Některé bohaté státy začínají s podáváním třetích očkovacích dávek proti covid-19 u nejstarších či osob se závažně oslabenou imunitou. Takzvané boostery se hodí hlavně vzhledem k převládající virové variantě delta, extrémně infekční a schopné prorážet nekompletní ochranu. Světová zdravotnická organizace (WHO) se ale bouří a vyzývá vlády i výrobce vakcín, aby namísto třetích dávek raději pomohli s očkováním v nejchudších, jen minimálně proočkovaných zemích.

Předseda WHO Tedros Adhanom Ghebreyesus začátkem srpna vyzval k moratoriu na třetí dávky alespoň do konce září, či přesněji až do dosažení plošně desetiprocentní proočkovanosti. „Zatím se globálně podaly čtyři miliardy dávek [nyní již přes pět miliard, pozn. red.]. Více než osmdesát procent z nich připadá na země s nadprůměrnými příjmy, přestože v nich nežije ani polovina světové populace,“ uvedl v projevu. Nerovnost lze vyčíslit i obráceně: na pětinu světové populace v nejchudších státech připadají jen necelá tři procenta injekcí.

Ghebreyesus apeloval na spolupráci všech aktérů v čele s bohatými státy a farmaceutickými koncerny. Ty vyzval, aby ve výrobě očkovacích látek začaly upřednostňovat objednávky pro COVAX — mezinárodní platformu dodávající vakcíny hlavně zemím takzvaného globálního Jihu. Řada vlád sice programu COVAX v uplynulém půlroce slibovala ohromné investice a objemy vakcín, vše se však na dlouhé měsíce prakticky zaseklo.

„Rozumím, že se všechny vlády snaží ochránit své občany před delta variantou. Ale nemůžeme akceptovat, aby země, jež už využily většinu světových dodávek vakcín, jich využívaly ještě víc, zatímco nejzranitelnější lidé na světě zůstávají nechránění,“ vysvětloval předseda WHO. Nevyřčeně popsal fenomén, který množství aktivistů i vědců kritizuje od začátku očkování proti covid-19: „vakcinační nacionalismus“.

Spočívá ve skupování prakticky všech dávek státy s dostatkem peněz a vlivu, zatímco ostatní se musí spolehnout na humanitární pomoc. Hegemoni často příznačně objednávají více, než reálně dokáží spotřebovat. Dlužno dodat, že pro takový postup alespoň dříve existoval věcný základ: dodávky vázly, vše se neustále komplikovalo, objasňovaly se otázky možných rizik vektorových vakcín a podobně.

Logiku „košile bližší než kabát“, kdy se vlády přirozeně snažily nejdříve proočkovat vlastní obyvatele, část odborníků i komentátorů kritizuje celou dobu. Nyní ale problém vygradoval do až paradoxních rozměrů: bohaté státy mají mnohde dávek pro vlastní občany nejen dost, ale dokonce více, než po kolika je mezi lidmi poptávka. Protože není možné vakcíny jen tak přeposílat, až desítkám milionů dávek hrozí, že projde jejich doba trvanlivosti, a budou se muset vyhodit.

Zvlášť ohrožené skupiny třetí dávku zřejmě opravdu potřebují

Především západní státy ale výzvy WHO ignorují a třetí dávky chystají, případně již podávají. Za rozhodnutím stojí zřejmé oslabení ochrany v čase u seniorů — pozorované například v Izraeli — či lidí s velmi oslabenou imunitou, zvláště třeba po transplantacích.

Na odborné úrovni je ale potřeba boosterů, respektive jejich plošného podávání, stále předmětem diskuse. Podle části expertů je vážná infekce po očkování stále natolik ojedinělým jevem, že podávat třetí dávky má smysl spíše individuálně než hromadně.

Na teoretické i praktické bázi je totiž patrné, že i když vyvanou bezprostředně utvořené protilátky schopné neutralizovat virus dříve, než člověka nakazí, stále zůstávají v činnosti buněčné imunitní mechanismy. Ty jsou schopné jednak obratem vyrobit další protilátky, jednak potlačit množení SARS-Cov-2 v těle podstatně rychleji než u neimunizovaných.

To patrně vede nejen k lehčímu průběhu nákazy, ale i k o něco menší infekčnosti a zřejmě rychlejšímu snižování virové nálože. Delta je sice mnohem zákeřnější než dřívější varianty, uvedený princip ale podle všeho úplně nepřekonala.

Očivideně jsou ale i lidé, kterým se v důsledku oslabené imunity trvalá odolnost neutvoří, a potenciálně jim tak hrozí nejen infekce, ale i těžký průběh. Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) proto přímo doporučuje dodatečnou dávku očkování osobám se středním až vážným narušením imunity.

Řadí sem onkologické pacienty, příjemce orgánu či kmenových buněk, osoby na imunosupresi, s pokročilou nebo neléčenou infekcí HIV i dalšími imunitními nemocemi. Zastoupení dotyčných v dospělé populaci odhaduje na tři procenta.

Čeští vakcinologové, imunologové a další odborníci nedávno vydali podobné doporučení. Třetí dávku doporučují také plošně starším pětašedesáti let, lidem v dlouhodobé zdravotní péči či domovech pro seniory a podobně, vážně chronicky nemocným i personálu zdravotnických a pobytových sociálních služeb. Jako booster doporučují mRNA vakcínu — i pro dříve očkované vektorovou látkou, například od AstraZenecy — podanou osm až dvanáct měsíců po dokončení původní vakcinace.

Tuzemští experti předpokládají, že přeočkování nebude nutné pro všechny. Pokládají ovšem za zjevné, že účinnost základního očkovacího schématu proti symptomatické infekci je u oslabených osob mnohem nižší než normálně (zhruba 60 až 70 procent proti běžným asi 90 procentům pro mRNA vakcíny) a hrozí jim mnohem větší riziko těžké průlomové infekce. „Třetí dávku zavedli v Číně, Rusku, Spojených arabských emirátech, ale také v Izraeli, Maďarsku, Německu, Rakousku, Srbsku nebo Velké Británii, plánují ve Švédsku a Řecku,“ popisují vakcinologové širší kontext.

Dlužno zmínit, že oproti některým z uvedených států jsme ve výhodě. Převažuje u nás mRNA preparát Comirnaty (BioNTech/Pfizer). Ten podle publikovaných výzkumů v průměru funguje velmi dobře i vůči deltě. To se zřejmě nedá říci o čínských preparátech stojících na starších vakcinačních principech, jako je Sinopharm a další.

Sinopharm například v Bahrajnu zkrátka nezvládá. Šťastlivci, kteří se v některých státech globálního Jihu dostali k alespoň nějaké vakcíně, tedy mohou zjistit, že navzdory tomu nyní nejsou spolehlivě chráněni.

Totéž zřejmě platí i pro evropské země užívající svého času Sinopharm — Maďarsko a Srbsko. Jakkoli jim nasazení exotických preparátů umožnilo proočkovat rychle mnoho lidí, nyní musí uvažovat o boosterech. Pro kombinaci Sinopharmu a mRNA sice pravděpodobně neexistují pořádná data o účinnosti a bezpečnosti, na druhou stranu jde o intuitivní volbu. Totéž dělají Spojené arabské emiráty, v budoucnu se zřejmě přidá i Čína s vlastní mRNA látkou.

Výrobci s boostery počítají

Držme se ovšem vakcín užívaných u nás. U těch vědci i farmaceutické firmy odhadují možnou potřebu přeočkování už delší dobu, v podstatě od chvíle, kdy se začaly častěji objevovat virové varianty se sníženou vazbou protilátek (beta, gama).

Výrobce proto poptávka po boosterech nezaskočila. Veskrze pro ně mají alespoň předběžná data konstatující, že jsou třetí dávky bezpečné a při podání vedou k masivnímu vybuzení protilátek.

Společnosti BioNTech a Pfizer vyrábějící pro nás nejdůležitější mRNA vakcínu již oficiálně žádají o uznání třetích dávek jako účinných a bezpečných. Z výzkumů průběžně vyplývá, že „třetí dávka vyvolala ve srovnání s dvoudávkovým schématem [mezi účastníky studií] citelně vyšší míru neutralizačních protilátek proti původní variantě viru i beta variantě a vysoce infekční delta variantě“. Použití boosteru vyvolává protilátkové hladiny, jež by měly proti houževnatějším variantám fungovat podobně, jako fungovaly původní dvě dávky na starší podobu viru.

Moderna na boosteru začala pracovat již začátkem roku, kdy v jižní Africe vzbuzovala obavy beta varianta (B.1.351) rozkládající účinnost vektorové vakcíny od AstraZenecy. Beta se ale naštěstí neukázala jako příliš evolučně schopná. Testování třetí dávky dosud probíhá úspěšně a ukazuje účinnost ve vybuzení protilátek napříč věkovými skupinami včetně seniorů. Firma očekává, že „třetí dávka bude zřejmě zapotřebí tento podzim, zvlášť vzhledem k deltě“.

K jednodávkové vakcíně Janssen (u nás nyní populární při očkování bez registrace) známe výsledky laboratorních zkoušek po osmi měsících od podání, z nichž očkování vychází jako dosti stabilní, a to i co se týče protilátek. Výrobce, Johnson&Johnson (J&J), ale nedávno oznámil, že nevidí žádný problém ani s boostery. Podle zatím nepublikovaných dat „přídavná dávka J&J vakcíny dále zvyšuje protilátkovou odpověď“. Zástupci společnosti nyní uvažují, po jak dlouhé době má přeočkování smysl.

Pomoc chudším ovšem není charita, ale nutná strategie

Třetí dávky jsou tedy možné a příjemcům zajišťují nad rámec hlubší, dlouhodobé imunitní paměti i hladiny bezprostředně funkčních protilátek, jež by jinak hlavně u starších osob po uplynutí přibližně jednoho roku víceméně přirozeně vyvanuly. Nevíme ale jistě, nakolik jsou skutečně zapotřebí pro všechny, nebo zda bude přeočkování bohatě stačit zvlášť ohroženým skupinám obyvatel. To je nyní hlavní argument pro moratorium žádané WHO.

„Zvolit neznámý, byť potenciálně přínosný benefit pro osobu v bohaté zemi namísto masivního, život zachraňujícího benefitu pro osobu jinde ve světě, je strategie vedoucí k porážce. V místech, kde v nezmenšené míře probíhá šíření covid-19, neodvratně povstanou nové virové varianty. Namísto boosterů bohatší národy tedy spíše potřebují zvýšit aktivitu ve snaze o proočkování světa,“ argumentuje nedávný editorial odborného časopisu Nature.

Na druhou stranu je patrné, že vlády bohatých států zkrátka mohou a chtějí zajistit seniorům či osobám s poškozenou imunitou co nejvyšší míru ochrany, a sobě tak větší klid při pravděpodobných vlnách nákazy teď, na podzim či v zimě. Morální apely WHO proti obavám z delty nestačí.

Můžeme se ale také ptát, zda není možné kompromisní řešení. Podporují-li odborně stanovené odhady pro podání boosteru interval asi osmi až dvanácti měsíců od dokončení očkovacího cyklu, a nemá-li se přeočkování týkat všech, což zatím evidentně alespoň u nás nemá, přinejmenším část západních zemí dozajista může jak přeočkovávat potřebné, tak podpořit úsilí o očkování globálního Jihu například prostřednictví programu COVAX.

Přijetí moratoria na boostery do konce září, jak žádá WHO, není již kvůli organizačním úskalím příliš pravděpodobné. Prostor pro solidaritu však očividně existuje. Od zahájení očkovací kampaně máme zhruba osm měsíců, i kdybychom tedy začali znovu očkovat všechny zvlášť ohrožené, nevyužijeme nijak astronomický objem dávek. Při osmiměsíčním intervalu by do konce listopadu už čistě matematicky nemohlo jít o více než půl milionu injekcí. Navíc nutno počítat, že na dobrovolnou třetí dávku nepůjdou zdaleka všichni.

Tak či tak, v debatě není na místě uvažovat o proočkování globálního Jihu jako o luxusu. I pokud si odmyslíme morální aspekty, zůstává v Nature zmiňovaná potřeba kontrovat rizika vzniku nových, ještě agresivnějších virových variant.

Ty jsou přitom přímo spjaté s epidemiemi v neimunních populacích: nyní převládající delta začala své tažení při jarní devastující vlně v Indii, dříve obávaná gama (P.1) varianta pochází z doby nejhoršího brazilského „promořování“, rozšíření alfy (B.1.1.7) trýznící na jaře Českou republiku se kryje s epidemickou tragédií Velké Británie.

Nechat viru kdekoli na světě volný průběh znamená další roztáčení pomyslné mutační rulety, jež může obloukem komplikovat situaci všude jinde — stačí, aby se zrodily varianty s ještě rozvinutější schopností unikat protilátkám, než jakou nyní disponuje delta. Očkovací solidarita s globálním Jihem tedy není tedy jen otázkou elementární lidskosti, ale současně jedinou reálně bezpečnou dlouhodobou strategií.

Stejně tak je na místě pojmenování systémových problémů, v jejichž důsledku naprostá většina moderních očkovacích látek už tři čtvrtě roku putuje do nejbohatších států. Aktuální debatu lze chápat v kontextu nikdy neuzavřené otázky možného prolomení patentů na očkovací látky, respektive jejich nucené licencování. Deník Referendum o tématu před časem publikoval čtyřdílný analytický seriál vysvětlující základní koncepty patentů, seberegulační mechanismy trhu a specifika vakcín, problémy výroby i možné cesty k zajištění očkovací autonomie nyní závislých států.

Problém světové vakcinační nerovnosti jsme tehdy popsali jako velmi komplexní a zřejmě neřešitelný pouhým odbouráním patentů. Nutné by byly rozsáhlé technologické transfery včetně výstavby nutných provozů, zajištění logistiky a levného či bezplatného přesouvání „know-how“ do zemí globálního Jihu. A s takový procesem by bylo vhodné začít, než přijde další pandemie, s jejichž četnějším výskytem je zřejmě na místě počítat.