Epidemie covidu-19 dále zvolna zpomaluje. Klesají všechny relevantní křivky, byť v nemocnicích stále leží tisíce lidí a o vyprázdnění intenzivní péče nelze mluvit. Chystá se další pootevírání škol. Česká republika je po prožitých katastrofách konečně na vcelku dobré cestě. Budoucnost je ale stále nejistá. Navzdory narůstající proočkovanosti lze očekávat, že populační imunity se jen tak nedobereme.

V týdenním průměru vychylovaném dolů nižším testováním o víkendech máme zhruba 2800 nových případů covidu-19 denně. Medián s vyšší výpovědní hodnotou činí necelých 3300 denně. Odhady reprodukčního čísla se po zmatcích způsobených velikonočním výpadkem dat vrátily těsně nad 0,8. Pokračuje tedy kurs pomalého sestupu, který jsme nabrali v březnu. Infekce se podle očekávání přesunula na Moravu, odkud před několika měsíci mířila naopak k západu. Širší místní ohniska v Čechách se nacházejí kolem Prachaticka a na ose Most — Děčín.

Nadále se provádí na dřívější poměry ohromné množství méně přesných antigenních testů. Centrální přehled ministerstva zdravotnictví jich ve všední dny eviduje kolem 200 tisíc denně. Pokračuje naopak sestupný trend přesných PCR — každodenní počty jen o málo překračují 20 tisíc. Vývoj odpovídá klesající míře diagnostických i trasovacích indikací. Trasování rizikových kontaktů se sice poněkud vzmohlo, sledovaných osob je ale méně.

Otázkou zůstává, kolik infekcí propadlo epidemiologickým sítem kvůli nepřesnosti testů na přítomnost antigenu. Hlášené záchyty ze škol jsou až překvapivě mizivé. Překvapivě ne proto, že by se u žáků očekávala vysoká virová zátěž, ale kvůli jednomu ze základních parametrů testovací přesnosti, specifitě. Ta zákonitě není stoprocentní, a v testovaném vzorku se tedy z logiky věci má vyskytovat určitý podíl falešně pozitivních. Ty by systém následně odhalil přetestováním PCR.

Míra pozitivity ve školách nedosahuje ani daného statistického prahu. Někteří experti upozorňují, že na první pohled příznivá zvláštnost může ukazovat na nesprávné odebírání či zpracování vzorků. Ve školách se nad rámec zavedených antigenních testů objevily i snahy zavádět přesnější, principiálně odlišné hromadné testy ze slin. Jde o posun vpřed, rozšíření ovšem závisí i na ochotě vlády podobné inovace prakticky podpořit.

Pokles epidemických křivek se s předvídatelným časovým odstupem promítá v datech hlášených z nemocnic. V nich aktuálně leží asi čtyři tisíce osob v akutní fázi nákazy, z toho zhruba 850 ve velmi těžkém stavu či zvlášť intenzivní péči. Prvý údaj odpovídá čistě číselně situaci po polovině října, kdy byli ovšem zdravotníci a celý systém nesrovnatelně méně vyčerpán mnohaměsíční dřinou.

Počet osob na intenzivní péči klesá mnohem pomaleji. Současné hodnoty nelze za nízké označit ani omylem, podobají se polovině listopadu. Nynější situace se opět liší v tom, že za sebou nemocnice mají zhruba čtvrt roku, v nichž míra zvlášť těžkých případů nikdy neklesla pod tisíc na déle než pár dní. Kolem poloviny března naopak kulminovala nad dříve nemyslitelnými dvěma tisíci.

Postupné otevírání se blíží

Ministr zdravotnictví Petr Arenberger (nestr. za ANO) ve středu potvrdil, že se od šestadvacátého dubna otevřou mateřské školy v krajích, jež splní jasnou podmínku: nový výskyt covidu-19 v týdenní průměrné míře nižší než sto případů na 100 tisíc obyvatel (převedeno na celou republiku by šlo o asi 1400 záchytů denně). To zatím znamená Karlovarský a Královéhradecký kraj, poblíž hranice je i Plzeňsko. Nyní mohou do školek jen děti těsně předškolního věku.

Vláda pokládá otevírání škol za prioritu postupného rozvolňování. Jak jsme dříve popisovali, vzdělávací zařízení jsou z hlediska epidemických rizik nejednoznačná, jejich bezpečnost se odvíjí hlavně od širšího vývoje epidemie a dílčích hygienických opatření. Spolu se školkami má každopádně znovu začít fungovat i praktická výuka na středních a vysokých školách.

Vláda se poslední dobou radí s experty a od covidové katastrofy prvních měsíců roku 2021 jim naslouchá zjevně více, než měla ve zvyku při sérii pochybení na podzim a v zimě. Jedná hlavně s apolitickou Mezioborovou skupinou pro epidemické situace (MESES), v níž zasedají mimo jiné odborníci z protiepidemické Iniciativy sníh či Centra pro modelování biologických a společenských procesů (BISOP).

MESES doporučuje k rozvolňování přistupovat obezřetně a řídit se logikou „data, ne datumy“: tedy podmiňovat otevírání dalších společenských sektorů nikoli časem, ale objektivním vývojem nákazy. Obecný práh zde představuje zmíněná hranice sta nových záchytů covidu-19 na 100 tisíc obyvatel a týden. MESES ve dřívějším doporučení vázal otevření školek na ještě nižší incidenci (týdně sedmdesát infikovaných na 100 tisíc obyvatel) a okresní měřítko.

Kabinet Andreje Babiše (ANO) má další rozvolňování naplánovat ve čtvrtek. Arenberger předeslal, že nejpozději od třetího května otevřou další obchody. Změna se může propojit i s návratem druhého stupně základních škol k prezenční výuce. Připojí se možná i vysokoškoláci.

Celkově je epidemický trend, dá-li se tak popsat stav útlumu drastické vlny nákaz, příznivý. Současný stále poměrně znepokojivý záchyt infekcí i počet pacientů s covidem-19 ve vysoce intenzivní péči však vybízí k obezřetnosti. Dlouhodobě platí, že jakákoli nedisciplinovanost ze strany vlády či větší části občanů zákonitě povede k oslabení klesajícího trendu či jinak řečeno ke „zpomalení zpomalení“. Čím ukvapenější nebo chaotičtější bude rozvolňování, tím déle budou trvat obecně neoblíbené restrikce.

Je pořád nutné pamatovat i na to, že velká část nejrizikovějších skupin obyvatel dosud není očkovaná. Na covid-19 v týdenním průměru a při odečtení nekompletních dat posledních dnů umírá téměř osmdesát lidí denně. Ve srovnání s vyloženě strašlivými čísly epidemických kulminací je to sice zásadní pokles, za nízkou by ale takovou každodenní bilanci označil snad jen sociopat. Zkrátka: stále nejsme proočkováni ani „promořeni“ (byť se prvé určitě a druhé snad do aktuálních dat promítá), nepokládejme se tedy za nezranitelné.

Odolnost po covidu? Funguje, ale má své limity

Státní zdravotní ústav (SZÚ) nadále sleduje případy reinfekcí. Do konce března jich zaznamenal přes 1500, u dalších 831 osob probíhá potvrzování. U 2360 lidí existuje na opakovaný covid-19 podezření, minimálně jedna z jejich možných infekcí totiž proběhla bezpříznakově. Mezi opakovaně nakažené spadají lidé všech věkových skupin a s různým intervalem nákaz. Nízký výskyt reinfekcí se na teoretické úrovni víceméně očekává, česká data jsou ovšem až překvapivě nízká.

„Je pravděpodobné, že aktuálně hlášené případy jsou podhodnocené z důvodu nedostatku komplexního testování,“ konstatuje na obecné rovině starší tematický dokument Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí přeložený SZÚ. V reinfekcích zůstává více neznámých. I z anekdotických důkazů vyplývá, že lidé někdy nejsou s to ani určit, zda se nakazili opětovně, nebo mají takzvaně dlouhý covid se symptomy táhnoucími se i mnoho měsíců.

Nejpřesnější PCR testy mohou navíc zachytit i starší, již inaktivovaný virus. Také není zcela jasné, jak dlouho po nákaze průměrně vydrží imunitní odpověď. Z výzkumů sice víme, že u osob s vysokými titry trvalejších protilátek je riziko nákazy citelně snížené, doba ochrany se ovšem stanovuje spíše jako pragmatický průměr než jako přesné pravidlo. Odolnost se odhaduje na tři až šest měsíců. Nedávná větší studie z Dánska vychází v daném směru spíše optimisticky, byť ukazuje na nižší míru ochrany u osob starších pětašedesáti let.

Je vcelku jisté, že část infikovaných z podzimní vlny již přirozeně získanými protilátkami chráněna není, přinejmenším ne spolehlivě. I tak se ale očekává, že míra „promořenosti“ může letošnímu jaru poněkud pomoci — zvláště v součtu se spolehlivější imunizací prostřednictvím očkování. Kompletní ochranu dvěma dávkami některé z vakcín u nás má přes osm procent populace, zhruba patnáct procent získalo alespoň dílčí odolnost po první injekci.

Dosažení hromadné imunity bude těžší, než se zdálo

Z aktuálních očkovacích plánů vyplývá, že Česká republika disponuje poměrně slušnou šancí dobrat se během léta celoevropsky vytyčeného cíle v podobě sedmdesátiprocentní proočkovanosti dospělé populace. Ten odpovídá dřívějším, v podstatě optimistickým odhadům pro hranici kolektivní imunity. Praxe bude ale dost možná složitější.

Jak stanovit práh kolektivní imunity? Ve zkratce: počítá se hlavně z reprodukčního čísla infekce. Nakazil-li starou variantou SARS-Cov-2 jeden člověk průměrně tři další (tedy při fungování bez protiepidemických omezení), vidíme, že aby nákaza nemohla růst, bylo nutné zajistit imunitu u dvou třetin možných kontaktů. Takto prostou logikou šlo stanovit pro nový koronavirus hranici plošné odolnosti někam k pětašedesáti procentům. Pro kontext: u extrémně nakažlivých spalniček je výše. Aby byla chráněna celá populace, musí být imunních asi pětadevadesát procent lidí.

Pokud ale ochrana není stoprocentně spolehlivá — což v případě protilátek z infekce SARS-Cov-2 ani proticovidových vakcín není — práh se zvýší. A nám původní plány narušily zákeřnější mutace koronaviru: jak ty „únikové“, snižující vazbu protilátek, tak ty naopak zvyšující vazbu na lidské buňky, tedy nakažlivost.

Propočet prahu populační imunity se vychýlil směrem vzhůru, v náš neprospěch. Nyní lze velmi přibližnou hranici odhadovat na osmdesát až devadesát procent populace. Nejde o zcela nečekanou změnu. V zahraničí se odhady nad dvě třetiny navyšují již déle. V praxi snad uvidíme překračování imunitního prahu v Izraeli, kde je teď plně naočkováno téměř šedesát procent lidí.

Výhodou i nedokonalé, respektive dílčí odolnosti je, že i když infekci nezastaví, zpomaluje ji a snižuje její nebezpečnost — jak pro zvlášť ohrožené jedince, tak pro nemocniční systém. Ostatně i čeští experti od začátku vakcinace zdůrazňují, jak proočkování i relativně malého podílu obyvatelstva srazí počet úmrtí na covid-19 klidně o tři čtvrtiny.

Otázka kolektivní imunity pro nás nyní neznamená bezprostřední změnu. Výzva, již vytyčuje, je spíše dlouhodobá. Jednak vidíme, že je zapotřebí naočkovat ještě více lidí, než se očekávalo — a dokonce více, než momentálně vakcínu chce.

Podle průzkumu agentury STEM pro ministerstvo zdravotnictví mělo koncem března o očkování zájem šestapadesát procent respondentů, dalších dvanáct a půl procenta již alespoň jednu injekci dostalo. Dohromady necelých sedmdesát procent. Bude to spolu s protilátkami „promořené“ části populace stačit k úplnému zastavení nákazy? A kdy? Nejde o akutní otázky, dříve či později si je ale budeme muset vážně položit.

Současně trvá potřeba zbrzdit šíření virových variant snižujících účinnost vakcín, tedy „brazilské“ P.1, ještě více „jihoafrické“ B.1.351 a případně nebezpečných „rekombinantů“ spojujících více nebezpečných změn dohromady. Takové se objevily již dříve v britském Kentu a nyní zřejmě i v nákazou zvláště trýzněné Indii.

Nakolik nám s nástrahami pomohou blížící se jarní a letní tepla, je diskutabilní. Jako jistější vychází promyšlená strategie a opravdu důsledné dobrždění nákazy.