Se znovu nastupující epidemickou vlnou nového koronaviru v České republice ožily debaty o míře imunity získané vakcínami či předchozí infekcí, o podávání třetích dávek, očkování nezletilých a podobně. Při pročítání aktuálních studií zjistíme, že v základu platí dlouhodobě přijímané poznatky, trvají ovšem i některé neprobádané aspekty covidu-19.

O tom, zda je očkování účinné a bezpečné, již ale nemá smyslu polemizovat: na obě otázky je nezpochybnitelně prokázaná kladná odpověď. Debata je na místě spíše u navázaných otázek. Očkují se stále mladší lidé, na druhé straně se hlavně starším a zvlášť exponovaným podávají potřebné třetí dávky.

Vyjma vakcinovaných jsou zde i lidé s poněkud nejasnější imunitou získanou po prodělané nemoci. O všech skupinách neustále vychází množství vědeckých prací a statistik. Projít všechny není v lidských silách, lze ovšem uvést zajímavé příklady a trendy v nich.

Začněme očkováním. Vakcíny se staly běžnými — alespoň v bohatých státech — i pro náctileté, zatím od dvanácti let. Data o infekcích a hospitalizacích mladistvých z amerického Los Angeles navzdory některým limitům ukazují, že očkování i v dané věkové skupině snižuje riziko zaznamenané infekce a především hospitalizace. Zvlášť pro Američany jde o významná zjištění: tamější epidemická vlna začátkem podzimu poslala do nemocnic až rekordní počty mladších osob.

Očkování ve Spojených státech v nejbližší době zahrne i děti od pěti do jedenácti let. Dveře otevřelo souhlasné stanovisko Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) i hlavního epidemiologického orgánu, Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). „V klinických zkouškách byly vedlejší účinky vakcíny [Comirnaty] mírné (…), podobné těm pozorovaným u dospělých a jiných vakcín doporučených pro děti,“ ubezpečuje odborný panel Centra.

Z vícero zdrojů i praxe vyplývá, že vakcinační ochrana ve formě bezprostředně aktivních protilátek chránících vůči infekci či alespoň zřetelnějším symptomům zvláště vzhledem k převládnutí virových variant delta — obecně řečeno po půl roce — poněkud slábne v čase.

Podle některých výzkumů jsou možná poněkud zvýhodněni lidé, kteří dostali mRNA vakcíny v delším intervalu (a ti, co mají Modernu). I se snižující se schopností protilátek by navíc často měly zůstat aktivní takříkajíc hlubší, buněčné imunitní mechanismy. Ty ve zkratce nezabrání infekci samé, dají ovšem tělu nástroj, aby se s ní rychleji vypořádalo skrze tvorbu protilátek a likvidaci nakažených buněk.

Praxe bezprostředních epidemických vln — včetně České republiky — ukazuje, že především senioři trpící dalšími zdravotními problémy mohou zhruba po půl roce ztratit významnou část ochrany nejen proti infekci, ale i těžkému průběhu. Podle amerických dat významně klesá účinnost dvou dávek mRNA vakcín proti hospitalizaci i u osob s narušenou imunitou: z běžných 90 na asi 77 %. Nejnižší statistickou míru ochrany, 59 %, nachází nová studie vydaná americkým Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí u osob po transplantaci orgánů či kmenových buněk.

„Nejvíce osob zemřelých [na covid] po dvou dávkách vakcíny bylo starších 75 let a mělo více komorbidit. Výsledky jsou podobné rizikovému profilu úmrtnosti u neočkovaných (…). Rizika smrti tedy nejsou při plné vakcinaci plně eliminována. Výsledky studie naznačují důležitost průběžné opatrnosti a nefarmaceutických intervencí [protiepidemická opatření, pozn. red.],“ rozvádějí skotští vědci v odborném časopisu Lancet.

Starší, chronicky či imunitně nemocní a lidé ve zvýšeném riziku nákazy se proto napříč západními státy začali přeočkovávat třetí dávkou, takzvaným boosterem. Obvyklý odstup od původního očkování činí alespoň půl roku.

Třetí dávky vykazují vysokou účinnost, pomohou zvlášť seniorům

Zavedení třetích dávek není překvapivé — odborníci jej ve vztahu k nástupu agresivnějších virových variant i očekávanému vyvanutí protilátek předpovídali, byť často s varováním, aby boostery nepřehlušily potřebu očkování v nejchudších zemích, kde nejsou podané ani první, natož třetí injekce. Evropská unie objednala stamiliony očkovacích dávek na příští roky již koncem jara, kdy jsme ostatně na pravděpodobnost přeočkování upozorňovali — včetně toho, že půjde o mRNA vakcíny.

Ty se píchají i lidem, kteří dříve dostali vektorové preparáty (AstraZeneca/Vaxzervia či Janssen/J&J). Takové „mixování“ vede k silné imunitní odpovědi a je bezpečné, vychází lépe než další očkování vektorovou vakcínou.

Podání boosteru výrazně zvyšuje protilátkové hladiny a celkově poskytuje velmi solidní výhled na zvládnutí infekce. Některé neznámé zůstávají — hlavně jak dlouho posílená odolnost vydrží, případně které její složky jak rychle vyvanou. Sama data o účinnosti jsou však přesvědčivá. Začátkem října informovali izraelští odborníci o vynikající míře ochrany u přeočkovaných nad šedesát let ve studii publikované v The New England Journal of Medicine. Použili data tamějšího ministerstva zdravotnictví o velikém, více než milionovém vzorku osob.

Společnost Pfizer dále zveřejnila předběžná data z rozsáhlých klinických zkoušek u osob starších šestnácti let, kde booster vykázal 95,6 % statistickou účinnost proti symptomatické infekci, a to v porovnání s kontrolní skupinou očkovaných dvěma dávkami. „Profil vedlejších účinků byl obecně konzistentní s dalšími daty o klinické bezpečnosti vakcíny, nebyla identifikovány žádná [podezření na nebezpečné efekty],“ uvádí firma.

Další izraelskou studii zpracovávající více než milionový vzorek s mediánovým věkem dvaapadesát let čerstvě zveřejnil Lancet. Odborníci u přeočkovaných mRNA vakcínou od Pfizeru opět shledali výraznou míru ochrany ve srovnání s očkovanými dvěma dávkami o pět měsíců dříve — statistická účinnost dosáhla k devadesáti procentům pro jakoukoli zjištěnou i symptomatickou infekci, mírně nad 90 % pro těžký průběh a hospitalizaci, na 81 % pro úmrtí „spjaté s covid-19“.

V úhrnu je patrné, že zvlášť zranitelní či exponovaní lidé mají z boosteru citelný prospěch. Ještě jednou zdůrazněme: zmíněné statistické účinnosti jsou vypočteny ve srovnání s již očkovanými, jsou tedy opravdu vysoké.

Nakolik má smysl třetí dávky podávat běžné mladší populaci, zůstává k diskusi. Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí ještě koncem září pracovalo s tezí, že hlavní je doočkovat zatím neočkované, a že profit ze třetích dávek postupně klesá spolu s věkem. Pragmaticky lze říci, že nám stačí počkat, kam se pohnou vědecké interpretace v příštích měsících. Velká většina mladých tu vzhledem k obvykle půlročnímu odstupu získá na booster nárok až koncem roku, případně ještě později.

Imunita po nemoci funguje, ale čeká se nárůst reinfekcí

Velkou otázkou zůstává srovnání vakcinační ochrany s mírou odolnosti, již člověk získá proděláním nemoci. Již dávno nejde jen o odborné téma, řada veřejně činných osobností jej otevírá i s cílem posílit postavení neočkovaných, kteří za sebou mají covid-19, a to i původně nepotvrzený ve formě zpětně nalezených protilátek. Jde o legitimní téma k diskusi, přestože jeho politické uchopení někdy ignoruje faktickou složitost a těžko v něm hledat zvláštní přínos pro obranu před epidemií.

V základu je postinfekční imunita nezanedbatelnou složkou kolektivní odolnosti. Na jednu stranu je delší dobu patrné, že ochrana získaná prodělanou nemocí je často poměrně solidní, na stranu druhou americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí konstatuje, že „suma důkazů o postinfekční imunitě je omezenější než u imunity vyvolávané vakcínou, a to ve smyslu kvality důkazů (např. možného zkreslení směrem k [nadzastoupení] symptomatických či zdravotníky řešených infekcí) a typu studií“.

Pokud chceme postinfekční ochranu nezaujatě hodnotit, nečeká nás lehký úkol. Stejně jako u očkování, i zde imunita pracuje velmi individuálně a těžko dávat autoritativní odpovědi s obecnou platností. Aby to bylo ještě složitější, nutno pamatovat na survivorship bias, tedy logickou chybu, při níž má člověk tendenci zkreslovat rizika určité obtíže (zde nákazy), když vidí jen ty, kteří obstáli (zde tedy přeživší).

Tedy data: v České republice se reinfekcí eviduje málo, do konce září jen 2198 potvrzených a v obou případech symptomatických. Současně je však patrné, že počet začal stoupat spolu se silou epidemie a lze se navíc ptát, kolik dalších se do evidence nedostalo spolu s nakaženými, kteří se netestovali. Posledně se počty opakovaných nákaz výrazněji zvedly při jarní „alfa vlně“, která ještě nedisponovala protiimunitními schopnostmi delty.

Trojice amerických vědců před časem zanalyzovala dostupné studie o opakovaných infekcích a dospěla k poměrně jasnému, nikoli šokujícímu závěru: „Vážený průměr snížení rizika opětovné infekce byl 90,4 % (…). Ochrana byla pozorována do deseti měsíců [od první nákazy]. Studie mají potenciální informační, selekční a analytická zkreslení. Ochranný efekt [prodělané infekce] je vysoký a podobný očkování. K popsání trvalosti ochrany a vlivu různých virových variant je zapotřebí dalšího výzkumu“.

Širší informace o reinfekcích přinesla studie zveřejněná začátkem října v Lancetu. Vědci propočítávali ubývání protilátek v kontextu dalších lidských koronavirů — od běžného nachlazení po smrtící MERS. V textu upozorňují, že nemohli prozkoumat jemné nuance imunitních odpovědí a zaměřili se na otázku protilátek. Celkově ovšem předkládají pozoruhodný přehled o situaci.

„Reinfekce SARS-Cov-2 by se v endemických podmínkách [při omezeném výskytu, jaký je zvykem u „rýmových“ koronavirů, pozn. red.] zřejmě objevovaly tři až třiašedesát měsíců po vrcholu protilátkové odpovědi, s mediánem šestnáct měsíců. Taková ochrana je [ve srovnání s endemickými koronaviry] méně než poloviční. Naše odhady jsou konzistentní s nízkým počtem [nyní] potvrzených reinfekcí. Výsledky ovšem varují, že se reinfekce stanou běžnějšími s tím, jak se [může] pandemie měnit v endemickou nemoc,“ vyvozují.

Další úhel pohledu přináší výzkum z Velké Británie publikovaný v žurnálu Nature. Upozorňuje, že ve vzorku testovaných metodou PCR si téměř čtvrtina osob (potažmo 11 %, pokud se výsledek očistil od slabě pozitivních) neutvořila významné množství dlouhodobějších IgG protilátek. Jednalo se hlavně o starší osoby s méně symptomy a nižší virovou náloží.

U ostatních výzkumníci ale zjistili měřitelné IgG i po velmi dlouhé době, udržení hladin spojovaných s padesátiprocentní ochranou před infekcí odhadují až na 1,5 či 2 roky. Varují ale, že „vzhledem k tomu, že [nové] varianty mohou vyžadovat vyšší úrovně protilátek k dosažení stejné míry neutralizace [viru], trvání ochrany může být podstatně zkráceno“.

Srovnávání s očkováním nemá smysl, ideálem je hybridní imunita

Zmíněná data vypadají hezky, co si z nich ovšem odnést ke vztahu k očkování? Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí koncem října vydalo materiál, v němž zpracovává data o značném počtu hospitalizací napříč devíti americkými státy od ledna do září. Autoři za mnohem, konkrétně více než pětkrát, pravděpodobnější pokládají hospitalizaci pro dříve nakažené než pro plné očkované mRNA vakcínami.

Z dříve hojně odkazované, v srpnu předběžně zveřejněné studie izraelských odborníků vycházely poměry opačně, tedy jednoznačně ve prospěch postinfekční imunity. Někteří vědci ale poukazovali, že výsledky mohly být zkresleny tím, že mezi očkovanými bylo mnohem více starých a chronicky nemocných lidí. A jiný, menší, později předběžně zveřejněný výzkum, ukazoval naopak, že očkování vychází u seniorů jako silnější ochrana než prodělaná infekce, zatímco o mladších jsou ochrany podobné.

Jednoznačnou odpověď tedy patrně nelze dát, přinejmenším nikoli z laického pohledu. Spíše je na místě kontrovat otázkou, zda má srovnání postinfekční a vakcinační imunity vůbec praktický smysl. „Všechny způsobilé osoby mají být očkovány proti covid-19 nejdříve, jak to bude možné, a to včetně těch dříve infikovaných SARS-Cov-2“, vyvozují autoři studie publikované v Centru pro kontrolu a prevenci nemocí.

Americký orgán přeočkování dříve infikovaných doporučuje dlouhodobě. A stejně tak čeští vakcinologové. „Vakcinace se doporučuje všem osobám, včetně těch, které onemocnění prodělaly. Očkování je možné zahájit kdykoli po ukončení izolace. Zahájení vakcinace u imunokompetentních osob je možné odložit o tři až šest měsíců po onemocnění,“ uváděla Česká vakcinologická společnost v červencovém stanovisku.

Spojení dřívější nemoci a očkování vytváří takříkajíc hybridní imunitu vyznačující se podle výzkumů citelně vyššími hladinami protilátek i schopnější odpovědí imunitních buněk na agresivní virové varianty. Jde patrně o nejsilnější odolnost, která je  „v nabídce“. Vzhledem ke stále novým variantám SARS-Cov-2 odvozujícím se od již tak krajně nebezpečné delty dává zjevný smysl po hybridní imunitě sáhnout.

Nerozhodují studie, ale činy

Lze logicky odvodit, že postupem času budeme svědky stále složitějších kombinací: infekcí lidí, kteří dostali tři dávky, reinfekcí s jednou očkovací dávkou a podobně. Klíčové ovšem je, že oproti minulému roku stojíme díky vědě na pevnější půdě. Jakkoli nelze zvlášť tváří v „tvář“ deltám přesvědčivě říci, jak dlouho komu vydrží jaký stupeň ochrany, prakticky z jakékoli konstelace osobních podmínek tu vychází, že je na místě se očkovat — samozřejmě krom lidí, kterým v tom brání zdravotní stav, a to včetně akutně probíhající infekce.

Vztáhneme-li vědecké poznatky na konkrétní českou situaci, můžeme prakticky s jistotou říci, že nebýt alespoň částečné proočkovanosti, nynější epidemická vlna — pokud by nepřišla mnohem dříve — by teď dosahovala strašlivých rozměrů. Kam dosáhne v praxi, uvidíme. Bez ohledu na zjištění překládaná studiemi totiž nakonec vždy záleží hlavně na tom, co s poznatky uděláme.