Protilátky jako covidpas? Bez přísné standardizace jen vyvolají zmatek

Jan Kašpárek

Vláda má na základě expertních rad do konce léta rozhodnout, zda uzná pozitivní protilátkové testy na covid-19 jako průkaz bezinfekčnosti. Mnohými požadovaná změna nese řadu těžko překonatelných úskalí.

O relevanci protilátek se jistě dá bavit. Je ale nutné si pamatovat: samotný pozitivní test na protilátky o ochraně proti covidu moc neříká. Foto WmC, Raimond Spekking / CC BY-SA 4.0

Část politiků a veřejnosti nadále požaduje, aby stávající systém průkazů bezinfekčnosti založený hlavně na očkování zahrnul i výsledky protilátkových testů. Mezinárodní platnost dokladu o protilátkách by sice byla nejspíš zanedbatelná, v tuzemsku by se ovšem řady oficiálně imunních lidí mohly rozšířit o osoby, jež se s novým koronavirem setkaly, ale neměly v době nákazy pozitivní test.

Když chcete pochopit, co se děje v domácí politice, stačí číst Deník Referendum. Podpořte nás!
×

Odborná obec i vládní orgány jsou k protilátkovým testům vcelku skeptické. Poukazují na chybějící standardizaci a nekompletnost obrazu, který naměřený titr protilátek poskytuje o stavu celkové imunity proti covid-19. Nakonec ovšem rozhodne vláda, snad do konce léta. Může při tom vycházet z celé řady argumentů a dat.

Výzkumy říkají, že hladiny neutralizačních protilátek mohou — respektive alespoň před deltou mohly — sloužit jako solidní vodítko ke stanovení míry ochrany před nákazou. Analogicky nižší titry souvisejí s vyšším rizikem infekce, která může postihnout i očkované. Jak jsme ale nedávno obsáhle rozebírali, případné prolomení postvakcinační ochrany zpravidla stále provází působení buněčné imunity, tedy mnohem mírnější průběh nákazy a z hlediska principu pravděpodobně i nižší infekčnost.

Termín buněčná imunita vyžaduje alespoň stručné rozvedení. Formálně se totiž sice rozlišuje odolnost humorální neboli protilátková a odolnost celulární neboli buněčná, v úhrnu jde ale o propojený systém. Protilátky v něm mají několik funkcí — mimo jiné „zalepují“ kontaktní místa viru —, nefungují ale samostatně. Produkuje je určitý druh B-lymfocytů. Další druh T-lymfocytů tvorbu řídí a podporuje. A potom působí v organismu další T-lymfocyty, jež likvidují nakažené buňky, a brání tak viru v množení.

I pokud tedy například delta varianta prolomí protilátkovou ochranu a člověk se nakazí, buněčné mechanismy jsou pravděpodobně stále s to zabránit těžkému průběhu nemoci i většímu rozšíření viru po těle. Průběh infekce je ve výsledku kratší, lehký či neznatelný, provázený rychlejším poklesem virové nálože. Zmíněné „zabijácké“ T-lymfocyty mají vůči protilátkám výhodu, neboť se patrně zaměřují na mnohem širší okruh virových proteinů — ani zmutovaný virus by před nimi neměl uniknout.

Co to znamená? Protilátky jsou pouze výsečí imunity. Říci na základě jejich měření, kdo je jak silně a jak dlouho imunní, zůstává obtížné. A buněčná imunita se běžně neměří — jde totiž o poněkud obtížnější disciplínu.

Uznání protilátek jako důkazu bezinfekčnosti se ovšem netýká ani tak teoretické debaty o jejich imunitní funkci, jako spíše snahy zahrnout mezi oficiálně imunní i ty, kteří sice covid prodělali, ale nemají jej stvrzený pozitivním testem. Takových osob je zřejmě dost. Jak lidí nakažených nevědomky, tak těch, kteří z různých důvodů zkrátka nešli na test.

Jejich požadavky v základu dávají smysl, postinfekční imunita funguje. Počet prokázaných opakovaných nákaz je v České republice navzdory převládající delta variantě velmi nízký: Státní zdravotní ústav jich registruje jen něco přes dva tisíce. Předpokládá se, že případů reinfekce mohl být i více než dvojnásobek, minimálně jedna z možných infekcí však v takovém případě proběhla bez symptomů. Bilanci komplikuje, že nevíme, kolik lidí v jedné z epizod propadlo epidemiologickým sítem, a navzdory reinfekci jsou tedy evidováni jako nakažení jen jednou, případně vůbec.

Protilátky nejsou celá imunita

Úskalí měřených protilátek je několik. V přehledné formě je pro nynější protilátkovou debatu vysvětlili čeští odborníci z Mezioborové skupiny pro epidemické situace (MeSES). Zvlášť aktuální ve vztahu k nynějšímu naprostému virové varianty delta je připomenutí, že „přítomnost celkových či neutralizačních protilátek proti specifické variantě viru není zárukou neutralizační aktivity proti jiným variantám (…) Imunita získaná v důsledku původního viru nemusí být vůči novým variantám dostačující, a očkování je proto efektivním způsobem posílení imunity.“

MeSES — podobně jako evropské i například americké regulační orgány — dále varuje před značnou nahodilostí v měření protilátek. Neexistuje totiž standardizace a i samotné laboratoře nabízející komerční testování upozorňují, že jejich výsledky nelze porovnávat s testy jiných pracovišť. Vyšetření protilátek se odborně doporučuje jen v konkrétních případech. Třeba u zájemců o darování rekonvalescentní plazmy, u lidí s potlačenou imunitou či při diagnostice možných postcovidových problémů.

Naopak se nepokládá za nutné testovat protilátky před očkováním. A přímo se varuje před testováním po očkování: pokud nejde o odborně indikovaný test, může jít o zbytečné vyhazování peněz, při němž se nic konkrétního nezjistí. Americký regulační úřad FDA protilátkové testy pro určení účinnosti vakcinace výslovně nedoporučoval již na jaře.

„Protilátkové testy se nemají využívat k vyhodnocení úrovně imunity či ochrany před covid-19,“ psalo FDA. Podobně hovoří britské orgány. Oficiální zdravotnická doporučení přímo uvádějí, že „protilátkový test vám neřekne, zda jste imunní proti covid-19“. Ve Velké Británii existuje na testy protilátek omezený nárok, a to jen u jasně vymezených profesních skupin či v rámci výzkumu.

Protilátkové rychlotesty na několik druhů imunoglobulinů. Zjišťují pouze přítomnost, nikoli hladinu protilátek. Navzdory rozšířenosti rychlotestů je zavádějící odhadovat podle jejich výsledku konkrétní míru imunity. Foto Flickr, ILRI - Johanna Lindahl

Změnilo by uznání protilátek něco?

Možné povýšení protilátek na alespoň dočasnou analogii očkování často překračuje rámec věcnosti a ze zprvu důležité odborné debaty se stává politikum. Podobně jako u jiných témat, i protilátek se chopili lidé, kteří programově zlehčují pandemii a odmítají očkování. V extrémních případech vedou argumentační linii, z níž vychází jako nejvýhodnější varianta nikoli očkování, ale nákaza. Jde o nebezpečné a zcestné interpretace, jež v důsledku poškozují i legitimní argumenty pro uznání protilátek.

Jako nejčernější scénář si lze představit, že se dezinformovaní lidé budou snažit záměrně nakazit, aby získali „covidpas“. To nicméně mohou dělat i nyní, nezávisle na platnosti hladin protilátek. Premiér Andrej Babiš (ANO) si naopak myslí, že uznávání protilátek může motivovat ty dosud neočkované, u nichž by test odhalil jen nízké protilátkové titry. A možné také je, že případné posvěcení protilátek neudělá s ochotou k očkování ani opatrností zkrátka nic.

Nově, byť zatím jen předběžně publikovaná studie z Velké Británie, se snažila zjistit možné změny v chování u poměrně rozsáhlého vzorku osob testovaných na protilátky minulý rok. Výzkumníci konstatují, že pozitivně testovaní měli pocit alespoň dílčí ochrany, na druhou stranu se neukázal žádný zřejmý rozdíl v jejich aktivitách. Může ale existovat částečná korelace mezi přítomností protilátek a tím, že se dotyční chovají méně opatrně od začátku.

Testované zde předem informovali, aby se ani v případě pozitivního výsledku nepřestávali chránit — je tedy diskutabilní, nakolik tím vědci do vlastního výzkumu zasáhli, případně jestli zahrnutí lidé odpovídali pravdivě. V chápání testů může sehrávat roli i jazyk, jímž se hovoří. Starší, rovněž britský výzkum zjistil, že lidé s prokázanými protilátkami se častěji chápou jako covidem neohrožení, pokud jim vědci popsali protilátkové testy jako „testy imunity“. Když si tedy odborníci i laboratoře dávají mezinárodně pozor, aby celkovou imunitu s protilátkami nezaměňovali, zjevně to má smysl.

Odborně stanovené podmínky, nebo chaos?

Zda bude Česká republika uznávat protilátky jako průkaz bezinfekčnosti, se má rozhodnout do konce srpna na základě klinické studie a odborných argumentů. Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (nestraník za ANO) nedávno uvedl, že téma chápe jako širokou odbornou debatu, již zatím nelze rozetnout. Vláda se zjevně nechce ukvapovat, přestože po ní posvěcení protilátek žádá dlouhé měsíce nejen část veřejnosti, ale i vícero opozičních stran.

Vzhledem k uvedenému lze říci, že se vláda chová racionálně, jakkoli svou zdrženlivostí jistě popuzuje tu část populace, která má covid za sebou, ale nechce se dát očkovat. Racionálně proto, že pokud by uznání protilátek nemělo být jen populistickým gestem, musí je podle odborníků provázet standardizace. Jinak řečeno: všichni potřebují přesně vědět, co a jak měřit, stejně jako kam až lze odpovědně stanovit hranici dostatečné ochrany.

Jednotnou metodiku alespoň pro měření neutralizačních protilátek vypracovala Světová zdravotnická organizace. Je ale případně nutné vyjasnit, co si počít s výsledky jiných protilátkových typů, jak dlouho mohou testy platit a podobně. Nastavit spravedlivé a současně věcně správné pravidlo může být navíc obtížné i z jiných důvodů. Například proto, že protilátkové hladiny budou pravděpodobně rychleji klesat u seniorů či u lidí s poruchami imunity. Inspirovat se v zahraničí můžeme jen velmi omezeně — naprostá většina zemí naměřené protilátky vůbec neuznává.

MeSES také varuje před možnou paradoxní situací. „Uznání určité naměřené koncentrace totálních protilátek jako ekvivalentu dokončeného očkování by vedlo k paradoxní situaci, kdy by rychlejší cestou k získání certifikátu než dokončené očkování bylo měření protilátek již po první dávce,“ varovala expertní skupina koncem července.

Zahrnutí (ideálně neutralizačních) protilátek do stávajícího systému „covidpasu“ podle zkratky O-T-N (kdy je průkazem bezinfekčnosti očkování, test či prodělání nemoci v posledním půl roce) tedy není snadné, ale za opravdu důsledného nastavení může dávat smysl. Jestli je správné provedení realistické, ukáže čas, respektive vláda.

Dlužno přiznat, že naměření protilátek a odborné stanovení jejich ochranné hladiny bude případně poskytovat lepší důkaz o ochraně než pozitivní test v posledním půlroce. Takto dokázaná infekce sice nyní slouží jako univerzální vstupenka kamkoli, na druhou stranu ale neříká vůbec nic o reálné imunitě. Ani jejím výseku v podobě titru protilátek.

Obecné schéma vývoje protilátkové hladiny při prvním a druhém kontaktu s látkou vyvolávající imunitní odpověď. Graf z článku Evy Jílkové „Principy aktivní imunizace. Je očkování zátěž?“ Publikováno v časopisu Interní medicína 2012 (14) s. 336—338

Ideální je nadále očkování. I po prodělaném covidu

Odmyslíme-li si ty, kteří se nemohou očkovat, ale mají protilátky, zbývá nám — pravděpodobně větší — skupina, jež protilátky má a očkovat se může, leč nechce či neví, zda je to vzhledem k prodělanému covidu bezpečné.

Prodělaný covid původně znamenal, že nebylo nutné, či dokonce ani vhodné se přinejmenším v několika nejbližších měsících dát očkovat. Lidé do tří měsíců po nemoci měli uzavřený přístup k očkovací registraci. Ministerstvo zdravotnictví však opatření koncem června zrušilo s ohledem na výskyt nových virových variant — na injekci je tedy alespoň teoreticky možné jít hned po skončení covidové izolace.

Proč onen původní tříměsíční odstup? „Z důvodu prioritizace dostupných dávek“, vysvětlovalo suše stanovisko českých odborných společností již na začátku českého vakcinačního úsilí. Ani tehdy se ovšem prodělání covidu nechápalo jako kontraindikace očkování. Nyní máme dávek k dispozici dost, dokonce průběžně klesá počet zahájených očkovacích cyklů.

Je tedy možné si na injekci zajít skoro kdykoli. Ale je to vhodné? Stručná odpověď zní: ano, v případě nejistoty po konzultaci s lékařem. Víme, že ideální imunity — zvlášť proti nebezpečnějším virovým variantám — se velmi pravděpodobně dosahuje nikoli nákazou, ale až kombinací prodělané infekce s očkováním. Konkrétní studie hladin neutralizačních protilátekbuněčné paměti mají sice poměrně malé statistické vzorky, v základu ale potvrzují hypotézy, podle nichž vakcinace po dřívějším covidu představuje snad vůbec nejsilnější variantu ochrany.

Mnohé odborné interpretace říkají, že „promořeným“ stačí jedna očkovací dávka, z nového výzkumu však jako ještě silnější vychází kombinace dřívější nemoci a dvou dávek. Hodnocení je mimo kompetence tohoto článku, jde o téma průběžně vedené odborné debaty. Česká republika každopádně očkuje dvoudávkově (s výjimkou jednodávkového Janssenu) i dříve nakažené. Náměstkyně ministra zdravotnictví Martina Koziar Vašáková nedávno vysvětlila, že jinému postupu brání i aplikační postup stanovený výrobci vakcín.

Od očkování po předchozí infekci může odrazovat obecně panující přesvědčení, že lidem s postinfekční imunitou přináší vakcinace horší vedlejší účinky. Někteří odborníci podobná tvrzení rozporují s odkazem na nedostatek přímých důkazů. Současně však od začátku očkování existují indicie v podobě menších studií a výstupů sebereportovacích aplikací, že prodělání covidu opravdu souvisí s častějším výskytem přinejmenším některých mírných projevů imunitní reakce — únavy, bolesti hlavy a svalů, zimnice či zvýšené teploty.

Poněkud větší, zatím stále nerecenzovaná studie publikovaná v dubnu došla ve Velké Británii k podobným závěrům. Skoro všechny vedlejší účinky hlásili častěji lidé po předchozím covidu, byť rozdíl nebyl dramatický: celkem oznámilo některou obtíž 56 procent „promořených“ ve srovnání se 47 procenty imunitně naivních. Nejcitelnější rozdíl našli výzkumníci u bolesti svalů. Celkově evidovali běžné vedlejší účinky typu horečky, nevolnosti či únavy. Tedy žádné drama.

Diskuse
August 11, 2021 v 19.15
Vzdejte to, pane Kašpárku,

už se ztrapňujete jako pan Čulík z Britských listů. Hodně čtete, ale nerozumíte čtenému. Ve výsledku pak interpretujete načtené podle svého předsudku, podle předchozího myšlenkového a názorového nastavení.

Zkuste se na svět podívat méně antropocentricky. Člověk v přírodě nic netvoří, jen přeměňuje, přetváří. Úspěšně, viděno z jeho úzkého hlediska, ale nahlédnuto šířeji o nic nového vůbec nejde.

Vakcinace prostě napodobuje resp. využívá toliko imunitní děje přirozené. Vakcinace jakožto aktivní imunizace může fungovat jen a jen v rámci "kapacity" imunitního systému. (Ne tak použití hyperimunních sér a imunoglobulinových preparátů, tj. imunizace pasivní, tam jsou protilátky podány "zvnějšku" a může tedy pomoci i nemocnému). Vakcinace je skvělá věc PŘED infekcí. Po ní je lépe počkat. Kombinace (infekce a vakcinace) současně či v krátkém čase je zatěžující a k ničemu. A není kam spěchat, celosvětově je vakcín stále málo; když člověk, který prodělal kovid půl roku počká, pustí před sebe ve frontě na vakcínu někoho, komu tím může zachránit život, a nic ho to nestojí. Co na tom že třeba v Indii či někde v Africe? Proč v adopcích na dálku platit vzdělání indickým či africkým dětem a pak jejich milované předbíhat ve frontě na vakcínu?

A ještě něco, ta kombinace (vakcíny a infekce) je (s rozumným, dostatečným, odstupem času) dobrá v obou pořadích, nejen že (s odstupem podaná) vakcína posílí imunitu dříve získanou infekcí, ale i INFEKCE POSÍLÍ a navíc ROZŠÍŘÍ imunitu z vakcinace, a to i posuzováno na úrovni populace tj. herd immunity.

Váš text je pln správných citací a zcestných závěrů z nich. Ano, buněčná imunita spolupracuje s látkovou a naopak. Ale je idiotské tvrdit, že člověk s vysokým titrem specifických protilátek s rozumnou mírou pravděpodobnosti nedisponuje zároveň i specifickou buněčnou imunitou, neboť jsou to právě jeho leukocyty, které každý milimol imunoglobulinů vyprodukovaly. Jak si, pane Kašpárku, krucinál představujete, že ty protilátky v těle vznikly? Chodil jste vůbec do školy? Vy nevíte, že to jsou jen a jen živé buňky, které pomocí organel zvaných ribozómy (na obrázku z vaší učebnice, co jste ji zjevně vůbec nečetl, takový sněhuláček ze dvou koulí, obsahující rRNA) mohou vytvářet bílkoviny? A že imunoglobulíny čili protilátky jsou proteinové, tj. bílkovinné povahy? Ve skutečnosti zdroje, které citujete, svědčí proti lidem, kteří více než rok zpochybňovali imunizaci, nazývali ji zásadně "promořováním" a mluvili o ní jako o chiméře. To oni opakovaně zpochybňovali dostatečnost imunitní odpovědi po nemoci (aby zdůvodnili své lockdowny a zavřené školy) a museli být v diskusi znovu a znovu upozorňováni na buněčnou imunitu a zejména jednu z jejích funkcí, imumologickou paměť (paměťové buňky, zejm. T-lymfocyty) díky kterým (a zde zase citujete správně, otázkou je zda to chápete) "buněčné mechanismy jsou pravděpodobně stále s to zabránit těžkému průběhu nemoci i většímu rozšíření viru po těle".

"Zabijácké T-lymfocyty" jsou ovšem nesmysl, NK buňky (natural killers) NEJSOU T-lymfocyty. Navíc NK patří do nespecifické imunity (a se specifickou imunitou spolupracují, imunoglobuliny jim označí cíl. Proto mimo jiné imunoglobuliny fungují i v případě, že se neváží přímo na spike a nebrání tak přímo vstupu viru do buněk.)

"Neutralizační protilátky" jsou rovněž nesmysl, takový termín neexistuje. Hovoří se jen o neutralizační hladině (koncentraci), to je o takovém titru protilátek, který zabrání pomnožení viru po infekci. To je ale skutečně termín ze sérologie a z terapie hyperimunními séry. Pletete páté přes deváté. Nepotřebujeme sérum hyperimunní, pokud ho nehodláme malou část darovat nemocnému.

Mezititulek "Protilátky nejsou celá imunita" je naprosto správný, ale představa, že teplokrevný obratlovec vytvoří dostatečnou hladinu specifických protilátek a zároveň má nedostatečně aktivovanou specifickou buněčnou imunitní odpověď leží pravděpodobnostně zcela v extrému, mimo oblast rozumného rozhodování.

Riziko je spíše opačné, tj. že po očkování nevznikne (u určitého procenta probandů) odpovídající imunitní odpověď. Pak ale není ani látková, ani buněčná. (Proto když pojedete se psem do Británie - ostrovů prostých vztekliny - nestačí psí očkovací průkaz s číslem šarže vakcíny, chtějí i laboratorní výsledek titru protilátek proti vzteklině. Teprve když jsou protilátky, očkování zabralo.) Totéž platí u prodělání infekce - když jsou specifické protilátky, specifická buněčná imunita byla aktivována a protilátky vyprodukovala, pak je tedy sdostatek pravděpodobné, že i další složky specifické imunity fungují jak mají. Uznat doklad o očkování bez ověření účinnosti a neuznat titr specifických protilátek je upside down.

Že očkování (v rozumném, třeba půlročním odstupu) po prodělání nemoci posílí imunitu je informace OK, ale platí, že v přípravě vakcín jsme vždy o krok za virem. Imunitu tedy posílí, leč nerozšíří, infekce byla patrně novějšího data než původ antigenu využitého pro hromadnou produkci vakcíny. Mnohem lépe to funguje naopak. Setkání s nejnovější formou viru nejen posílí, ale hlavně rozšíří účinnost imunity získané vakcinací.

Měli bychom - my "staří" očkovaní - být vděčni všem mladým lidem, kteří sami teprve stojíc ve frontě na vakcinaci, prodělávají deltu a seznamují s ní náš imunitní systém. Budoucí mutace nevzniknou ze starých vytlačených forem viru (použitých pro tvorbu vakcín), ale z těch nejúspěšnějších. (Mutace je funkcí replikace nukleové kyseliny, co se množí to i mutuje.) Žádejme tedy od adolescentů a dětí, ať nám přinesou a roznesou deltu, budoucí mutace budou nejspíše pocházet od ní, a herd immunity bude tím silnější, čím více z nás (očkovaných či nikoliv, podle svobodného uvážení a osobního vztahu k riziku) se s ní potká. Bude-li budoucí dceřinná mutace smrtnější (což se může klidně stát), ti dnešní adolescenti zachrání šířením aktuální formy viru mnoho lidských životů.

Poslední poznámka: Termín kolektivní imunita se obecně používá blbě, jako stav. Není to stav, je to děj, proces. Herd immunity, imunita stáda, kolektivní imunita, není něco, čeho se má "dosáhnout" a hotovo. Právě takhle blbě to používají i Sněhuláci, Vy sám, i jiná česká média.

Stav je HIT (herd immunity treshold), tj. taková míra imunizace členů stáda, která (za jinak stejných podmínek) sama o sobě brání nárůstu infekce v tom stádě. (Tedy jinými slovy sama o sobě a bez dalšího stlačí R pod 1.)

Ale herd immunity je děj. Každý jeden imunizovaný člen stáda (populace) ho v každý okamžik v čase ovlivňuje jedním směrem, každý vnímavý, případně dokonce oslabený druhým směrem, a změny viru i změny obecného zdravotního stavu stáda také v čase uplatňují svůj vliv. Je velkou chybou médií VČETNĚ DR nesprávný diskurs, kvalitativní úvažování o imunitě stáda: Ano-Ne, lze dosáhnout nelze dosáhnout, brzy dosáhneme, ještě nedosáhneme, spása nebo chiméra. Jediná správná úvaha je kvantitativní, tj. jak silná aktuálně je a jak se v čase vyvíjí, jaký má vliv, jaký vliv může mít a jak tomu můžeme pomoci a čím tomu naopak překážíme. Každá její míra nějak ovlivňuje dynamiku patogenu v hostitelské populaci, a i bez dosažení hranice HIT je obrovský rozdíl mezi imunitně zcela naivní populací a populací zčásti imunizovanou. Podpora kolektivní imunity určí, zda zůstane výskyt pod hranicí epidemie nebo přijde znovu podobný vývoj jako v zimě a zejména jak bude dynamika případné epidemie probíhat. Každý jeden člověk který prodělal nákazu má nejméně stejný vliv jako jeden člověk očkovaný, reálně však větší, neboť do "poolu" herd immunity přispěl imunitou rozvinutou vůči aktuálnější formě patogenu.

Se slovesem "dosáhnout" má smysl spojovat jen HIT. Kolektivní imunitu jako děj spojujme raději se slovesem "posilovat" a to tak jak jsem napsal ve vidu nedokonavém.