Odhadovaný počet uprchlíků z válkou zmítané Ukrajiny v České republice dosáhl na 300 tisíc. Příchozím zajisté musíme pomoci, což také málokdo rozporuje. Odborníci ovšem od začátku upozorňují, že pro tuzemské zdravotnictví nepůjde o úplně snadný úkol. Tím spíše, že uprchlická vlna navazuje na epidemické vlny covid-19, jež poměrně robustní, leč dlouhodobě napjatý, systém opakovaně přivedly na hranu možností.

O některých nových výzvách se nemluví snadno, je totiž nasnadě jejich politická zneužitelnost. Bez střízlivého zhodnocení to však bude ještě horší. Vedle systémových výzev pro zdravotnictví je zde i bezprostřední téma, přinejmenším na úrovni obav spojené se všemi konflikty a uprchlickými vlnami: infekční nemoci.

S těmi má Ukrajina dlouhodobější problém. Poprvé, jde o covid, který z vícero důvodů nedostatečně, jen z asi šestatřiceti procent, proočkované zemi zasadil těžké rány. Ovšem výčet je podstatně delší, zahrnující i nákazy, se kterými jsme se v posledních dekádách zcela odnaučili počítat. A obecně se dá očekávat, že míra nákaz všeho druhu během války a exodu milionů lidí ještě naroste.

České odborné společnosti vakcinologů, praktických lékařů i epidemiologů v aktuálním společném dokumentu upozorňují, že epidemiologická situace Ukrajiny je  „z důvodu vleklého válečného konfliktu [dlouhodobě] nepřehledná, data nelze spolehlivě ověřit a jsou zatížena velkou podhlášeností“. Za vyloženě nepříznivý experti označují výskyt tuberkulózy a spalniček.

Prvně zmíněná infekce k roku 2019 postihovala asi patnáctkrát více Ukrajinců než Čechů (77 případů na 100 tisíc obyvatel oproti pěti na 100 tisíc). Tuberkulóza se navíc nesrovnatelně častěji objevuje ve zvlášť odolných formách či v souběhu s infekcí HIV. Podobně jsou na tom spalničky — prudce infekční a potenciálně život ohrožující nemoc, proti níž se u nás i na Ukrajině sice má povinně očkovat, ale reálné pokrytí není stoprocentní.

„V letech 2017 až 2019 proběhla na Ukrajině rozsáhlá epidemie s více než 100 tisíci hlášených případů a několika desítkami úmrtími. Případy spalniček byly v minulosti do České republiky opakovaně importovány právě z Ukrajiny. V letech 2004 až 2020 tvořily polovinu všech importovaných případů,“ shrnují odborníci. V roce 2021 epidemie opadla — spalničkové vlny nákaz obvykle trvají dva až tři roky — panuje ovšem ostražitost.

Česká republika ztratila status země bez spalniček nedávno, v roce 2019. Přesná proočkovanost se odhaduje těžko, podle někdejšího předsedy vakcinologické společnosti Romana Prymuly před třemi lety nepřesahovala devadesát procent. Někteří rodiče totiž odmítají či odkládají očkování dětí — buď jim vadí vakcíny obecně, nebo konkrétně MMR vakcína (spalničky, příušnice, zarděnky). Práh pro zablokování infekce v populaci je zhruba na pětadevadesáti procentech.

Nepříjemné, ale řešitelné obtíže

Nelze pominout ani HIV, jímž je v přepočtu na velikost populace nakažen asi šestnáctkrát větší podíl Ukrajinců než Čechů. Jakkoli kolem HIV pozitivity převládá stigma a řada mýtů, kdy se infikovaných lidí okolí často zcela iracionálně bojí, jde o objektivní problém. I odmyslíme-li si konkrétní epidemiologii, nakažení zkrátka potřebují pomoc.

Lékařský pokrok dává HIV pozitivním možnost žít kvalitní a ve srovnání se zbytkem populace podobně dlouhý život. Je ale nutná léčba — bez ní infekce graduje do stále závažnějšího rozvratu imunity (AIDS) a končí bez výjimky fatálně.

Souvisejícím, zatím vedlejším tématem veřejného zdraví jsou lidé bojující s drogovou závislostí. Ukrajina sice dosáhla značných pokroků v potírání epidemie opiátů, počty uživatelů tvrdých drog má ale i tak vyšší než my. Dotyční navíc častěji trpí typickými infekcemi: žloutenkou C či opět HIV. Ti, kteří přišli do České republiky, budou krom zdravotní pomoci potřebovat i substituční léčbu, jež umožňuje fungovat bez drogy. Tématem se delší dobu zabývá národní protidrogový koordinátor.

Ještě specifičtější je téma polioviru, přenosné dětské obrny. Pro nás i zbytek Evropy jde o relikt, nákazu, která se v „divoké“ verzi nachází jen na omezeném území Pákistánu a Afghánistánu. Ukrajina však koncem loňského roku zachytila nepočetné infekce jiným typem viru — tím, který lze za výjimečných a nešťastných okolností dostat z levnější, u nás již nepoužívané verze vakcíny obsahující přímo oslabený patogen.

Poliovirus je nezmar. Světoví epidemiologové po dekády doufají, že půjde (po pravých neštovicích a moru skoru) o třetí infekci, kterou lidstvo zcela vymýtí. Objevení se na Ukrajině tedy zmobilizovalo vládu i Světovou zdravotnickou organizaci. Jenže zrovna ve chvíli, kdy se ukrajinské děti doočkovávaly, udeřila válka, potažmo ruská invazní armáda. Další práce v oblastech, kde Rusové pálí na civilní cíle včetně nemocnic, je pochopitelně možná jen stěží.

Světová iniciativa za vymýcení přenosné dětské obrny vyjádřila nad válečnou situací „extrémní znepokojení“. Odborníci se snaží potenciální rizika řešit a očkovací i epidemiologický program zachraňovat, nevylučují ale, že mohou proběhnout další infekce. Z naší strany rozhodně není důvod k panice. Očkování proti přenosné obrně je součástí povinné dětské hexavakcíny.

Na Ukrajině se proočkovanost nově narozených notně vychyluje rok od roku, celkem není naočkována asi pětina dětí. „Riziko šíření polioviru do okolních zemí nelze zcela vyloučit,“ vyvozují obezřetně čeští experti v mezioborovém stanovisku z března.

Od očkování k pokrytí běžnou péčí

Očkování je úhelný kámen i dalších nakažlivých nemocí. Problém tkví v nízké, asi jen osmdesátiprocentní proočkovanosti nejen proti shora zmíněným spalničkám, ale i třeba černému kašli, záškrtu, tetanu či zarděnkám. A například imunizace proti hepatitidě B  „v letech 2010 až 2016 významně poklesla na 21 až 48 procent“. V řadě regionů experti předpokládají ještě „významně nižší proočkovanost“, a to včetně oblastí nejvíce zasažených válkou, jako je okolí Kyjeva, Chersonu či Záporoží.

Potřebujeme tedy doočkovávat. „Doporučujeme, aby děti, adolescenti a dospělí měli nárok na bezplatné očkování podle očkovacího kalendáře a doporučení platných v České republice, včetně nepovinných očkování hrazených z veřejného zdravotního pojištění,“ píší odborné společnosti.

Kontrola očkovacího průkazu má být součástí první lékařské prohlídky na českém území. Očekává se ovšem, že řada rodin nechala dokument na Ukrajině. V takovém případě se má podle odborného stanoviska raději preventivně očkovat. Když například rodiče dítěte říkají, že je očkováno, ale nemohou to doložit, podá se minimální vakcinační schéma. Nejde o nic rozporuplného nebo riskantního.

Dlužno dodat, že podle expertů „převážná většina“ ukrajinských dětí dále nemá očkování látkami, jež sice nespadají do povinného vakcinačního programu, ale doporučují se. Tedy ledacos od klíšťové encefalitidy přes pneumokoky a lidský papilomavirus až po nyní pozapomenutý covid-19. Opět jde o řešitelný problém, jež by neměl zavdávat důvod k panice.

Systémová reakce se dosud ukazuje jako poměrně pružná. Ministerstvo zdravotnictví například v polovině března rozhodlo o zřízení „UA POINTů“ ve státních, fakultních nemocnicích — ostatním resort založení podobné služby doporučil. Jde o nízkoprahové ambulance, jež mají pomoci tam, kde nestačí běžný systém péče.

Tuzemští lékaři mají k dispozici manuály pro v podstatě jakékoli myslitelné situace spojené s lidmi na útěku. A díky České lékárnické komoře je k dispozici i nástroj pro vyhledávání českých ekvivalentů ukrajinských léků, který má řešit jak odlišné názvy přípravků, tak problémy se čtením cyrilice.

Po bezprostřední reakci nás ovšem čeká patrně ještě náročnější nutnost zahrnout příchozí do systému běžné péče — a to včetně již tak mnohde nedostatkové péče specialistů, včetně například přetížené psychiatrie. Co se týče dětí, odhaduje se, že jich zatím z Ukrajiny přišlo necelých 150 tisíc. Pokud zůstanou déle, znamená to, že pediatrická síť bude muset vstřebat počet pacientů odpovídající zhruba jedenapůlnásobku běžného demografického ročníku.

Z Ukrajiny přicházejí i lékaři

Statisíce uprchlíků nepřinášejí jen potřebu doočkování a zátěž zdravotního systému. Mezi běženci přicházejí i lékaři, potažmo lékařky a příslušnice dalšího zdravotnického personálu. Byť jak uvedl prezident České lékařské komory Milan Kubek v rozhovoru pro SeznamZprávy, je jich zřejmě poměrně málo — často pomáhají na Ukrajině, i když by mohli odejít.

U těch, kteří dorazili do České republiky, se předpokládá zapojení do zdejšího zdravotnictví. Nejde o nic vyloženě nového, Česká lékařská komora eviduje ročně řádově desítky nových členů — absolventů ukrajinských lékařských fakult. Například za rok 2021 jich přibylo devětapadesát, celkem se před začátkem války evidovalo asi 700 takových lékařů.

Jedná se o vítané posily, tím spíše, že v českém zdravotnictví dlouhodobě chybí personál — jen u zdravotních sester jde podle konzervativních odhadů o asi 2500 prázdných míst — a situace bude v horizontu zhruba dekády možná ještě horší kvůli odchodu silných ročníků do důchodu. Pracovníci z východu ale musí projít mnohem složitějším procesem, než kdyby přicházeli ze zemí Evropské unie, kde mají studijní programy lékařských fakult stanovena jednotná kritéria.

„U vysokých škol v ostatních, takzvaně třetích zemích, toto zajištěné není. Vzdělání z takových škol nemůže být v Evropské unii automaticky uznáváno. (…) Česká lékařská komora přijímá absolventy ze třetích zemí pouze po složení aprobační zkoušky. Toto rozhodnutí výrazným způsobem přispělo ke kultivaci systému zaměstnávání zahraničních lékařů,“ vysvětluje profesní organizace v nově publikovaném plánu na zapojení doktorů z Ukrajiny.

Komora vyjadřuje kolegům ze zahraničí solidaritu, ale trvá na zachování základních pravidel: tedy aby příchozí před zapojením do zdejšího zdravotnictví nadále skládali aprobační zkoušku a naučili se česky. „Možnou výjimkou na přechodnou dobu může být nouzová zdravotní pomoc v rámci uprchlických táborů a podobných zařízení. (…) Nouzová a provizorní opatření však nemohou nahradit řádný způsob integrace,“ píše organizace.

Navrhuje zjednodušení byrokracie a státní podporu. Stát má podle Komory hradit jak ubytování a další nezbytnosti, tak dodatečné vzdělání a intenzivní kurzy medicíny v češtině. Zdravotníkům a lékařům z Ukrajiny chce dát příležitost i ministerstvo zdravotnictví. Počítá ovšem, že mají nejprve podstoupit alespoň čtvrtroční stáž pod dohledem zdejších pracovníků. Do roka se mají za pochodu naučit česky a získat aprobaci. Stáž půjde několikrát prodlužovat.

Reakce odborné obce jsou smíšené: Kubek stáže nechce, raději by Ukrajincům dal co nekomfortnější prostor k dostudování češtiny, případně znalostí nutných k aprobaci. Prezident Lékařské komory se obává, že nasazení na praxe povede ke zneužívání lékařek jako méně kvalifikované, levné pracovní síly. Zkušenosti podle něj přitom dotyčným nechybí.