji: množství poměrně neurčitých, ale paralyzujících komplikací, jež zasahují i ty, kteří akutní fázi nákazy překonali takříkajíc lehce. Příčina stále není zcela jasná. Uvažuje se o vlivu covidu na oběhový systém: vnikajících mikrosraženinách, v nichž jsou zachyceny látky působící zánět.

Často se zmiňuje souvislost s dlouhodobě známým postvirovým únavovým syndromem (a obecně chronickým únavovým syndromem, takzvané ME/CFS): jde o obtíže podobné dlouhému covidu, jež se někdy objeví i po jiných infekcích — cosi takového dělal i první SARS. Lidé pociťují nepřekonatelnou zemdlenost, vracející se teplotu, slabost, bolesti kloubů a svalů, hrudníku i hlavy, vyrážky, vypadávání vlasů, problémy se spánkem i zažívací obtíže. V případě covidu také dušnost a kašel trvávající i týdny po nemoci.

Příliš mnoho příznaků

„Post-covid syndrom či postižení může pravděpodobně postihnout jakýkoliv orgánový systém, dominantně však poškozuje systém respirační a snižuje toleranci k fyzické zátěži. Často má i své psychické (úzkost, deprese, post-traumatická stresová porucha), dermatologické (telogenní efluvium [ztenčování a vypadávání vlasů, pozn. red.]) případně neurologické (insomnie, cephalea [nespavost, tupá bolest hlavy, pozn. red.]) následky,“ shrnuje v aktualizovaném pozičním dokumentu Česká pneumologická a ftizeologická společnost.

Již dlouho hojně citovaná studie „Characterizing long COVID in an international cohort: 7 months of symptoms and their impact“ založená na internetových průzkumech mezi osobami z takřka šedesáti zemí světa, jež upozornila na nesmírnou pestrost postcovidových příznaků, to po delší době dotáhla na publikaci v odborném žurnálu Lancet. Důležitá je proto, že se neomezuje na nejčastěji zmiňované dechové problémy.

„U [naprosté] většiny respondentů čas zotavení překročil 35 týdnů. (…) Nejčastějšími symptomy po šestém měsíci byla únava, malátnost následující fyzický výkon a kognitivní dysfunkce. Výskyt symptomů v čase se lišil. 85,9 procenta účastníků studie zažívalo relapsy, primárně spouštěné cvičením, fyzickou či mentální aktivitou a stresem (…). 1700 respondentů (45,2 procenta) potřebovalo zkrácenou pracovní dobu, dalších 839 (22,3 procenta) kvůli nemoci v době průzkumu pracovat nemohlo,“ vyjmenovávají výzkumníci.

Právě pestrost příznaků zahrnujících i tak těžko představitelné věci, jako je takzvaná mozková mlha či chronická únava, hlavně v dřívějších fázích pandemie vedla jak k frustraci až zoufalství nemocných, jimž nikdo neuměl přesně říci, co se děje, tak k mnohdy nedostatečné péči a nemístným reakcím okolí. Long covid banalizovali — a patrně nadále banalizují — i mnozí lékaři, kteří naznačují, že jde o psychosomatický problém, a jsou ochotni jako následek nemoci uznat jen takříkajíc objektivní projevy, nezávislé na pocitech pacienta.

Musíme tedy ještě jednou zdůraznit, že ať už dané obtíže nazveme long covidem, postcovidovým syndromem nebo jinak, nejde je pokládat za něco banálního, nebo dokonce za manýru lidí, kteří jimi trpí. Ve vážnějších případech musí postižení těžce bojovat i s běžnými, každodenními úkoly.

Stav má navíc nezanedbatelný psychický rozměr — deprese, patrně zvlášť v případě dříve hospitalizovaných i post-traumatickou stresovou poruchu. U deprese není vztah k postcovidu zcela patrný: depresivní stavy vedou k paralyzující únavě samy o sobě, stejně tak ale může obráceně nemožnost běžně fungovat depresivní sklony rozvíjet. Důsledky mohou každopádně být až vyloženě tragické.

Četnost stále nejasná, malá ale není

Odhady výskytu long covidu se značně liší. Starší, ale robustně zdrojovaný článek v časopisu Vnitřní lékařství zmiňoval pět až deset procent infikovaných. Některá zpracování zahraničních dat došla k 36,5procentnímu zastoupení alespoň jednoho longcovidového symptomu po třech až šesti měsících od infekce, jindy vyšlo jen 2,5 procenta.

Také jinde lze narazit na jednotky i desítky procent — roli zjevně hrají metodiky, výběr vzorku i přítomnost kontrolních skupin. Nabízí se, že například únavu budou lidé často hlásit bez ohledu na to, zda mají long covid.

Metastudie publikovaná na podzim v Žurnálu americké lékařské asociace (JAMA) hovořila dokonce o nadpolovičním zastoupení long covidu mezi dříve nakaženými, pracovala ale převážně s lidmi po hospitalizaci, u nichž se trvalejší obtíže vyskytují mnohem častěji. Rozsáhlá odborná zpráva z Belgie shrnující také výsledky jiných studií uvedla, že u nehospitalizovaných se symptomy obvykle našly v 26 procentech případů, zatímco u hospitalizovaných v 57 procentech. Jde o mediány výsledků z velmi pestrých výzkumů.

Není tedy možné přesně říci, kdo a v jaké formě čelí riziku, že long covid dostane — zvláště když definice jednotlivých problémů nejsou zvlášť jednotné a slučují se různé věci dohromady. Výskyt je ale zjevně nezanedbatelný.

Postcovidový syndrom a další obtíže tak vlastně korespondují se rčením o novém koronaviru, podle kterého nákaza skrývá svůj ničivý potenciál na hranici banality a tragédie. Na jednu stranu se long covid až příliš často vnímá jako taková „drobnost“ nad rámec akutní nákazy, na stranu druhou by se při pesimističtějších odhadech výskytu dalo vypočítávat, že nějakou formou citelných postinfekčních obtíží po světě trpělo či trpí přes sto milionů lidí.

Ve Velké Británii se odhaduje počet lidí zasažených long covidem až na dva miliony, postižen je tedy zřejmě asi každý padesátý a problém dosáhl až masových rozměrů. Britové se jím zabývají dlouhodobě a podrobně.

V jejich aktuální analýze postcovidových údajů reportovaných přímo postiženými se dočteme: „Nejčastějším hlášeným symptomem zůstává [chronická] únava (51 procent osob hlásících long covid), následovaná ztrátou čichu (37 procent), dušností (36 procent) a obtížemi se soustředěním (28 procent).“

Britští statistici vypočítávají, že podle reportovaných dat se asi dvě třetiny (800 tisíc) zasažených cítí omezeny v každodenních aktivitách, každý pátý (247 tisíc lidí) je omezen výrazně. „Prevalence (…) byla největší u lidí od 35 do 69 let, žen, osob žijících ve vyloučenějších lokalitách, pracujících ve zdravotnictví, sociální péči, vzdělávání, stejně jako u těch s dalším postižením či zdravotními obtížemi limitujícími aktivitu,“ dodávají.

Mimo riziko nejsou ani děti

Delší dobu je známo, že se long covid může týkat i dětí. Ještě během podzimu vyšla v Lancetu jiná britská studie zahrnující poměrně velký vzorek pozitivních dětí a mladistvých od pěti do sedmnácti let. Výzkum zjistil, že symptomy trvající přes čtyři týdny se objevily u zlomku, 4,4 procenta osob, obvykle spíše náctiletých než malých dětí. Nejčastěji se objevila únava a anosmie — ztráta čichu.

„Přestože je covid-19 u dětí obvykle krátký a s lehkými symptomy, některé děti zažívají prodloužené trvání nemoci. Míra symptomů se naštěstí napříč časem nezvyšuje, většina se zotavila do osmi týdnů,“ shrnují vědci. Jejich kolegové ovšem ve stejném žurnálu nedávno publikovali reakci, v níž varují, že kvůli metodickým limitům „studie (…) pravděpodobně podhodnocuje skutečnou prevalenci“.

Přidržme se Velké Británie. Na podzim předběžně zveřejněná studie tu našla u poněkud staršího vzorku (jedenáct až sedmnáct let) podezření na covidové symptomy trvající přes patnáct týdnů u třinácti až čtrnácti procent nakažených. Na druhou stranu jiný preprint, vypracovaný v Anglii a Walesu, ukázal prevalenci long covidu u dětí s dříve potvrzenou infekcí zhruba třetinovou, 4,6 procenta — tedy podobně výsledku studie v Lancetu.

Co si z toho odnést? Následky si evidentně mohou odnést i děti, byť v měřítku, jež není jednoznačné. A i když nebude vyloženě drtivé, a je snad dokonce i menší, než jsme se dříve mohli právem obávat, mnohým zkomplikuje přinejmenším na týdny život.

Horším a naštěstí ojedinělým potenciálním dopadem nákazy u dětí je vážný multisystémový zánětlivý syndom (PIMS-TS či MIS-C). Ten není postcovid syndromem, ale při zkoumání zvláštních dopadů infekce je na místě jej připomenout.

Jde o intenzivní zánětlivou reakci organismu, jež se s odstupem asi tří týdnů projevuje vysokou horečkou, vyrážkou, zažívacími problémy, sytě červeným jazykem a dalšími symptomy. Často vyžaduje hospitalizaci, může být životu nebezpečná.

Za PIMS-TS patrně stojí atypická autoimunitní reakce. Výskyt se dříve obvykle odhadoval v poměru zhruba jeden ku tisíci infikovaných dětí, možná je to o něco méně. Z dat, jež zveřejňuje americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí, vyplývá, že během pandemie ve Spojených státech zemřelo na PIMS-TS pětapadesát dětí.

Incidence se zpožděním a přibližně odráží míru nákazy v dané věkové skupině. Dosavadní údaje to ukazují napříč variantami, efekt omikronu zatím není znám.

Incidence u dětí je teď ohromná a odráží ji míra hospitalizací. Ale potenciální rozvoj zánětlivých syndromů se patrně v datech ještě nemusel projevit. A můžeme jen doufat, že se tak ani nestane.

Výzkum každopádně ukazuje, že přinejmenším u dřívějších virových variant významně omezovalo míru PIMS-TS očkování — podle práce nedávno publikované Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí — zde (před omikronem) činila účinnost vakcín 91 procent. Na efekt očkování poukázala i jedna z prvních studií vypracovaná francouzskými vědci.

Očkování proti long covidu? Snad částečně

Delší dobu existují indicie, že očkování omezuje i rizika postcovidových syndromů. „Plné očkování — dvě či více vakcín — bylo spojeno s citelným poklesem v hlášení nejběžnějších postcovidových symptomů a častějším hlášením plného zotavení, zvláště u osob starších šedesáti let. Souvislost převážně nebyla pozorována u osob, jež obdržely jednu dávku. Výsledky jsou konzistentní s několika dalšími dostupnými studiemi,“ píší například výzkumníci z Izraele v nové práci, předběžně zveřejněné začátkem roku.

Pracovali se vzorkem 951 osob. Očkovaní alespoň dvěma dávkami v něm hlásili nejčastější přetrvávající příznaky — únavu, bolesti hlavy, slabost a soustavnou bolest svalů — o 54 až 68 procent méně často než neočkovaní. Vědci podotýkají, že srovnávané skupiny byly podobné sociodemograficky, ale lišily se v symptomech nákazy, jež se u některých přetvořila v long covid.

Očkovaní byli častěji bez symptomů nebo alespoň s mírnějším průběhem. Dlužno opět dodat, že data se sbírala od začátku pandemie do loňského léta, tedy před omikronem.

Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí má očkování zařazené mezi preventivními opatřeními vůči long covidu, potažmo covidu obecně. Podotýká ale: „Přestože články v médiích informovaly, že někteří lidé s postcovidovými problémy uvedli zlepšení stavu po očkování, efekt vakcinace na post-covid je zapotřebí vyhodnotit studiemi.“

Odpovědí není jen věda, ale hlavně péče

Celkově se poznání postcovidového syndromu posouvá, byť zůstává množství nejistoty. V jaké přesně míře způsobuje i mírný průběh covidu skutečně dlouhodobé následky, potažmo čím jsou konkrétně způsobeny a jak je řešit, zatím nelze s jistotou říci.

Důležité je, že většina postižených se patrně zhruba do roka uzdraví, i když existují případy, jimž se plně zotavit nepodařilo ani za delší dobu. Coby akutní otázka se jeví, jak se promítnou nebývalé vlny infekcí hnané omikronem. Vědci jistě odpoví hned, jak budou moci.

Středně až dlouhodobé následky covidu jsou každopádně jasným, pravděpodobně celosvětovým problémem poškozující vážně kvalitu života milionů lidí. Zasaženi jsou i mladí, dříve zdraví, kteří dosud mohli žít v přesvědčení, že je pandemie osobně neohrožuje. Jako daň za všeobecně „promořování“ jsou long covidem patrně nadprůměrně zasaženi například již tak dost unavení zdravotníci.

Medicína se postcovidové problémy snaží řešit a vznikla i specializovaná centra či kliniky, pro lékaře ale nejde o lehký úkol. Pokud pacienti trpí širokými problémy bez jasné příčiny, pomoc vyžaduje jak holistický přístup, tak vzájemnou důvěru.

Pozoruhodné je, že se o long covidu sice již víceméně všeobecně ví, ale v českém prostředí se nad rámec odborných kruhů a svépomocných skupin skoro netématizuje. Přitom již před podzimní epidemickou vlnou se zde dal počet zasažených lidí odhadovat až na sto tisíc.

Je na místě se ptát, zda není přehlížení long covidu jen dalším symptomem všeobecného nedostatku péče pociťovaného jak na společenské, tak osobní rovině. Stalo se tu zvykem očekávat, že pokud nakažení lidé nebudou „zabírat místo“ v nemocnicích, vše je v pořádku a dotyční si nějak poradí. Necitlivý přístup přispívá ke všeobecnému vyčerpání a znechucení z táhnoucí se pandemie.

V takové situaci je inspirativní jak volání po tom, abychom začali na covid nahlížet nejen jako na klinický, ale hlavně jako na společenský problém. Americký psycholog Jamil Zaki ve vynikajícím textu pro The Atlantic píše:

„Miliony lidí, kteří si během pandemie googlovali ‚self-care‘, patrně nenašly informaci o tom, že tato péče o sebe má komunitně dané kořeny. Namísto toho objevily atomizovaný, hyperpersonální svět tipů, produktů a služeb — uklidňující, někdy drahé nástroje, jak si udělat samotu hezčí. Když se ale obrátíme k péči o ostatní, vrátíme se i k širším kořenům péče o sebe samé. Znovu tak najdeme smysl v době, kdy jej tak mnoho z nás zoufale potřebuje.“