Epidemické křivky dále klesají. Pogratulujme si a tlačme je ještě mnohem níž

Jan Kašpárek

Epidemie covid-19 pokračuje v pomalém poklesu, scénáře jsou vcelku optimistické. Je však třeba předejít příliš brzkému zarovnání hlavní křivky. Pokud svou bludnou káru poprvé důsledně dobrzdíme, můžeme si snad užít klidné léto.

Kolorovaný mikroskopický snímek viru covid-19. Repro DR
Kolorovaný mikroskopický snímek viru covid-19. Repro DR

Epidemické křivky drží trend pomalého sestupu. Navzdory dílčímu rozvolnění potřebujeme pokračovat a nepustit reprodukční číslo infekce (R) na delší dobu k jedné. Výzvou zůstává také stále poměrně silný výskyt nákazy v některých regionech a limity v preventivním testování. V úhrnu se ovšem zdá, že pokud něco citelně nepokazíme, máme slušnou šanci na klidné léto.

Když chcete pochopit, co se děje v domácí politice, stačí číst Deník Referendum. Podpořte nás!
×

Týdenní medián každodenních záchytů covid-19 činí ke čtvrtečnímu ránu necelých 2200. Trend je stále zřetelně sestupný, tempo poklesu se drží na podobné míře od poloviny dubna. Zjednodušené R odpovídá velmi pomalému klesání, pohybuje se mezi 0,85 a 0,9. Dodejme, že především regionálně je R velmi nestabilní a slouží jen orientačně. Čím méně bude infikovaných, tím snáze může číslo poskakovat.

Hlavním statistickým parametrem pro rozvolňování se stal týdenní přírůstek nakažených v přepočtu na regionální počet obyvatel. Hranice sta infikovaných na sto tisíc obyvatel (celorepublikově v absolutních číslech to znamená zhruba patnáct set nově pozitivních denně) podmiňuje především otevírání škol. Legálně otevřené zahrádky restaurací se váží k incidenci pětasedmdesát ke sto tisícům, kina, divadla či wellness provozy na padesát ke sto tisícům.

Česká republika za poslední týden eviduje 118 nakažených na sto tisíc obyvatel, číslo se však až násobně liší podle krajů. Karlovarsko a Královéhradecko je pod padesáti je sto tisícům, následuje Plzeňsko. Pod stovku se vejde i Liberecký, Pardubický a Středočeský kraj spolu s Prahou. Naopak v jižních Čechách, na Vysočině a Zlínsku sedmidenní incidence činí kolem 180 na 100 tisíc.

Pokračuje i pokles počtu hospitalizovaných s aktivní nákazou. Nemocnice poprvé od zhruba poloviny října v příznivém trendu dosáhly pod 2500 pacientů a pět set z nich je ve velmi těžkém stavu. Druhý parametr — představující zvlášť pomalý druh dat vykreslující jen pozvolné křivky — přesvědčivě, byť pomalu klesá ke čtyřem stům. Na covid-19 umírá při odečtení nedávných nekompletních dat méně než padesát lidí denně.

Týdenní přírůstky na 100 tisíc obyvatel s vyznačením některých zajímavých okresů. Vidíme, že epidemie dokončila postup ze severozápadu na jih a východ republiky, ještě dříve prošla opačným směrem. Nyní by ohniska měla vyhasínat. Mapa MZd/DR
Týdenní přírůstky na 100 tisíc obyvatel s vyznačením některých zajímavých okresů. Vidíme, že epidemie dokončila postup ze severozápadu na jih a východ republiky, ještě dříve prošla opačným směrem. Nyní by ohniska měla vyhasínat. Mapa MZd/DR

Sčítání ztrát: první kvartál 2021 je otřesný

Nelze sice říci, že by šlo o bůhvíjak skvělá data, ukazují ovšem, že jsme dávno opustili nejhorší fázi epidemie. Nadchází čas, kdy budeme sčítat ztráty.

Především ti po těžším průběhu infekce potřebují nadále odbornou pomoc a plní kliniky postcovidové péče. Kromě nejhorších následků spojených se srážlivostí krve či poškozením plic, jako je riziko tromboembolitických příhod či plicní fibrózy, lze již jen statistickou jistotou očekávat, že tisíce vyléčených trpí obtížně zařaditelnou a širokou škálou obtíží spadajících pod termín „post-covid syndrom“.

Ale přežili, což bohužel nelze říci o všech. Nejhorší bilanci, tedy celkovou úmrtnost, postupně dopočítává Český statistický úřad. Nově jsou k dispozici předběžná data pro víceméně celý první kvartál roku 2021. Vyplývá z nich, že od začátku roku do konce března zemřelo v České republice přes 43 tisíc lidí, tedy zhruba o polovinu více, než je běžné.

Takzvaných nadúmrtí je přesně 14 271. Číslo až překvapivě přesně odpovídá oficiálnímu počtu zemřelých v souvislosti s covid-19 — ministerstvo zdravotnictví jich za stejný časový úsek eviduje necelých 14 tisíc.

Výkyvy celkové úmrtnostní křivky již od září úzce korelují s vývojem epidemie. Teorie vycházející z kruhů zlehčujících pandemii říká, že tisíce lidí nezabil covid-19, ale protiepidemická opatření.

Taková tvrzení jsou zjevně absurdní. Demografická data nestínují vývoj restrikcí, nýbrž nákazy. Vidíme i regionální souvislosti. Například lednová rekordní úmrtnost byla zřetelně nejhorší v koronavirem týraném Karlovarském kraji.

Nadále se objevují nesmyslná srovnání covid-19 s chřipkou. Covid-19 je i podle možná podhodnocených dat ministerstva zdravotnictví za poslední rok spojen s podobným počtem úmrtí, jaký v běžných letech evidují podrobné statistické přehledy u všech zhoubných novotvarů dohromady.

Nástup PCR do škol se teprve chystá

V pátrání po nakažených nadále zcela převažují antigenní testy, provádí se jich zhruba desetkrát více než přesných PCR. Každý pracovní den minulého týdne se zkoušek na přítomnost antigenu provedlo v průměru skoro 200 tisíc, další testy si lidé dělali na vlastní náklady doma.

Cena volně dostupných testovacích kitů průběžně klesá, antigenní rychlotest lze na internetu koupit i pod sto korun za kus. Nejlevnější však neznamená nejvýhodnější — sady se stále výrazně liší kvalitou.

Principiálně mnohdy nejsou určené k samotestování, a na trh se dostávají skrze oficiální výjimky. Testy užívané v České republice musí mít vyšší než devadesátiprocentní senzitivitu (citlivost — pravděpodobnost, se kterou bude infikovaný vyhodnocen pozitivně) a sedmadevadesátiprocentní specifitu (naopak šance na správné stanovení negativity). Citlivost se dokazuje klinickou zkouškou, data musí obsahovat příbalový leták.

Prvý zmíněný parametr, senzitivita, se propadá o řádově desítky procent až polovinu ve chvíli, kdy se testují sice nakažení, ale asymptomatičtí lidé — tedy při tom použití, na jakém Česká republika delší dobu staví provoz mnohých firem a škol. Při domácím použití i samotestování žáků existuje riziko nesprávného odběru vzorku. Tím spíše, že odběrové sady sice mají mít český příbalový leták s návodem, v praxi ale bývají jen anglicky a německy.

Jeden rozšířený druh neinvazivních testů — tedy těch, při nichž se neprovádí stěr z nosohltanu — vyžaduje zasunutí odběrové tyčinky na jeden palec (2,5 centimetru) do nosu. Jeden palec se zdá jako zanedbatelná hloubka jen do chvíle, než si v ní člověk začne točit odběrovou tyčinkou.

Nejde sice o nic nebezpečného či nesnesitelného, na druhou stranu je však pochopitelné, že část rodičů značně popudilo, když se úkon začal žádat po jejich dětech. Nabízí se, že nemalá část testovaných nedodrží předepsaný postup a otře si jen úplný okraj nosní dírky.

Efekt antigenního testování se tak může v praxi a místo od místa značně lišit: od skvělého a srovnatelného s PCR přes částečné vychytávající alespoň část nakažených až po záporné. Nejhorším testovacím schématem je nasazení nekvalitních nástrojů s nízkou senzitivitou i specifitou a složitějším způsobem odběru.

Ve chvíli, kdy určité statistické parametry klesnou příliš nízko, testování pozbývá smyslu, ba dokonce hrozí falešným pocitem bezpečí u těch, kteří vyjdou negativně. Experti proto dlouhodobě volají po důsledné standardizaci rychlostestů.

Ty mají nyní i v budoucnu sloužit jako vstupenka do provozoven některých služeb. Podobně jako u jiných epidemických témat, antigenní testování nelze zcela zatratit ani nekriticky oslavovat.

Jak vysvětluje epidemiolog z IKEM Petr Smejkal v rozhovoru pro iRozhlas.cz: „Antigenní testy svůj význam mají, zejména při jednorázových akcích. A zase to opakuji, ne samoodběrový test. Antigen opravdu musí provést někdo, kdo to dělá, musí to být dobrý odběr a musí to být dobrý test.“

Alternativy, například v podobě PCR poolování, kdy se společně vyhodnocuje více vzorků, jsou nasazené jen z iniciativy některých, typicky vysokých či soukromých škol. Ministr zdravotnictví Petr Arenberger (nestr. za ANO) očekává, že se novinky mohou rozšířit nejdříve od června.

Vláda zatím alespoň vyslyšela volání škol po dosud chybějících příspěvcích na PCR testování. Nově má ministerstvo školství proplácet 200 korun na jeden test.

Problémem PCR zůstává vyšší logistická náročnost i nutnost laboratorního vyhodnocení. Výhodou je skvělá přesnost a možnost vzorky sekvenovat, tedy číst jejich genetický kód a odhalovat případné mutace SARS-Cov-2.

Jeden z kitů na provedení rychlého antigenního testu. Tyčinkou se odebere vzorek, prožene se speciálním roztokem a nakape do testovací kazety. Výsledky se čtou stejně jako těhotenský test. Mohou se vybarvit dva proužky, C (kontrolní) a T (výsledek). Oba, a to i slabě vykreslené, znamenají pozitivitu. Samotné C negativitu. Samotné T nebo nic značí selhání testu. Foto Jan Kašpárek, DR
Jeden z kitů na provedení rychlého antigenního testu. Tyčinkou se odebere vzorek, prožene se speciálním roztokem a nakape do testovací kazety. Výsledky se čtou stejně jako těhotenský test. Mohou se vybarvit dva proužky, C (kontrolní) a T (výsledek). Oba, a to i slabě vykreslené, znamenají pozitivitu. Samotné C negativitu. Samotné T nebo nic značí selhání testu. Foto Jan Kašpárek, DR

Mutace dělají, co se od nich čekalo

Právě sekvenování potřebujeme posilovat. Ve světě i přímo České republice koluje množství virových variant, stále častěji vybavených takzvaně únikovými mutacemi, jež oslabují vazbu protilátek — a tedy i lidskou obranyschopnost získanou dřívější nemocí či očkováním.

Již minulý týden se u nás objevily další jednotky případů „indické“ varianty B.1.617. Ta je nakažlivostí přinejmenším srovnatelná s aktuálně převládající „britskou“ B.1.1.7, její odolnost vůči protilátkám se zkoumá.

Arenberger v pátek uvedl, že hygienici zachytili také několik takzvaných rekombinantů, genetického spojení více potenciálně nebezpečných, dříve známých mutací. Rekombinace probíhají přirozeně, většina není důležitá. Nyní odhalené jsou však podezřelé, spojují totiž B.1.1.7 s méně známými, v zahraničí ostřeji sledovanými variantami. Podobných variací bude zákonitě přibývat.

Ani zastoupení nebezpečnějších variant snad zatím plošně neohrožuje očkované. Poslední výzkumy udávají, že u nás nejrozšířenější mRNA vakcína Comirnaty má asi sedmdesátiprocentní statistickou účinnost i proti zřejmě nejhouževnatější variantě, „jihoafrické“ B.1.351. Ochrana alespoň proti vážnému až kritickému průběhu covid-19 bude zákonitě ještě vyšší.

Přesto rostoucí zastoupení zavlečených mutací zvyšuje všechna rizika. Stačí si ostatně vzpomenout na tragické dopady českého „promořování“ B.1.1.7 začátkem roku. To je nyní spíše mementem než něčím, co by se chystalo bezprostředně zopakovat s jinou variantou.

„Britská“ varianta se zdá evolučně stále velmi účinná. Existuje ale přinejmenším teoretická možnost, že spolu s vyšší proočkovaností poroste i tlak darwinovského výběru, ze kterého budou vycházet jako nejúspěšnější varianty s nižší vazbou na lidské protilátky.

Šance jsou slušné, nesmíme se však zaseknout

Navzdory limitům v testování a celosvětovým obavám z nových mutací se můžeme držet opatrného optimismu. Stávající propočty Ústavu zdravotnických informací a statistiky očekávají, že při zachování reprodukčního čísla u 0,85 dosáhneme týdenního výskytu u sta na 100 tisíc obyvatel kolem poloviny května. Záleží, jak se promítnou dílčí rozvolnění, pootevření škol i případné teplo, v němž se evidentně rozhodla část restaurací de facto provozovat zahrádky navzdory omezením.

Hlavním rizikem zůstává možnost, že reprodukční číslo vystoupá k jedné, a sestup epidemické vlny se tedy zastaví. To lze pragmaticky připustit až za bezpečnější situace, než do jaké nás staví nynější přírůstky kolem 2200 denně.

Tempo sestupu pro R maximálně kolem 0,85, a tedy stále disciplinovaný a ostražitý přístup, je na místě udržet ještě alespoň měsíc. V případě uchycení parametru na 0,95 bude pokles křivek již prakticky neznatelný.

K obstojnému výhledu v širším měřítku přispívá pokračující očkování. To v posledních týdnech zrychluje a očekává se, že během května přijdou dosud nevídané objemy vakcín.

Vláda v týdenním intervalu otevírá registrační systém stále mladším věkovým skupinám, byť dlužno říci, že reálný postup vakcinace svými plány a marketingem značně předbíhá. Realisticky se odhaduje, že zhruba sedmdesátiprocentní proočkovanosti dospělé populace můžeme dosáhnout koncem léta — víceméně bez ohledu na to, komu se kdy umožní registrace.

Očkování zrychluje. Otevírání registračního systém stále dalším věkovým skupinám je však ještě rychlejší. I kdyby se k registraci pustili začátkem června všichni, jak naznačuje vláda, část zájemců injekci beztak dostane až uprostřed léta. Foto Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Očkování zrychluje. Otevírání registračního systém stále dalším věkovým skupinám je však ještě rychlejší. I kdyby se k registraci pustili začátkem června všichni, jak naznačuje vláda, část zájemců injekci beztak dostane až uprostřed léta. Foto Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Ke středečnímu večeru bylo kompletně očkováno 1,035 milionu Čechů, dalších téměř 1,4 milionu dostalo alespoň jednu ze dvou dávek. Plně chráněná je tedy téměř desetina populace, další — řádově nižší desítky procent — mají alespoň dílčí imunitu z prodělaného onemocnění.

Na kolektivní odolnost, jejíž hranice po přepočítání na agresivnější virové varianty leží zřejmě kdesi mezi osmdesáti a devadesáti procenty, tedy ještě nesaháme. Ale situace je opravdu znatelně lepší než dříve.

Vakcinace se projevuje nižší úmrtností a statistickým poklesem podílu v kriticky zasažených skupinách, o němž jsme se zmiňovali dříve. Vytváří se tak okruh lidí, kteří mohou dělat prakticky cokoli s výrazně nižším rizikem než zbytek populace.

Očkovaní se v případě kontaktu s virem se s největší pravděpodobností nedostanou do nemocnice, ba dokonce by již z hlediska základních principů vakcinologie měli infekci citelně méně přenášet. Každý očkovaný zlepšuje výhled do budoucna — včetně výhledu na klidné léto.

Vláda navzdory dílčím zmatkům a nelogičnostem snad pochopila, že s virem nemůže nijak vyjednávat ani kupčit, že jej nelze obelstít, uprosit či ignorovat. Stávající rozvolňování je sice v důsledku dříve zvolené strategie pomalejší, než mohlo být, představuje ale první šanci za více než půl roku, jak vrátit společnost k relativně normálnímu fungování, aniž by obratem vypukla katastrofa.

Otázkou zůstává dlouhodobější plán. Závisí jak na dalším objektivním vývoji, tak ochotě vládnoucí koalice i společnosti dotlačit epidemické křivky nejen k prahu pro řádné otevření hospodských zahrádek, ale optimálně až kamsi k nule.