Varianta omikron: mnoho znepokojivých mutací, ale zatím skoro žádná data
Jan KašpárekNová varianta koronaviru, nazvaná Světovou zdravotnickou organizací omikron, vzbudila celosvětové pozdvižení. Víme, že obsahuje nevídaně mnoho potenciálně nebezpečných mutací, zatím ale chybí konkrétní data. Počkáme si na ně několik týdnů.
Svět se obává nové varianty SARS-Cov-2, jež byla rozhodnutím Světové zdravotnické organizace (WHO) pojmenovaná omikron (B.1.1.529). Nese neobvykle mnoho mutací a u řady z nich existuje důvodné podezření, že zvyšují nakažlivost či umožňují častěji obcházet imunitní odpověď. Variantu odhalenou v Jihoafrické republice postupně hlásí i mnohé západní státy. Dat je zatím velmi málo a navzdory vědeckému úsilí si na ně ještě počkáme.
Omikron se v České republice již potvrdil u cestovatelky z Namibie. Variantu odhalila i řada jiných zemí a výčet se stále rozšiřuje. Zachycení lidé se zřejmě nakazili nejen v Namibii, Nigérii či Malawi, ale převážně a především v Jihoafrické republice.
Některé státy proto plošně omezují cestování do jihoafrických zemí, případně ztěžují vstup všem cizincům. České ministerstvo zdravotnictví zakázalo zahraničním občanům vstup z osmi států, Izrael zavírá hranice. Velká Británie, v posledních měsících velmi liberální, preventivně zavedla či zpřísnila některá protiepidemická opatření.
Očekává se ale, že pokud je omikron evolučně schopnější než dosud převládající delta varianta, dříve či později se rozšíří víceméně všude. U některých případů již teď není zřejmé, odkud přicestovaly, existuje tedy podezření na místní přenos. Někteří experti glosují, že zákazy variantu nezastaví — zvláště když budou mít mezery, nezahrnou celou neznámou sumu zemí s nákazou nebo se budou cíleně porušovat —, ale jen trestají státy, jež výskyt veřejně přiznají. Komunikace jihoafrických vědců je mimochodem hodnocena jako velmi otevřená a profesionální.
Kde přesně omikron vznikl, se pravděpodobně nikdy nezjistí. Odborníci na základě dosud ojedinělého spojení značného množství mutací usuzují, že se varianta mohla zrodit dlouhotrvající infekcí člověka s vážnou poruchou imunity. To by odpovídalo průběžným poznatkům, podle nichž je virus zřejmě schopen evolučního posunu hlavně u déle nemocných lidí, jejichž obranyschopnost nedokáže SARS-Cov-2 odstranit, ale současně může částečnou protilátkovou odpovědí vytvářet selekční tlak upřednostňující imunorezistentní varianty.
Takto pravděpodobně alespoň někdy vznikají i — pro koronaviry zcela přirozené — rekombinace, tedy varianty sdružující v sobě dříve oddělené mutace. Bylo by ovšem značně nemístné klást omikron za vinu africkým HIV-pozitivním či cokoli podobného. Výskyt nové varianty spíše opět připomíná, že dokud se virus bude nekontrolovaně šířit, dotud bude jeho replikace polonáhodně tvořit další a další mutace. Ty potom, jak nyní ukazuje omikron, přinášejí globalizovanému světu problém dalece přesahující oblast vzniku.
Počet mutací je krajně varovný
Omikron obsahuje značné množství, zhruba padesát dohromady dříve neviděných mutací, z toho přes třicet ve spike proteinu: části viru, který slouží k napojení se na buňku a jenž současně poskytuje pomyslný terč protilátkám. Vzbuzuje tak vážné obavy z obcházení získané imunity. „Celkové riziko spojené s novou variantou omikron se pokládá za velmi vysoké,“ shrnuje Světová zdravotnická organizace (WHO).
Objem dostupných informací se rychle mění, zatím jej vyplňují převážně nepřímé indicie, anekdotické důkazy a spekulace podložené větší i menší expertizou. Na solidní data si počkáme týdny. Je zapotřebí provést laboratorní (in vitro) zkoušky, jak si proti omikronu stojí séra, získat reprezentativní klinická data z reálného světa (in vivo) o průměrném průběhu infekce a provést šetření i modelace k alespoň přibližnému určení nakažlivosti. Ve smršti varovných zpráv nás může uklidnit, že variantu zkoumají bez nadsázky nejlepší mozky planety.
Mnoho virových mutací obecně nic nedělá a jejich samotný počet nemá konkrétní význam. Mohou mít ale i řadu nepěkných efektů. Ve zkratce se při objevu nové varianty vědci snaží zodpovědět tři základní otázky:
- jestli je více nakažlivá, případně nakolik
- jak si proti ní stojí imunita získaná proti starším variantám
- zda mění klinický obraz covidu-19, ať již k horšímu či lepšímu
Že budeme na jasné výsledky čekat i týdny, píše mimo jiné žurnál Science. Citovaní odborníci sice nemohou říci nic zvlášť konkrétního, na druhou stranu jsou jednoznačně znepokojeni množstvím a typem mutací, a tedy možnou evoluční vyspělostí varianty. Obavy vzbuzuje jak škála změn, které omikron sdílí se staršími variantami (a o nichž je známo, že dříve zvýšily infekčnost či riziko úniku protilátkám), tak skutečnost, že řada mutací je nových.
Pojďme si zběžně vyjmenovat ty hlavní, tedy ve spike proteinu a s možnou předvídatelnou funkcí. Omikron (stejně jako alfa) nese známou změnu N501Y (zde spolu s Q498R ad.) spojovanou se zvýšením vazby na receptory lidských buněk, tedy s nakažlivostí. Podezření z téhož vzbuzuje mutace P681H (spolu s dalšími), stejná jako u delty a exotických variant (kappa, mý). Nakažlivost o něco zvedá i D614G, obvyklá od loňského léta pro všechny účinné varianty.
Omikron nese i E484A podobnou E484Q (jenom s jinou dosazenou aminokyselinou), jež je „úniková“, snižující vazbu neutralizačních protilátek. Teorie o možném omezení některých protilátek se objevila i v souvislosti se shlukem mutací kolem pozice 370. Podobně mohou fungovat změny zahrnující známou K417N. Další mutace (del 69, 70) jsou společné s alfou (B.1.1.7) a mohou naopak pomoci tak, že se skrze ně varianta odhalí konkrétním projevem při PCR testu.
Diagnostiky se týká i jedna z mála dobrých zpráv: nákazu jsou i v případě omikronu zřejmě schopné odhalit zavedené PCR a antigenní testy. Jejich výrobci zatím potvrzují účinnost, skrze takzvané diskriminační PCR je dokonce možné na základě určitých mutací stanovit podezření na omikron, aniž se musel číst celý genetický kód.
Data k očkování zatím nejsou, úplný rozpad ochrany se nečeká
Omikron tedy nese únikové mutace. „Předběžné důkazy naznačují, že zde ve srovnání s ostatními variantami může být zvýšené riziko reinfekce omikronem, ale informace jsou omezené,“ uvedla v neděli WHO. K očkování se vyjádřila obezřetněji v tom smyslu, že „stávající vakcíny zůstávají účinné proti vážné nemoci a smrti.“ Experti veskrze označují možnost úplného rozvrácení získané imunitní ochrany omikronem za nepravděpodobnou. Imunita ostatně není binární (ano, nebo ne), jde spíše o škálu.
Jasněji může být zhruba v horizontu dvou týdnů, zatím na úrovni in vitro pokusů s modelovými pseudoviry a séry osob očkovaných různými látkami či s prodělanou nemocí. Výzkum probíhá i přímo v Jihoafrické republice.
Nepřímou indicií o alespoň nějaké účinnosti vakcín mohou být zprávy, podle nichž je v jihoafrické, omikronem zasažené metropolitní oblasti Tshwane skoro devadesát procent hospitalizovaných s covidem neočkováno. Pokud se nakazí, mají údajně citelně lehčí průběh — tedy v obecnosti stejně, jak to pozorujeme u delty a ještě více u dřívějších, slabších variant. Očkováno je v Jižní Africe ovšem mnohem méně lidí než u nás, asi čtvrtina populace.
Výrobci pro nás hlavních vakcín, tedy BioNTech/Pfizer a Moderna se omikronem zabývají: potřebují zjistit, jak si stojí nynější dvě, potažmo tři dávky, a jak je látky případně nutné upravit. BioNTech avizoval, že zhruba do dvou týdnů bude vědět víc. Pfizer je údajně schopen připravit potenciálně upravenou vakcínu během zhruba sta dnů. Zatím ovšem předpokládá, že tři dávky stávajícího preparátu budou poskytovat „poměrně dobrou“ ochranu i proti omikronu.
Podobně se vyjadřuje i výrobce druhého mRNA preparátu, Moderna. Více informací očekává v řádu několika týdnů. Kvůli nové variantě prý zmobilizovala „stovky lidí“ a případnou novou verzi vakcíny si umí představit začátkem příštího roku. Generální ředitel firmy Stéphane Bancel v rozhovoru pro Financial Times předeslal, že jakkoli zatím chybí konkrétní data, očekává u omikronu oproti deltě pokles vakcinační účinnosti.
S únikovými mutacemi omikronu souvisí možné riziko snížení účinnosti některých monoklonálních protilátek: oněch protilátkových „koktejlů“, které se preventivně podávají osobám s vyšším rizikem těžkého průběhu, když se u nich zjistí (či předpokládá) nákaza. Ve zkratce se jedná o takzvanou pasivní imunizaci těmi z mnohých druhů protilátek, které si proti viru obvykle vedou nejlépe. Je ale delší dobu vyzkoumáno, že co funguje na jednu podobu SARS-Cov-2, na druhou účinkovat nutně nemusí.
Jen několik z aktuálně používaných monoklonálních protilátek má zaručený efekt proti všem variantám. Některé zvláště odolné (jako je beta) zřejmě nemusí zkrotit ani dva preparáty naráz. Soubor mutací omikronu naznačuje možný problém jak u přípravku Regeneron (Regen-Cov; casirivimab a imdevimab), tak u „koktejlu“ od Eli Lilly (bamlanivimab a etesevimab). Ani zde ale zatím nemáme přímá data, jen logické vývody. Umělé protilátky od AstraZenecy by podle vyjádření firmy fungovat měly.
Od omikronu se navzdory varovným zprávám neočekává, že by nás vrátil na začátek pandemie, kdy jsme proti covidu neměli žádné přímé zbraně. Experti zdůrazňují, že bez ohledu na novou variantu — respektive zvláště vzhledem k ní — je stále důležité se očkovat, případně přeočkovat třetí dávkou. Pokud nová varianta nepřekoná očekávání a alespoň kus získané imunity se udrží, má to smysl. A pokud by omikron přinesl zásadní problém, existuje více možných řešení, teoreticky včetně většího objemu třetí dávky.
Průšvih může vzniknout ledasčím, přesně nevíme nic
Z toho, jak záchyty omikronu v jižní Africe překonaly dosud převládající deltu či její subvarianty („delty plus“, AY.x), se nepřímo usuzuje, že může být ještě nakažlivější. Nelze to ale zatím říci s jistotou, data jsou dílčí a novou variantu v nich lze vidět spíše implicitně, aniž by ji šlo jasně oddělit od delt. Základní reprodukční číslo (R0) omikronu stanovující, kolik lidí průměrně nakazí jeden infikovaný za předpokladu nulových restrikcí, nemusí být nutně vyšší než u delty.
Paradoxně si dokonce lze představit situaci, kdy bude R0 nižší, ale rychlost šíření větší. Je to dáno neintuitivním vztahem nakažlivosti a imunitní průraznosti. Hlavní výhodou pro jakoukoli variantu je nakazit co nejvíce lidí, což může jít oběma nástroji. V populaci s vysokou mírou kolektivní imunity může nabývat většího významu právě schopnost nakazit i očkované či dříve nakažené.
U starších variant jsme viděli různé kombinace. Ve vztahu k imunitě vycházela jako velmi silná beta (B.1.351, stejně jako omikron se původně vyskytovala na jihu Afriky), která se ovšem neprosadila díky nízké nakažlivosti. Delta poté přinesla zásadní skok oproti alfě v obou směrech, byť hlavně v nakažlivosti. Kam s námi hne omikron, nám v tuto chvíli nepřísluší spekulovat.
Totéž bohužel platí i pro otázku závažnosti infekce. Objevily se sice kusé informace, podle nichž jihoafričtí lékaři pozorují skoro samé lehké případy, ty je ale třeba brát s velkou rezervou. Zaprvé, jak uvádí WHO, „prvotně hlášené infekce byly mezi univerzitními studenty — mladšími lidmi s tendencí k lehčímu průběhu nemoci —, ale porozumění závažnosti [nákazy omikronem] potrvá dny až několik týdnů.“ Že prvotní zprávy o lehkých průbězích zahrnují jen mladé lidi, mnohá média pominula, případně upozadila.
Zadruhé, podíváme-li se na údaje o nemocničních příjmech pacientů s covidem-19 v provincii Gauteng, kde se omikron podle všeho šíří, čísla se minulý týden zvedla na více než dvojnásobek týdne předešlého. To je indicie, ne přímý důkaz závažnosti, přesto se nezdá příliš pravděpodobné, že by vážnost infekcí jen prudce klesla. Pozornost naopak vzbudila nebývale vysoká míra hospitalizací u nejmenších dětí ve Tshwane.
Zatřetí je na místě si vzpomenout, že během světového tažení delty probíhaly úplně stejné spekulace. Například český epidemiolog, oblíbenec dezinformační scény Jiří Beran nebyl sám, když deltu označoval za dvacetkrát méně smrtnou než alfu. Paradoxně již v době, kdy za sebou varianta měla devastující vlnu v Indii, jež nižší smrtnost vskutku nevykazovala.
Na teoretické bázi se někdy pracuje s úvahou, podle níž je vývoj k vyšší nakažlivosti spojen s menší klinickou závažností. Přinejmenším v případě nového koronaviru se však hypotéza zatím nepotvrdila. Evoluční posun je naopak dosud spjat se zvýšením nebezpečnosti, napřed u alfy a následně u delty. Lze si zaspekulovat, že z hlediska selekčního tlaku virus nemusí být k hostiteli zvlášť mírnější, když se umí šířit před nástupem symptomů i skrze část nakažených, kteří infekci prodělají velmi lehce, nerozpoznatelně od sezónního „nachlazení“ jinými viry.
V úvahách o vážnosti nemoci je navíc skryta logická past. Pokud se totiž bude omikron oproti deltě šířit ještě snáze, tak i při stejném průměrném průběhu nemocí způsobí se statistickou jistotou více těžkých případů, hospitalizací i úmrtí. Anekdotické zprávy zkrátka nestačí, počkáme na in vivo data.
Horší delta v hrsti než omikron na střeše?
Omikron je tedy vysoce znepokojivý tím, kolik sdružuje mutací. Může být evolučně lépe vybaven než delty a šířit se snáz, ať už vlivem „obyčejné“ nakažlivosti či únikových mutací. Pokud podobně jako delta působí více reinfekcí, lze počítat i se zásahem vakcinační ochrany. O jak citelný zásah půjde, neumí nikdo jistě říci. Obecně se ale očekává, že imunitním mechanismům nedokáže uniknout úplně. Konkrétní parametry neznáme a to včetně závažnosti způsobené nemoci.
Dat je málo a s hodnocením musíme počkat. Jestliže je ale omikron evolučně schopnější než delty, zákonitě převládne, pravděpodobně bez ohledu na zákazy cestování. Zatím nejasnou měrou by tak opět zpřísnil pravidla pandemické „hry“ a ztížil epidemiologické zásahy i pokrok daný očkováním. S jistotou jde zatím říci jen jedno: panika ničemu nepomůže.
Z hlediska jednotlivce omikron zatím nic nemění. Zvlášť v České republice nacházející se uprostřed silné epidemické vlny hnané deltami je na místě stále totéž. Tedy držet se odborných doporučení: chránit se a nosit respirátory, chodit na testy i pokud jste očkování, nesabotovat práci hygieniků a v případě potřeby se nechat vytrasovat, dodržovat izolaci či karanténu a tak dále.
Opět se zvýrazňuje potřeba co nejrychlejšího celosvětového proočkování bez ohledu na bohatství jednotlivých států. Vakcíny nejenže zabraňují těžkým průběhům, ale také omezují přenos (navzdory spekulacím to potvrzují jak například nová data ze Švýcarska, tak dříve — předběžně zveřejněná — studie z Nizozemí) a průměrně by měly zkracovat dobu infekce. Tím podle odborníků limitují i virovou replikaci, v důsledku tedy i pravděpodobnost zmutování. Kde nestačí očkování, stále trvá užitečnost přímých epidemiologických zásahů.