Vakcíny versus delta: jít na očkování má stále smysl. Pro nás i okolí
Jan KašpárekRostoucí proočkovanost se po světě pere s převládající variantou nového koronaviru, deltou. Opět se množí otázky kolem účinnosti vakcín či toho, zda očkování chrání jen příjemce, či i jeho okolí. Přinášíme souhrn aktuálních poznatků.
Počet nově očkovaných v České republice klesá, je tedy na místě zopakovat, jak si vakcíny aktuálně v souboji s covidem-19 vedou. Dosud poměrně jasný trend narušilo mezinárodní převládnutí virové varianty delta (B.1.617.2), jež svou nakažlivostí a takzvaně únikovými mutacemi stahuje náskok očkovací vědy. V souvislosti s kauzami, jako je covid-19 na české olympijské výpravě, navíc opět ožila otázka, zda vakcíny kromě příjemce chrání i okolí. Aktuální poznatky rozebíráme v obsáhlé analýze.
Napřed zopakujme: hlavním cílem a úspěchem očkování je ohromné snížení rizika těžkého průběhu covidu-19 a s ním spojených úmrtí. Stačí se podívat na data z České republiky: počty obětí klesly prakticky na nulu. Průměrný věk těch, kteří na covid-19 zemřeli, tu od začátku roku až do útlumu epidemie klesal prakticky úměrně tomu, jak se proočkovávala populace od nejstarších k mladším. Jen od ledna do května se snížil asi o pět let. Ve stejném časovém úseku klesl také průměrný věk hospitalizovaných (zhruba o šest let) i všech nakažených (o tři roky).
Účinnost vakcín — hlavně u nás nejužívanějšího mRNA preparátu Comirnaty (BioNTech/Pfizer) — zůstává v tomto směru skvělá i proti nyní jasně převládající deltě. Studie potvrzují dřívější předběžné poznatky, podle nichž na deltu sice nestačí jedna očkovací dávka, kompletní vakcinace však zabírá výborně.
Podle českých úřadů se do poloviny července nakazilo asi 4000 lidí s dokončeným očkováním, tedy 0,06 procenta ze všech nakažených. Hospitalizace jsou v podstatě unikátní. Čísla se špatně srovnávají s celou populací, neboť očkovaných bylo během jarní epidemické vlny ještě málo a nákaza následně odeznívala právě v příčinné souvislosti s rostoucí mírou vakcinace. Přesto ukazují, že prokázaných infekcí, natož vážných onemocnění plně imunizovaných je velmi poskrovnu.
Pandemie mladých a neočkovaných
Plošná data ze Spojených států amerických, toho času čelících další epidemické vlně, ukazují, že nynější nákazu průměrně zvládají lépe proočkované státy. Nedávno předběžně vyšla modelační studie, jež uvádí, že jen v asi osmi a půl milionovém New Yorku od začátku roku do července zabránila vakcinace asi 250 tisícům infekcí, 44 tisícům hospitalizací a skoro 8,5 tisícům úmrtí. Nemocniční příjmy kvůli covidu-19 a počet zemřelých srazilo očkování podle výzkumníků zhruba o polovinu.
Co se ale děje mezi americkými neočkovanými? Infekce sice opět udeřila i na nejohroženější seniory, ve skutečně bezprecedentní míře se však do nemocnic dostávají hlavně mladší, obecně méně vakcinované ročníky.
Na těžce zkoušené Floridě počet nově hospitalizovaných třicátníků více než dvaapůlkrát překračuje dosavadní maxima z ledna. Až 95 procent nemocničních příjmů tvoří neočkovaní. Florida má vakcinovaných 55 procent obyvatel, a nejde tedy o žádnou hru s čísly. Podobné trendy pozorují i na jiných místech v Americe. Vidíme ukázku toho, co experti označují za „pandemii neočkovaných“. Situaci, v níž sice při nákaze umírá díky vakcinaci méně nejstarších lidí, přesto zůstává velká část populace, jež může navzdory průměrně nižšímu věku utrpět od delta varianty hrozivý zásah.
Jiný smutný příklad poskytují aktuální, zatím předběžně publikovaná data z Velké Británie. Vědci z oxfordské univerzity mapovali hospitalizace u těhotných. Zjistili hlavně, že závažnost případů se zhoršovala s tím, jak převládaly nové virové varianty (napřed alfa, B.1.1.7, od jara delta). Nás ovšem zajímá, že v datech figurují skoro výlučně neočkované ženy. Výzkumníci zachytili od února do července 742 hospitalizovaných, z toho čtyři po jedné dávce vakcíny. Kompletně očkovanou žádnou.
Data tu sice vychyluje zvlášť na jaře mizivá proočkovanost těhotných (studie není měřením účinnosti vakcinace, nepředkládá úměrně velké vzorky), podíl očkovaných na hospitalizacích je ovšem ještě nižší než zastoupení v dané populaci — a tedy vakcíny zde fungují. „Zásadní je urgentní řešení dezinformací kolem vakcín i prioritizace [očkování] v těhotenství,“ vyvozují výzkumníci s tím, že těhotné ženy představují velmi zdrženlivou, ačkoli covidem-19 nadprůměrně ohroženou skupinu.
Na sledování neočkovaných skupin se potvrzuje zcestnost některých vyjádření, podle nichž má delta až dvacetkrát nižší smrtnost než starší virové varianty. Tato interpretace vychází z dat o aktuální epidemické vlně ve Velké Británii, pro niž je opět typický zásah mladých a nanejvýš částečně očkovaných. Smrtnost zde srazila nikoli atypičnost delty, nýbrž vysoká proočkovanost. Princip se tragicky potvrzuje na druhém konci světa, v Indonésii.
Tam vybuchla epidemie poháněná deltou koncem května (nedlouho po devastující vlně v Indii). Země má plně naočkovaných ani ne osm procent z 270 milionů obyvatel, dalších deset procent dostalo jen jednu ze dvou dávek. Indonésie od začátku července zaznamenala 1,26 milionu nakažených a 40 tisíc mrtvých. Čísla jsou přitom pravděpodobně — podobně jako předtím v Indii — podhodnocená.
Průraznost delty: chránit se musí i očkovaní
Vraťme se ovšem do Spojených států a místního měřítka. Hlavní epidemiologický orgán, Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), nedávno publikoval studii o infekci v massachusettském okrese Barnstable. Zpracovává jen poměrně malý statistický vzorek 469 infekcí spjatých s místními „letními událostmi a velkými veřejnými shromážděními.“ Zajímavá je ovšem tím, že skoro tři čtvrtiny nakažených byly po kompletním očkování.
Nikdo z nakažených k datu dokončení studie nezemřel, hospitalizaci potřebovalo pět — z toho opět většina, čtyři, očkovaní. Skoro všechny odběry od pozitivních, jež prošly sekvenací, odhalily deltu. O té sice víme, že občas způsobuje infekce i u očkovaných, míra je zde přesto překvapivá. Podíl očkovaných ve statistickém vzorku nakažených je dokonce vyšší než podíl plně očkovaných v Massachusetts.
Data jsou omezená a na takto malých číslech nám stěží může vyrůst něco obecně platného: neznáme takzvaný attack rate, nevíme tedy, jaký podíl z vystavených infekci byl infikován. Čísla jsou rozporná k datům odjinud a autoři studie tuto překvapivost nevysvětlují. Pouze upozorňují, že jejich práce neposkytuje podklad pro odpovědné hodnocení účinnosti vakcín. Už jen samotný podíl očkovaných každopádně ukazuje, jak delta dokáže přinejmenším místně nakazit i plně imunizované.
Anglicky se hovoří o breakthrough infections, doslova „průlomových infekcích“. Jde o obecné označení situace, kdy se objeví nákaza — zvláště symptomatická — u očkovaného. Termín je v praxi poněkud mlhavý. Většinou se totiž týká mírného průběhu infekce, kdy uměle získaná imunita může stále sehrávat roli bariéry mezi „chřipečkou“ a vážným zápalem plic.
Například předběžně zveřejněná data ze Singapuru zahrnující poměrně mnoho breakthrough infections virovou variantou delta (B.1.617.2), říká, že dotyční potřebovali mnohem méně často kyslíkovou podporu než neočkovaní — a to přesto, že byli průměrně citelně starší. V těle očkovaných se také rychleji snižovala takzvaná virová nálož.
„mRNA vakcíny jsou vysoce účinné v předcházení symptomatickému a vážnému covidu-19 spjatému s infekcí [delta variantou] B.1.617.2. Vakcinace je spojena s rychlejším poklesem virové RNA nálože a robustní sérologickou odpovědí [těla]. Zůstává klíčovou strategií pro kontrolu pandemie,“ konstatují vědci.
Americké CDC i tak kvůli deltě aktualizovalo pokyny pro plně očkované. Již dříve jim v některých situacích doporučovalo ochranu úst a nosu, nyní přímo radí, aby nosili ústenku/respirátor ve veřejných vnitřních prostorách tam, kde probíhá vysoká či významná míra komunitního šíření viru (tedy ve značné většině Spojených států).
„Můžete se rozhodnout nosit ochranu úst a nosu bez ohledu na místní úroveň šíření, když trpíte oslabením imunitního systému či zvýšeným rizikem vážného průběhu nemoci kvůli věku či celkovému zdravotnímu stavu,“ dodávají experti s tím, že podobná opatření mohou být na místě, i pokud s někým zranitelným jen sdílíme domácnost.
Očkování by mělo omezovat přenos už z principu
Do popředí však nejen poslední dobou vystupuje významná otázka: pokud se mohou očkovaní nakazit, chrání vakcinace vůbec proti přenosu viru? Není pro okolí dokonce nebezpečná, vezmeme-li v úvahu, že infekce očkovaných probíhá často bez symptomů? Než se pustíme do dat, zopakujme teoretické poznatky a související příklady popisované ve studijní a odborné literatuře již před pandemií. Zaměříme se na zmínky o virech, zvlášť těch RNA (jako je SARS-Cov-2).
Obecně se očkování užívá nejen jako prostředek ochrany jednotlivce, ale také společnosti. „Klasická vakcinologie je postavená na komunitním, sociálním základě (…). Vakcíny jsou přínosem nejen pro očkovaného, ale z pohledu veřejného zdravotnictví i pro komunitu, respektive celou společnost. (…) Likvidace přenosného onemocnění je možná v současnosti jen přerušením procesu šíření nákazy na úrovni vnímavého jednotlivce, a tedy likvidací životních podmínek pro infekční agens,“ vysvětluje v Kapitolách z vakcinológie I slovenský epidemiolog Vladimír Oleár.
Skrze masové i epidemiologicky cílené očkování se ostatně podařilo světově vyhubit pravé neštovice (DNA virus) a rinderpest čili mor skotu (RNA virus), stejně jako dovést na práh eradikace poliovirus (RNA) způsobující přenosnou dětskou obrnu. Další infekce, jako jsou spalničky (RNA virus) či záškrt (bakterie) jsou díky vakcínám místně eliminovány — roky se nevyskytují. Vlivem očkování zvířat, a to včetně divoce žijících lišek, od nás prakticky zmizela i vzteklina (RNA virus).
Co SARS-Cov-2? Jak jsme zmiňovali, vývoj vakcín chtěl hlavně zamezit vážným onemocněním a úmrtím. S omezením přenosu se sice na teoretické bázi počítalo, jeho úplné utnutí ovšem nebylo dlouho na pořadu dne. Od počátku očkování bylo sice zřejmé, že hlavně očkování mRNA látkami je vysoce účinné a bezpečné, data o vlivu na šíření viru ale dlouho chyběla. Nové, inhalační druhy vakcín, jež by zřejmě možnosti přenosu očkovanými měly srazit ještě níže, jsou teprve ve vývoji.
Přidržíme-li se teorie, můžeme mezi infekcí — tedy situací, kdy virus pronikne do těla a zaútočí na buňky — očkovaných a neočkovaných čekat rozdíl. Principiálně by měl spočívat v rychlosti, jakou imunita na infekci reaguje. Nemá smysl příliš zabíhat do detailu, jen stručně: aby se vypořádal s patogenem, imunitní systém pomocí několika druhů lymfocytů vyrábí neutralizační protilátky a likviduje nakažené buňky, které by SARS-Cov-2 jinak použil k množení. Zablokuje se tak šíření a další „výroba“ viru v těle.
U očkovaných i neočkovaných to funguje podobně, zásadní přinejmenším teoretická odlišnost je ale v tom, že prví mají mít imunitu připravenou k akci, zatímco druzí zřejmě potřebují mnohem více času. Je tedy možné, že i očkovaný bude PCR-pozitivní, ve stejné situaci by ale teoreticky snad měl vylučovat podstatně méně infekčního materiálu.
Data jsou stále nejednoznačná
A co data z praxe? Existují, ale jsou relativně omezená, respektive se týkají starších virových variant, než je extrémně nakažlivá, protilátkám se vyhýbající delta. Víceméně aktuální by měla být zatím předběžně zveřejněná studie z Izraele, jež stanovuje ochranu vůči přenosu viru poměrně vysoko.
Podle propočtů zde vakcíny poskytují krom solidní odolnosti proti samotné infekci (konzistentně se starší studií CDC, podle níž vakcinace vedla k dvadesátiprocentní ochraně před nákazou jakékoli závažnosti, tedy i bez symptomů) i účinek proti infekčnosti, nejméně 41 procent (konzistentně se starší studií z Velké Británie, kde vakcíny vedly u nakažených k o 40 až 50 procent nižšímu riziku, že nakazí další členy domácnosti).
Data opačného vyznění ale zveřejnilo izraelské ministerstvo zdravotnictví. Podle nedávných poměrně kusých zpráv mu míra vakcinační ochrany proti infekci deltou vychází na pouhých 39 procent. Izrael jako takový se teď potýká s prudkým vzestupem nákaz a zjišťuje, že například seniorní populace zřejmě opravdu potřebuje přeočkování, má-li si zachovat ochranné hladiny neutralizačních protilátek.
To je veskrze v souladu s dlouhodobým očekáváním. Pokles protilátkové aktivity se na základě různých dat předvídal právě hlavně u starších osob a u lidí s poruchami imunity či některými chronickými chorobami. Bez včasného přeočkování se zřejmě mohou po nějaké době opět nakazit, byť by díky imunitní paměti na úrovni lymfocytů snad měli stále disponovat ochranou proti těžkému průběhu. Tu ostatně na zhruba 90 procent stanovují i nynější čísla izraelského ministerstva.
Proč jsme v posledních odstavcích viděli poněkud nekonzistentní data, je na další výzkum. Předběžně lze vyvodit, že vakcíny v nějaké míře stále chrání i proti samotné infekci, byť konkrétní čísla jsou vzhledem k převládnutí delty k diskusi. Na jednu stranu existují indicie, podle nichž nová varianta vytváří tak ohromnou virovou nálož, že by mohla zvyšovat nakažlivost i očkovaných, na stranu druhou stále stojíme před skládačkou, v níž mnohé kusy chybí.
Můžeme snad odpovědně říci, že očkování dílčím způsobem snižuje riziko jakékoli infekce a přenosu viru na okolí, byť se víceméně napříč světem pokládá za nezbytné, aby jej doplňovala další protiepidemická opatření zahrnující (byť třeba mírnější formou) i vakcinované. S jistotou pak vidíme schopnost očkování zásadně snižovat rizika hospitalizace či smrti na covid-19.
Argumenty stále na straně očkování
Očkování tedy funguje i nyní, v éře delty — jakkoli trvá množství nepříjemných otázek včetně možného přeočkování. Ty ovšem překračují možnosti tohoto textu. Spíše se tedy zeptejme, proč přesně by se měla teď očkovat (velmi zhruba) třetina české populace, jež o injekci zatím neprojevila zájem, ačkoli jí nebrání konkrétní zdravotní překážky či příliš nízký věk.
Často zní polemiky o motivech, jež člověka dovedou až na onu židli, kde mu zdravotní sestra píchne do paže inzulinku s účinnou látkou. Předpokládá se, že altruista jde, aby nenakazil ostatní, zatímco egoista kvůli vlastní ochraně. Jde ale o falešné dilema. Nenakazit ostatní je i v zájmu případného „bacilonosiče“ — asi málokdo bude rád, když přenese nebezpečnou infekci na přátele či rodinu. Zvlášť pokud se lidé v okolí třeba nemohou očkovat ze zdravotních důvodů, případně trpí poruchami imunity, jež účinnost (jakýchkoli) vakcín snižují.
V celospolečenském měřítku navíc vakcinace objektivně snižuje rizika dalších uzávěr. I kdyby přenos omezovala jen málo, rozhodně se promítá rapidním snížením počtu hospitalizací a úmrtí, tedy oněch parametrů, kvůli jejichž tragickému nárůstu jsme trávili skoro půl roku víceméně v izolaci. I zde je tedy očkování nikoli jen ve veřejném, ale i soukromém zájmu.
A chránit sám sebe není egoistické. Blízkým nijak neprospějeme, bude-li nám zle. V případě vážné nemoci a potřeby hospitalizace se klade nejen psychické břemeno na okolí, ale také zcela fyzické břemeno na zdravotnický systém. Nyní v něm sice skoro žádní lidé s aktivním covidem-19 nejsou (zdůrazňujeme slovo „aktivním“, kolik pacientů potřebuje péči s post-covidovým syndromem, zřejmě nikdo neví), není ovšem důvod je dodávat. Nemocniční personál odvedl v posledním roce strašlivé množství práce a od covidu si zaslouží klid, nejlépe navždy.