Nový koronavirus pokračuje v přirozeném mutačním trendu. K již dříve nebezpečným virovým variantám se přidružují nové. Evoluční výběr upřednostňuje ty, jež jsou vybaveny pro nás nebezpečnějšími mutacemi. Napříč světem se na genetické úrovni odehrávají podobné změny, jež obecně hlavně zvyšují nakažlivost, chrání virus před protilátkovou odpovědí a dost možná zhoršují průběh infekce i u mladých, průměrně méně rizikových osob.

Zatímco se virus v zásadě strojově „učí“ — nevybaven žádným plánem, ale prostou pravděpodobností —, bezpočet vědeckých týmů po celém světě bádá, jak novým variantám vzdorovat. Odborníci stopují mutanty takzvaným sekvenováním, zkoumají jejich vlastnosti a hledají cesty k posílení lidské imunitní reakce včetně boosterů: dodatečných očkovacích dávek.

Variant je ohromné množství. Pluralitu zvyšují i rekombinace, tedy sdružování dříve oddělených mutací. Vypisovat všechny důležité genetické změny nemá smysl: hlavní jsou ty zvyšující nakažlivost, oslabující protilátkovou vazbu či obojí zároveň (namátkou lze vypíchnout L452R, E484K/Q, N501Y/T, P681H/R).

Z variant u nás od ledna přesvědčivě dominuje „britská“ B.1.1.7: oproti předchůdkyním nakažlivější, o něco málo odolnější, zřejmě častěji způsobující těžký průběh nemoci. Dřívější soupeřku, „československou“ B.1.258, navzdory výkyvům ve výsledcích sekvenování jasně vytlačila. Podobný trend platí pro velkou část světa. Včetně třeba Spojených států amerických, kde „britská“ varianta odolává i v konkurenci nejrůznějších zavlečených a místně vzniklých variant.

B.1.1.7 se sporadicky objevuje možná konkurence i v České republice. Státní zdravotní ústav evidoval ke konci května záchyty ledasčeho od staré „brazilské“ varianty P.2 a houževnaté B.1.351 z jižní Afriky až po antiimunitně pozměněnou B.1.1.7 a hned dvě z takzvaně indické linie B.1.617.X. Ty nyní vzbuzují celosvětově největší pozornost. Nejčastěji se hovoří o jedné z celkem pěti „indických“ variant, B.1.617.2. K začátku června se evidovala ve více než šedesáti zemích světa.

Kombinuje totiž snad vše špatné, co mutační trendy nabízejí. Z nejnovějších odhadů britských úřadů vyplývá, že je „indická“ varianta nejen možná ještě nakažlivější než extrémně rychlá B.1.1.7, ale také předběžně spojovaná s vyšším rizikem hospitalizace. Obsahuje i nejméně jednu z únikových mutací (L452R), jež mohou vést k častějším reinfekcím a oslabení účinnosti očkování.

Očkování víceméně drží, ale…

Podle dosavadních výzkumů by proti B.1.617.2 měly fungovat stávající vakcíny — byť o něco méně účinně než na starší varianty. Českou republiku by měl zajímat hlavně vztah „indických“ variant se zde nejrozšířenější vakcínou, mRNA preparátem Comirnaty (BioNTech/Pfizer). Pro tu vychází při podání obou dávek statistická účinnost potlačení symptomatické nákazy B.1.617.2 na 88 procent (oproti 93 procentům u „britské“ B.1.1.7). Obdobně klesá efektivita AstraZenecy/Vaxzervie — na 60 procent z 66 pro B.1.1.7. Reálná ochrana proti těžkému covid-19 a smrti bude ale principiálně vyšší.

Širší statistika sice není vyloženě poplašná, na pováženou je však nová studie neutralizační aktivity protilátek publikovaná v odborném žurnálu Lancet. „Indická“ varianta z ní vychází jako vysoce houževnatá, dokonce podobně jako „jihoafrická“ B.1.351.

Napřed dobré zprávy. „Naše data naznačují, že ti, kteří obdrželi obě dávky BNT161b2 (kódové označení vakcíny Comirnaty, pozn. red.), budou většinově chráněni proti infekci B.1.617.2 a související nemoci. Což je konzistentní s dřívějšími daty,“ podotýkají vědci.

Upozorňují sice, že síla a stabilita imunitní reakce výrazně klesá s vyšším věkem a delším časem od uzavřeného očkování, ale něco podobného se v menší míře děje i u jiných variant. Podle širších imunologických poznatků protilátková aktivita po půl roce od očkování zkrátka poněkud klesá, byť nikoli dramaticky.

Nutno zopakovat, že imunita se zdaleka netýká pouze protilátek, ale zahrnuje i množství buněčných procesů. Poslední výzkumy týkající se určitých imunitních konstelací a paměťových lymfocytů naznačují, že reálná odolnost vůči infekci může přežít navzdory klesajícím hodnotám protilátek.

Alespoň u těch, kteří prodělali jak nákazu, tak očkování, se zřejmě vyskytuje vcelku masivní populace stabilních B-lymcofytů, které (ve zkratce) v klidovém stavu nic nedělají, ale při opětovném setkání s koronavirem začnou chrlit protilátky. Výhodou buněčné imunity může být i to, že alespoň některé její složky (a u některých lidí) nebudou cílit na neustále mutující spike protein, nýbrž širší škálu virových bílkovin.

Jedna dávka často neobstojí

Hlavní poznatek zmíněné studie v Lancetu se ale týká očkování jednou dávkou. Na to široce vsadila Velká Británie, snažící se naočkovat raději mnoho lidí částečně než menší počet kompletně. To dávalo smysl, dokud převládala imunitně vcelku bezproblémová „britská“ varianta B.1.1.7.

Teď však v zemi delší dobu soustavně a podle expertů velmi znepokojivě roste zastoupení B.1.617.2. Genetická analýza říká, že tato varianta na britském území původně nejrozšířenější variantu B.1.1.7 překonala a stala se dominantní. Roli dost možná sehrála právě dříve výhodná jednodávková strategie. Schopnost B.1.617.2 obcházet imunitní reakci totiž stlačuje účinek vakcín při podání jediné dávky opravdu nízko, v případě Comirnaty a vůči symptomatické infekci na nějakých třiatřicet procent statistické účinnosti (proti zhruba 50 procentům u B.1.1.7 a 88 procentům po obou dávkách).

„Benefity odložení druhé dávky — ve smyslu širšího pokrytí populace a následně vyšší míry protilátek [po pozdějším dokončení očkovacího cyklu] — je teď nutné poměřovat s krátkodobě sníženou účinností očkování v kontextu rozšíření B.1.617.2. Naše data poukazují na celosvětovou potřebu navýšit dodávky vakcín, aby všechny země dosáhly dvoudávkové ochrany co nejrychleji,“ píší výzkumníci.

Dlužno dodat, že přestože ve Velké Británii vzbuzují nejnovější varianty oprávněný strach a rychlost jejich převládání je až překvapivá, tamější epidemické křivky jsou stále nejnižší od loňského léta, a to od nemocnosti po míru úmrtí. Týdenní průměr nákaz se sice citelně zvedl, současně ale posiluje proočkovanost. Obě dávky má polovina dospělých Britů, alespoň jednu přes pětasedmdesát procent. Velká část nových infekcí se logicky týká školáků.

V úhrnu lze říci, že se nebezpečnost variant rozšířených během indické vlny covid-19 stále upřesňuje. Již nyní ale víme, že B.1.617.2 je dalším pokrokem ve virovém evolučním trendu, který přirozeně upřednostňuje nejen vyšší nakažlivost, ale vzhledem k rostoucí proočkovanosti dost možná i houževnatost vůči imunitní odpovědi.

Blokovat, sekvenovat, trasovat a doočkovávat

Poučení z britské situace je několik: jednak je zjevně zapotřebí důkladně hlídat, jaké virové varianty proudí přes hranice — což odborníci ostatně doporučují nejpozději od začátku roku. Zde Británie podle některých zanedbala kontroly na hranicích a celkově podlehla lehkovážnému pocitu, že má pandemii víceméně za sebou.

Jednak se potvrzuje smysl masivního sekvenování. V tom jsou Britové na špici. Mimochodem oproti nám. Za téměř prvních pět měsíců letošního roku se sekvenací českých vzorků provedlo asi 2100. To je méně, než má podle vládních slibů probíhat měsíčně. I neplněné sliby ovšem prošly redukcí, původně se mělo sekvenovat 8000 vzorků za měsíc. Z plánů také postupně vypadlo financování části laboratoří.

A konečně je zřejmá důležitost obou očkovacích dávek. Právě kvůli novým variantám teď značná část českých expertů doporučuje zkrátit vakcinační interval. Ten se v České republice prodloužil u mRNA vakcín koncem března na téměř dvojnásobek. Cílem bylo podobně jako v britském případě ochránit alespoň částečně co nejvíce zranitelných.

Nyní, když očkování zrychluje, epidemie ustoupila, čekají se veliké dodávky vakcín a současně máme potvrzený výskyt B.1.617.2, je návrat k původnímu rozestupu logický. Ministerstvo zdravotnictví ale zatím nic nedělá. Neví totiž přesně, zda výrobci očkovacích látek dodrží plány.

Ani v epidemickém útlumu nemůžeme mutace ignorovat

Vznik a šíření nových, houževnatějších a rychlejších variant viru tvoří podle mnohých interpretací jednu z hlavních výzev globálnímu zvládnutí pandemie. Krom toho, že se zrychlují místní epidemie a vyšší měrou ohrožují i (částečně) očkované či ty, kteří mají covid-19 za sebou, mutace vychylují v náš neprospěch propočet přibližné hranice kolektivní imunity.

V českém kontextu posunulo převládnutí B.1.1.7 práh potřebné kolektivní imunity kamsi nad osmdesát procent populace — což je mimochodem více, než kolik se má v plánu očkovat. Pokud by se s „britskou“ variantou začaly zásadněji přetlačovat typy vybavené únikovými mutacemi, rovnice se vychýlí ještě dále. Počty kompletně očkovaných u nás sice vytrvale rostou, s létem ale přichází éra dovolených a zvýšeného rizika zavlečení nových variant ze světa.

Jednou z mála hlavních novinek, již ještě neevidujeme, je „brazilská“ P.1: nakažlivější, s únikovými mutacemi a přinášející zřejmě vyšší riziko těžkého průběhu infekce. Dovézt ji lze nejen z Brazílie, ale i Spojených států či Kanady — je tedy zřejmě jen otázkou času, kdy se tak stane. Zatím se sice zdá, že se České republice daří zavlečené varianty víceméně izolovat, současně ale kráčíme v mlze kvůli nedostatečnému sekvenování.

Agresivnější či zvlášť houževnatí mutanti by nás teď neměli dohnat k panice, jejich výskyt na českém území je však varovný. Tím, že až do konce léta zřejmě nedosáhneme plné proočkovanosti většiny populace, stojíme poměrně odkryti a přinejmenším teoreticky nám hrozí, že podobně jako Britové budeme svědky řady infekcí u částečně vakcinovaných.

Hlavní rizika jsou spjata s podzimem, kdy se po dovolených opět zvýší míra kontaktu, děti zamíří do škol, předvolební atmosféra nebude přát žádným restrikcím a lze čekat, že virus začne kolovat mezi neočkovanou částí populace. Tehdy mohou nové varianty ukázat zuby. Neznamená to nutně, že bychom čelili riziku takové epidemické vlny jako začátkem roku. Pandemie však přeje připraveným. Liknavé a zmateně improvizující tvrdě trestá.