České republice se stále nepodařilo uspokojivě vyřešit debatu o uznávání protilátek, potažmo protilátkových testů odhalujících dříve prodělanou nemoc covid-19. Téma ve veřejném prostoru výrazněji krouží zhruba od léta za přispění některých politiků včetně těch z nastupující vlády. Aniž bychom měli ambici téma jednou provždy rozetnout, je na místě popsat limity celé diskuse i možná dlouhodobější východiska.

V debatě o protilátkách se míchá několik rozdílných motivací, pro část lidí jde o téma výsostně politické — či dokonce osobní — a výměny názorů se rychle propadají do chaosu. Na jednu stranu je pochopitelné, že lidé, kteří infekci prodělali, chtějí být i bez průkazu pozitivního testu evidováni jako uzdravení, a dosáhnout tedy na zelený certifikát. Na stranu druhou je již sama fixace na protilátky matoucí.

Imunita je mnohem širším komplexem, vzájemně propojeným balíkem mechanismů, jež se navzájem ovlivňují, vyrábějí jedny druhé, posilují či naopak regulují svůj účinek a tak dále. Pružnost a síla imunitního systému je navíc dosti individuální, výrazně se liší i podle věku.

Jde ji rozdělit do učebnicových kategorií (protilátková—buněčná, vrozená—získaná), ale i to je zkratka. Popisovat zde dopodrobna například funkce různých lymfocytů nemá valný smysl, ale není možné se pustit do diskuse o konkrétním nastavení, pokud nepojmenujeme její limity. Jinak řečeno: zjištěné protilátky lze nějakým způsobem uznat a přímo tomu neoponujeme, ale dosavadní uchopení tématu je nešťastné a nevede k praktickému řešení. Důvodů je více.

Nemíchejme vše dohromady

Zaprvé: výrok „mám protilátky“ sám o sobě nic moc konkrétního neříká. Protilátek je mnoho, a proto třeba některé uměle připravené, monoklonální protilátky fungují jen proti určitým variantám viru.

Protilátky jsou různých typů a třídit je lze hned několika různými způsoby. Sama přítomnost měřitelné hladiny, titru protilátek sděluje, že proběhla imunizace; bez informací o typu protilátky, konkrétní hodnoty a kontroly v čase je to ale sdělení s velmi omezenou vypovídající hodnotou.

Odborně se obvykle — mimo sérologický výzkum — doporučuje protilátky měřit jen z konkrétních důvodů, třeba kvůli diagnostice možných postcovidových problémů či u osob s poruchami imunity. Na tom, že si zvídavý člověk test i tak zaplatí, není nic špatného, měl by ovšem vědět, co dělá.

Známe případy, kdy lidé například skepsi k očkování podpírali historkami o tom, že se jejich očkovanému známému žádné protilátky nezjistily. To ale není žádným překvapením, když dotyčný patrně postoupil test anti-N protilátek, který vyjde pozitivní jen v případě prodělané předchozí infekce, nikoli po očkování.

Zadruhé: ano, výzkumy ukazují, že postinfekční odolnost je obecně velmi slušná a patrně odeznívá v čase průměrně pomaleji než ta vakcinační. Tedy u lidí, kteří si utvoří skutečně slušnou sadu protilátek, což nejsou všichni. Ale i tak je to skvělá zpráva.

V minulosti byl sklon postinfekční imunitu spíše podceňovat. Ale v debatě nejde pomíjet, že z hlediska rizik je prodělání nemoci zkrátka mnohem méně výhodné, a to i u mladých lidí. Opačná tvrzení vykazují survivorship bias — jsou založena na přehlížení „neúspěšných“, tedy těch, kteří zemřeli nebo si odnesli dlouhodobé následky.

Rámuje-li se prodělaný covid jako „přirozená imunita“, bývá to někdy naschvál. Jistě, imunitu lze dělit na získanou uměle-záměrně a infekcí. Termín „přirozená“ ovšem v nynějším kontextu sloužívá k zarámování očkování jako „nepřirozeného“, což je nesmysl.

Z hlediska „přirozenosti“, tedy zátěže těla cizorodým prvkem, lze totiž říci totéž jako u zdravotních dopadů: očkování ze srovnání vychází zkrátka lépe. Naočkovaná křehká mRNA, jež učí náš imunitní systém rozeznat virový spike protein, i další látky ve vakcínách, jsou těžko srovnatelné s množstvím virové RNA, s níž se tělo pere během rozvinuté infekce.

Zatřetí: jako průkaz kvality postinfekční imunity se často zmiňují statistiky opakovaných infekcí. I ty stojí za pozornost, ale i ony mají své limity. Totéž říkají statistici, kteří poukazují jak na přísnou klasifikaci reinfekcí, tak na skutečnost, že v nich mnoho případů chybí, protože nejsou odhaleny testem.

V České republice do prvního prosincového víkendu Ústav zdravotnických informací a statistiky evidoval 19 tisíc reinfekcí, z toho asi polovinu během listopadu. Tedy během epidemické vlny, v níž postinfekční imunita získaná před rokem a dále podle očekávání oslabuje. Asi 1600 reinfikovaných bylo hospitalizováno. Reinfekcí se tedy zachycuje řádově méně než infekcí očkovaných a zřejmě jich skutečně, i v přepočtu na velikost vzorku méně bude. O kolik, těžko říci.

Role reinfekčních statistik v debatě o protilátkách je trochu paradoxní. Na jednu stranu se přesvědčivými, byť značně nekompletními daty až agresivně hájí kvalita postinfekční imunity, na stranu druhou se obvykle ignoruje, že titíž lidé, kteří by profitovali z uznání protilátkových testů, ve statistice zkrátka chybí. Jejich nákazy nepotvrzené PCR testem jsou přesně tím, kvůli čemu je výčet reinfekcí podhodnocený a nelze jej brát jako hotovou věc.

Zavedení protilátek bude přinejlepším provizorní

Začtvrté: dlouhodobým problémem je standardizace sdělení „mám protilátky“. Krom výše zmíněného problému, kdy mnoho lidí ví patrně jen velmi přibližně, co jim pozitivní test sděluje, zůstává i potíž s odpovědným stanovením ochranné protilátkové hladiny.

„Současná data nejsou dostatečná pro určení prahu protilátkového titru, který by stanovil, že je jedinec chráněn před infekcí SARS-Cov-2. Není k dispozici [Úřadem pro kontrolu léčiv, FDA] schválený test ani jiná vědecky potvrzená strategie, jíž by šlo spolehlivě odhalit, zda je člověk chráněn,“ píše třeba americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí.

Delší dobu je sice známo, že titry neutralizačních protilátek úzce korelují s mírou odolnosti, není ovšem běžné, aby některá vláda či instituce řekla: „Daná hladina konkrétní protilátky, zjištěná stanovenou metodou, je i bez pozitivního testu rovna očkování.“ Evropské certifikáty s protilátkami nepočítají. Důvod je prostý: z výsledku protilátkového testu zvlášť po delší době nelze odvodit, kdy nemoc proběhla, a přenést tedy takto získanou imunitu do systému zelených certifikátů. Jejich platnost je už tak stanovena poněkud improvizovaně.

Protilátkové testy uznává Švýcarsko, obecně nakloněné postinfekční imunitě. Přechází k nim i Rusko. Dříve protilátky akceptovali Rakušané, pravidlo ale před delší dobou zrušili, zavedli naopak „2G“ systém (uznávající jen očkování a prodělané nemoci) a tvrdě prosazují vakcinaci. Zahrnutí protilátek do „covidpasů“ tedy není běžné. Česká republika se může rozhodnout podle sebe, je ale na místě očekávat, že případná změna zkrátka nebude za hranicemi skoro nikoho zajímat.

Zapáté: přítomnost protilátek se nechápe jako kontraindikace očkování. Čeští vakcinologové delší dobu říkají, že „vakcinace se doporučuje všem osobám, včetně těch, které onemocnění prodělaly“, byť u osob se zdravou imunitou plně připouštějí možnost očkování odložit o tři až šest měsíců. Těžko ostatně hledat někoho, kdo by říkal, aby se jinak zdraví lidé očkovali okamžitě po skončení aktivního covidu, jakkoli by to podle pravidel teoreticky šlo.

„Všichni způsobilí lidé by se měli očkovat, a to včetně dosud neočkovaných, kteří byli dříve nakaženi a mají detekovatelné protilátky,“ uvádí i americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí v pokynech pro měření protilátek. Protilátkové testy explicitně nedoporučuje k vyhodnocení toho, zda je vakcinace vhodná. Američtí experti přitom nezpochybňují existenci postinfekční ochrany, naopak odkazují na výzkumy, jež u protilátkově-pozitivních odhalily o osmdesát až devadesát procent snížený výskyt nákazy po dobu nejméně šesti měsíců.

Odborně se pokládá za potvrzené, a zmiňuje se o tom mimo jiné právě i americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí, že aktuálně schválené vakcíny mohou být bezpečně podány osobám s dříve potvrzenou infekcí. Kombinace očkování s postinfekční imunitou, „hybridní imunita“, vychází dlouhodobě ve výzkumech jako velmi silná — jak ohledně protilátkových hladin, tak co se aktivity imunitních buněk týče. Experti tedy převážně chápou srovnávání vakcinační a postinfekční imunity jako zbytečné a doporučují veřejnosti, aby raději volila nejlepší možnou ochranu.

Nástup omikronu ukazuje potřebu boosterů i hybridní imunity

Další argument zde přináší nástup virové varianty omikron. Ta se mezinárodně šíří nejrychleji ze všech dosavadních variant, průběžná data naznačují, že zřejmě dokáže překonat a nahradit dosud dominantní „delty plus“.

Dosavadní údaje založené převážně na průběhu epidemie v Jihoafrické republice a předběžně publikovaných laboratorních zkouškách ukazují, že jednou z hlavních sil omikronu bude schopnost obcházet přinejmenším některé vrstvy získané imunity. Omikron je v daném směru ještě horší než dříve obávaná beta.

Jihoafrická epidemiologická analýza — zveřejněná zatím jako preprint — říká, že novou variantu provází více než dvojnásobné riziko opakované nákazy. Nový report z Velké Británie odhaduje reinfekční schopnosti omikronu ještě citelně výše. Nepřímo lze vyvodit, že dřívější prodělání nemoci stále poskytuje alespoň nějakou ochranu vůči těžkému průběhu. Pokles „účinnosti“ dřívější nákazy se tak týká, podobně jako u vakcín, hlavně infekce samé, jež pak ovšem snad častěji vykazuje mírnější průběh.

Dlužno dodat, že „argumentaci omikronem“ nevytahujeme jako trik na neočkované. Rámcově totéž platí totiž pro lidi po vakcíně. I proti omikronu by měla v nějaké míře vydržet schopnost buněčných složek imunity (konkrétněji T-lymfocytů) zabránit úplnému rozvinutí nemoci do nejtěžších průběhů.

U dvou dávek Comirnaty (Pfizer/BioNTech) ale nová poměrně obsáhlá data z omikronem zmítané jižní Afriky ukazují jen třiatřicetiprocentní ochranu proti infekci. Vůči hospitalizaci má být odolnost sedmdesátiprocentní.

Laboratorně zjištěná schopnost neutralizace u séra očkovaných znatelně zeslábla, a to napříč druhy vakcín. Ve srovnání s daty pro dřívější varianty je propad nikoli úplně devastující, ale zjevný a neuspokojivý.

Jakkoli budou i při rozšíření omikronu imunizovaní snad alespoň částečně chráněni, žádoucí je vyšší míra odolnosti. Je tomu tak objektivně z individuálního i společenského hlediska, bez ohledu na to, komu bychom v „závodech“ postinfekční a vakcinační imunity přáli pomyslný triumf.

Proti omikronu již z prvních in vitro pokusů — například zde, zde či zde — vychází jako nejlepší zmíněná hybridní imunita. I lidem po prodělaném covidu se tedy proti nové variantě hodí další imunitní vstup, tedy očkování.

Opět: nejsou v tom sami, rámcově totéž platí pro již očkované. Laboratorní zkoušky neutralizační schopnosti protilátek získaných jen očkováním jsou také konzistentní, jako zásadní se ukazuje přeočkování třetí dávkou mRNA — například zde, zde nebo zde.

Uznat protilátky lze, epidemii to ale nijak neřeší

Nastávající riziko nás tedy zahrnuje společně, očkované i „promořené“, jakkoli z toho není nadšen nikdo. Asi i málokterého zapřísáhlého „vaxera“ zvlášť baví si nyní zařizovat třetí dávku.

Jistě, v požadavku na uznání protilátkových testů můžeme vidět i nesouhlas s variantou, že pandemii budeme navěky řešit dalšími dávkami očkování. Dlužno říci, že to není jediná perspektiva, nejde dokonce ani vyloučit dobrý scénář, kdy bychom v mRNA vakcínách proti covidu odhalili jen další z obvyklých třídávkových schémat.

To je však oblast, do níž nemáme kompetenci vstupovat. Řešení zde tedy neumíme předložit. Patrné je pouze to, že samy měřitelné protilátky po jedné prodělané infekci žádným řešením nejsou.

Naopak si lze všimnout zajímavého fenoménu, kdy tím, jak pandemie trvá stále déle, lidé zažívají stále více různorodých imunitních impulzů. Jsou například indicie (a je to logické), podle nichž imunita plně očkovaných reaguje na případnou nákazu velmi činorodě, rapidním vybuzením protilátek i T-lymfocytů. Navíc je možné, že odpovídáme zřejmě i na menší než infekční dávky viru, kterých si nevšimneme, ale snad mohou udržet naši imunitu ve střehu.

V debatě o protilátkách je zapotřebí si uvědomit, že pandemie poskytuje jen málo trvalých jistot a jednoduchých, trvale udržitelných principů. Vrátíme-li se na začátek, je jistě pochopitelné, když lidé s měřitelnými postinfekčními protilátkami chtějí zelený certifikát i bez laboratorně stvrzeného onemocnění. Dokonce by snad šel vymyslet způsob, jak jim vyjít vstříc, přestože se na tom těžko nalezne odborná shoda.

Nakonec se ale stejně sejdeme v celospolečenské potřebě řešit objektivní problém a zajistit co nejvyšší míru kolektivní imunity za co nejmenších škod na zdraví. Toho se možnost uznání protilátkových testů nijak netýká.