Co učí světové zvládání covidu: nejsme ostrov, takže se musíme opravdu snažit
Jan KašpárekPandemie dala po světě vzniknout příkladům tragických chyb, ale také kompetence a odhodlání. Mezi jednotlivými státy a jejich (ne)zvládáním nákazy lze najít inspirativní společné rysy, byť někdy podmíněné zeměpisnou polohou.
Covid-19 napříč světem stagnuje: někde zuří, jinde odeznívá, leckde se přetlačuje s epidemiologickým úsilím a očkováním bez jednoznačného výsledku. V České republice se zatím daří stabilně stlačovat křivky. Schází nám ale dlouhodobější výhled a dost možná i mezinárodní srovnání očištěné od mediálních senzací. V následujícím textu se proto vydáme pátrat po světových příkladech obzvlášť hrozného či naopak solidního zvládání pandemie.
Napřed ale vyjasněme, že z následujících příkladů nepůjde vyvodit jediný zázračný recept na potření covidu-19. Epidemie jsou složitými systémy s řadou neznámých, neintuitivními daty, zvraty a závislostí na nevyzpytatelném kolektivním jednání. Napříč jednotlivými státy lze ale najít užitečné vzorce. Geografické, strategické, politické, technologické i další.
Podle americké vědkyně Leah C. Windsorové je zvládání pandemie i kulturní záležitostí. Windsorová se původně zaměřovala na zkoumání návaznosti místních průběhů infekce na to, zda dané země vedou ženy či muži. Jako důležitější než pohlaví činitelů jí však nakonec vyšly sociálně kulturní jevy: míra tradičního rovnostářství i kolektivní odpovědnosti, či naopak elitářství a individualismu.
Promořování jako průvodní jev populismu?
Do zvládání pandemie se zřejmě může promítat i privatizace zdravotnictví, nemluvě o celkovém sociálním systému. Roli sehrává kapacita i finanční dostupnost lékařské péče, ale možná také struktura pečovatelských služeb. Ty se starají o průměrně nejvíce ohrožené, a jakýkoli průnik infekce do daných zařízení tedy přináší fatální následky. Něco takového jsme viděli hned zkraje pandemie například ve Spojených státech amerických.
Ty jsou podle oficiálních dat se 600 tisíci mrtvými nejhůře zasaženou zemí. Zvlášť z pandemické doby vycházejí jako vnitřně rozštěpená společnost, do začátku letošního roku navíc politicky vedená Donaldem Trumpem. Ten pandemii banalizoval, vnášel do jejího řešení chaos a koketoval s antivědeckými teoriemi. Spojené státy jsou (nejen) nyní jedna z velmocí paradoxně jak v rychlosti očkování proti covidu-19, tak v produkci antivakcinačních teorií.
Americká covidová tragédie kontrastuje s objektivně značnými kapacitami tamější vědy a zdravotnictví. Podle odborníků se projevily nerovnosti v přístupu k lékařské péči dané zaostalým systémem zdravotního pojištění, nedostatek koordinace a možná i výskyt množství chronických nemocí. Analýza publikovaná před časem v odborném žurnálu Lancet popisuje americký zdravotní systém jako fragmentovaný až chaotický.
I další zlé příklady tvoří velké státy s populisticky pravicovými lídry vybavenými siláckou rétorikou. Extrémně zasažena je s druhým největším počtem evidovaných úmrtí kolem 440 tisíc Brazílie vedená prezidentem Jairem Bolsonarem. Ten infekci zlehčuje a prosazuje politiku založenou na nečinném „promořování“ populace. Bolsonaro vystupuje jako macho, který opovrhuje oběťmi koronaviru a podporuje přístup, který je podle místních expertů antivědecký i přímo nenávistný k ženám.
Složitá je situace epidemií trýzněné Indie — mimo jiné proto, že dostupná data jsou podle odborníků násobně podhodnocená. Vlna covidu-19 probíhá v plné síle od dubna, varovné signály se ovšem objevovaly už dříve. Vláda Naréndry Módího ignorovala hlasy odborníků a věřila, že pandemii víceméně překonala. Když se její omyl projevil, namísto věcného řešení se zaměřila na politickou obranu. Lze nalézt společné rysy s Brazílií (populismus lídrů, ekonomické nerovnosti), stejně tak ale výrazné rozdíly (Módí nepopírá a nepopíral vážnost covidu-19).
Eliminační strategie ostrovních států
Zpravodajská agentura Bloomberg průběžně počítá a zveřejňuje index zvládání pandemie v podobě „resilience score“ zahrnujícího data o průběhu nákazy i kvalitě pandemického života: čím více nakažených a mrtvých, čím tvrdší uzávěry a nižší dostupnost zdravotní péče, tím je skóre horší. Hodnocených je třiapadesát států. Vede Singapur, Nový Zéland, Austrálie, Izrael a Tchaj-wan. Na chvostu je Polsko či Brazílie. Česká republika se posouvá do lepších příček, nyní je čtyřiačtyřicátá.
Jde o orientační měřítko, můžeme z něj však víceméně vyjít, pokud hledáme nejúspěšnější země. Za ty můžeme pokládat hlavně státy, kterým se podařilo na delší dobu dosáhnout či se významně přiblížit eliminaci: vypuzení SARS-Cov-2 ze svého území. Na taková místa se infekce dostává ze zahraničí, dlouhodobá udržitelnost eliminace tedy závisí na schopnosti včas odhalit a vytrasovat všechny případy.
Začněme Tchaj-wanem, jehož jedinečnost se odvíjí i od exponované zeměpisné pozice vedle Číny. Ostrovní stát oproti jiným nezavedl úplnou preventivní uzávěru. Posunul začátek školního pololetí a omezil shromažďování, rychle zablokoval hranice, zakázal vývoz ochranných pomůcek, masově je nakázal nosit a zavedl agresivní „chytrou karanténu“ založenou na trasování mobilních telefonů.
Řídil se doporučeními svých epidemiologických institucí a jasně stanovenými procesy. Zpětně se hodnotí, že to byla právě strategická příprava, jež ve spojení s důkladným testováním cestovatelů, karanténami a trasováním dokázala dosáhnout praktické eliminace covidu-19 na tchaj-wanském území. Svou roli mohla na začátku sehrát i odbornost a obecná důvěra v někdejšího vicepremiéra Chen Chien-jena. Ten byl epidemiologem a politikem současně (nyní se věnuje jen výzkumu), na postu ministra zdravotnictví před skoro dvaceti lety zvládl i šíření prvního SARS.
Tchajwanská opatření znovu zpřísnila nyní, kdy země de facto kvůli jediné nešťastné události zažívá bezprecedentní nárůst případů. Ten je v našich měřítcích zatím směšný: ke středě šlo o 243 pozitivních na populaci více než 23,5 milionů. Zda se zemi podaří opět obstát, uvidíme. Situace je dynamická a nyní je to vůbec poprvé, co týdenní průměr každodenních nových případů překročil stovku. Předtím se více než rok v kuse držel pod deseti.
Další ostrovní zemí s víceméně nulovými počty infekcí je skoro pětimilionový Nový Zéland. Týdenní průměr každodenních nových případů zde od dubna 2020 nikdy nepřekročil jedenáct. Na úplnou nulu klesl jen ojediněle, s výjimkou vůbec prvního měsíce pandemie ale zůstává mizivý. Velmi úspěšná je mimochodem od loňského října i sousední, více než pětkrát početnější Austrálie.
Novozélandský přístup se od Tchaj-wanu lišil. Jakmile se v zemi objevily první případy, vláda nařídila přísnou uzávěru. Nešlo však o zoufalý, nýbrž o racionální a odborně podložený krok. Na Novém Zélandu včas usoudili, že nový virus nejsou v danou chvíli schopni zastavit testováním, ani jej vstřebat nemocničním systémem.
Prapůvodní strategie měla vycházet z pandemického plánu pro chřipku. Jejím cílem byla jen mitigace: stlačení křivek tak, aby se nepřetížil zdravotní systém. Rané informace z Číny, ze kterých nový koronavirus již vycházel jako nakažlivější i mnohem nebezpečnější než chřipka, vedly ale k přehodnocení cílů a vytyčení ambicióznější mety: eliminace.
Nový Zéland byl zřejmě první zemí, jež něco takového vědomě udělala. Šlo o rychlé, ale odborné a zjevně udržitelné rozhodnutí. K úterku měla země všeho všudy šestadvacet obětí covidu-19, z toho pětadvacet připadá na loňský rok. Čísla jsou výsledkem občasného místního zpřísnění restrikcí. S výjimkou takových výkyvů ale eliminační strategie umožnila letos na jaře například konání desetitisícových koncertů — legálních, bez roušek a rozestupů.
V Evropě vzhlížejme k severu. Kromě Švédska
Velmi se ctí (devětadvaceti mrtvými) prošel díky důkladnému testování i Island. Společný rys s výše uvedenými příklady je zjevný: jde o ostrov. Ten se logicky může — ať již doslovně či skrze testování všech, kteří přilétají či připlouvají — izolovat mnohem snáze než vnitrozemí. Ostrovy byly ostatně jedinými lidnatými místy, na něž se před sto lety nedostala španělská chřipka — konkrétně tehdy šlo o dvě místa v Pacifiku a ostrov Marajó v deltě Amazonky.
Buďme tedy fér a přistupme k pevninským státům, jež jsou z českého pohledu relevantnější. Víceméně k eliminaci se dostal třeba Vietnam: rychlou a až drakonickou reakcí, spojenou se zkušenostmi z prvního SARS. My ale v zájmu přehlednosti zaměříme pozornost do Evropy.
Jako příklad úspěchu se uvádělo Švédsko, byť zpravidla tehdy, kdy na něm diskutující chtěl ilustrovat údajnou úspěšnost liberálního přístupu k pandemii. Švédské křivky sice nevykreslují ostré vrcholy, epidemická hladina je ale soustavně vysoká. Při skoro stejné populaci jako Česká republika tam evidovali pod tisíc nově nakažených naposledy v říjnu.
Na severu, a to i v bezprostředním švédském okolí, lze najít úspěšnější země. Zatímco Švédsko zachytilo za celou dobu 103 tisíc nákaz na milion obyvatel, u nedalekého Dánska není hodnota ani poloviční (46 tisíc/milion), u Finska a Norska činí dokonce zhruba pětinu (16 tisíc/milion a 22 tisíc/milion). Tomu odpovídají počty úmrtí. Populace třech srovnávaných zemí je vůči Švédsku asi poloviční, počty ztracených životů ale ještě mnohem menší: Švédsko počítá přes 14 tisíc obětí, Dánsko 2500, Finsko necelých 800, Norsko 930.
Dánové zvolili citelně razantnější přístup než Švédsko. Opakovaně a včasně nasadili uzávěry, od počátku staví na robustním testovacím systému a centralizovaném zdravotnictví. Rychle se zavedla práce z domova, a to i u státních zaměstnanců, jichž má Dánsko na evropské poměry vcelku hodně. Přinejmenším zpočátku sehrála roli také důvěra obyvatel ve vládní kompetence.
Mezi tamějšími vědci vzbudily na přelomu roku značné obavy agresivnější varianty koronaviru. Od té doby jsou křivky výše než vloni — zřejmě i proto, že se Dánsko rozhodlo vzhledem k pokračujícímu očkování restrikce rozvolňovat. Již asi tři měsíce probíhá pomalý nárůst počtů infikovaných, ale přinejmenším dosud se neproměnil v epidemický výbuch. Aktuální dánská čísla jsou v přepočtu na počet obyvatel podobná jako u nás začátkem května.
Finsko reagovalo rychle, hned na začátku pandemie zavedlo dvouměsíční uzávěru. Omezilo cestování, zavřelo školy i další provozy. Oproti jiným zemím těžilo mimo jiné z pokročilé digitalizace: distanční vzdělávání ve Finsku nepředstavovalo problém, velká část populace si dobrovolně pořídila i trasovací aplikaci do mobilu. Zajímavé je, že Finy pandemický mód zřejmě nijak zvlášť neobtěžuje. Lze to přičítat sociálnímu systému, přehledné a vstřícné komunikaci vlády i celkově suverénnímu zvládání epidemie.
Norská strategie se v mnohém té finské podobá. Zdejší reakce také zahrnovala omezení: hned zpočátku uzavření škol a služeb, i později přísné karantény pro cestovatele. Volný přeshraniční pohyb byl umožněn jen s dalšími severskými zeměmi, tedy s vyloučením Švédska. Na jaře 2020 se křivky sice zvedly, záhy se ale podařilo komunitní šíření infekce přetnout. Následovalo několik výkyvů, maximálně ovšem v řádu stovek nakažených denně. Norové se po celou dobu soustředili na potlačení nejen nákazy, ale i ekonomických škod.
Ne zázraky, ale kompetence, důvěra a plánování
Jak jsme předeslali, v uvedených příkladech lze stěží najít jeden vzorec pro úspěch — nepočítáme-li tedy výhodnou geografickou pozici. Po troše pátrání ale zjistíme, že země úspěšně potírající covid-19 splňují alespoň některé ze základních podmínek. První z nich je strategie. Tou disponují hlavně státy vyškolené z dřívějších nákaz (jihovýchodní Asie), schopné účinně využívat či upravovat připravené pandemické plány (zmíněné ostrovní eliminace), případně alespoň respektovat vědu a medicínu založenou na důkazech (Německo).
Se strategií souvisí schopnost nasazovat logické restrikce („nefarmaceutické intervence“). Tedy včas a v takovém rozsahu, aby se zabránilo komunitnímu šíření viru, ale ideálně také přehnaným ekonomickým škodám i zbytečným zásahům do občanských práv. Úspěšnost restrikcí se alespoň v demokraciích zjevně pojí s důvěrou obyvatel a schopností vlády obhájit omezení. Nutné jsou silné sociální systémy, ekonomické kompenzace i plošná dostupnost lékařské péče.
Nezbytnou roli hrají epidemiologické sítě v podobě testování i trasování, potažmo sekvenování a stopování nebezpečnějších virových variant. Významný vliv zřejmě mohou mít i sebetrasovací aplikace podobné naší eRoušce, byť v zahraničí zahrnující mnohem větší počty uživatelů. Příklady úspěšného nasazení technologií, byť někdy s diskutabilním vlivem na soukromí uživatelů, najdeme v různých formách ve zmíněných severských státech i high-tech zemích Asie.
Stále významnější roli bude hrát vakcinace. Její vynikající efekt již vidíme ve většinově proočkovaném Izraeli, který má nakročeno k eliminaci. Před čtvrt rokem měl kolem 3500 případů denně, nyní činí týdenní průměr nově pozitivních čtyřiadvacet. To je výhled, ke kterému ve střednědobém horizontu snad můžeme alespoň teoreticky směřovat i my. Za předpokladu, že by se České republice podařilo alespoň částečně dohnat resty v ostatních bodech pandemické připravenosti. Nakolik je to realistické, raději nechme na příště.