Tvrdý podzim a nejistá zima. Vysvobození z nynější krize se jen tak nedočkáme
Jan KašpárekPlošná opatření proti šíření nového koronaviru se opět zpřísnila. Epidemiologická situace je ale nadále velmi špatná a i nejmírnější scénáře zahrnují mnoho mrtvých. Shrnutí aktuálních výhledů přinášíme v následující analýze.
Středou začínají platit zatím nejpřísnější plošná opatření proti šíření nového koronaviru. V noci se nesmí bez vážného důvodu vycházet z domu, podniky mají nařízený home office a v neděli zavřou obchody. Situace se zatím dále zhoršuje. Stále více lidí leží v nemocnicích či umírá, testovací kapacity jsou sice nejvyšší za dobu pandemie, ale přesto nestíhají, a vláda zjevně stále nemá trvalou strategii ani dlouhodobého ministra zdravotnictví. Co se může stát v příštích týdnech?
V prvé řadě víme, že počty hospitalizovaných i zemřelých dále porostou. Hospitalizace následují s odstupem dvou až tří týdnů po infekci (tedy necelý týden po pozitivním testu), a dokud se tedy bude zvyšovat každodenní nárůst aktivních případů, bude se zhoršovat i výhled nemocničního systému. O výhledu na zlepšení nelze hovořit, pokud sedmidenní medián nových výskytů nezačne soustavně klesat. Nyní vystoupal na necelých dvanáct a půl tisíce denně, přičemž podobný počet lidí může epidemiologickým sítem propadávat.
Pondělní „nižší“ přírůstek (10 273) zpomalení ještě neznamená: v pondělí je méně pozitivních testů pravidelně a výsledek je zhruba o pětinu vyšší než před týdnem. Zachycené případy navíc již dávno odrážejí realitu jen velmi hrubě, jak ukazuje setrvale stoupající podíl pozitivních testů. Již týden se drží nad třiceti procenty, což se pokládá za extrémní — tím spíše, že se testuje zdaleka nejvíce za celou pandemii a počet testů minulý týden vůbec poprvé přesáhl 45 tisíc.
Ministerstvem zdravotnictví evidovaná hodnota 163 tisíc aktivních případů je zřejmě značně podhodnocená. Končící ministr zdravotnictví Roman Prymula (nestr. za ANO) v nedělních Otázkách Václava Moravce uvedl, že na základě výsledků slovenského plošného testování — které zjistilo pozitivitu u asi 3,5 procenta lidí — odhaduje reálný počet covid-pozitivních na 400 až 500 tisíc.
Důležitější než relativní čísla zahrnující hlavně osoby s relativně mírným průběhem nemoci jsou data o nákaze v obzvlášť zranitelných skupinách populace a související vývoj počtu hospitalizací. K nedělnímu večeru nemocnice vykázaly 5613 hospitalizovaných, z toho 828 v intenzivní péči, na umělé plicní ventilaci či mimotělním oběhu. Většina z nich přibyla v posledních dvou týdnech.
Nemocnicím v úhrnu zbývá ještě část kapacit v podobě míst na JIP, lůžek s kyslíkem či plicních ventilátorů. Stát i jednotlivá zařízení se snaží možnosti co nejrychleji navyšovat, vznikají polní nemocnice pro přesun neakutních pacientů z nemocnic a přichází mezinárodní pomoc v podobě materiálu a snad brzy i množství zahraničních lékařů.
Kapacity nicméně snižuje šíření viru mezi zdravotníky: nyní je nakažených přes 2500 lékařů, 6000 sester a 4500 příslušníků dalšího personálu. Kolaps nemocničního systému — pokud si jej představujeme jako naprostou nedostupnost pomoci a prudké navýšení úmrtnosti na léčitelné komplikace — nenastává, omezování neakutní péče ale ano. Největší potíže čekají menší regionální nemocnice. O pomoc žádá ale bezpočet zařízení napříč republikou. Poptávka je po kvalifikovaných pracovnících i pomocném personálu.
Vzestup souvisí s šířením nemoci mezi seniory, kteří nadále tvoří drtivou většinu českých obětí nového koronaviru. Podle vládních údajů SARS-Cov-2 během října dostalo na třicet tisíc lidí starších pětašedesáti let, z toho čtyři a půl tisíce v obzvlášť rizikové skupině nad pětaosmdesát. Nákaza zhusta proniká i do zařízení pobytových sociálních služeb. Po celé předchozí trvání pandemie včetně do té doby rekordního září se seniorů nakazilo osm tisíc, nynější nárůst je tedy bezprecedentní.
Počet mrtvých se k úternímu ránu vyšplhal na 2365, z toho zhruba třetina připadá na poslední týden. Týdenní medián každodenního počtu úmrtí vystoupal nad stovku, aktuálně překročil 110. Dokud porostou ostatní hodnoty v čele s hospitalizovanými, i nadále poroste tragická bilance. V následujících týdnech může vystoupat na několik set lidí denně. Již nyní na covid-19 umírá více Čechů než na rakovinu.
R < 1 je zcela nezbytné, do normálu nás ale nevrátí
Podle Prymuly je hlavním kritériem pro rozvolnění opatření efektivní reprodukční číslo nákazy sražené pod 0,8. Jak jsme již v Deníku Referendum popisovali, parametr — označovaný za číslo R — je často nesprávně pochopený. Jak známo, v základu označuje počet lidí, kterým virus předá jeden nakažený.
Základní interpretací je, že je-li R vyšší než jedna, šíření je rychlé — a naopak. Hodnotící soudy jsou ale velmi relativní. R neukazuje nijak jednoznačně, jak epidemii zvládáme, pouze ilustruje, jak moc v danou chvíli zrychluje či zpomaluje. Když se rychlost ustálí na stejné hodnotě (a tedy R = 1), neznačí to nutně nic zásadně dobrého.
Nyní, kdy pravděpodobné přírůstky nakažených a z nich vyplývající budoucí počty hospitalizovaných i mrtvých vysoce překračují meze společensky přijatelného, je i zachování rychlosti krajně nebezpečné. Dokud je R vyšší než jedna, tak navíc pořád šlapeme na pomyslný plyn a zhoršujeme situaci, do níž se dostaneme za několik týdnů.
Tím, že v budoucnu dosáhneme reprodukčního čísla jedna, docílíme pouze stabilizace tempa, jakým kalamita pokračuje. I když se lidé budou uzdravovat stejně rychle jako chytat virus, mrtví i nemocní s trvalými následky se budou sčítat. Vážné případy covidu-19 si navíc mohou žádat lékařskou pozornost po velmi dlouhou dobu — o nasazení přístrojů a spotřebě dalšího materiálu ani nemluvě — déle, než kolik činí průměrná doba onemocnění.
Pro pochopení toho, jak může být R matoucí, se hodí provést menší myšlenkový experiment. Nutno zdůraznit, že nemá ani v nejmenším ambici předpovídat skutečný budoucí trend a slouží ilustrativním účelům. Máme-li 200 tisíc teoretických aktivních případů nemoci a efektivní reprodukční číslo 0,8, během prvého reprodukčního cyklu se nakazí dalších 160 tisíc lidí.
K deseti tisícům klesne přírůstek až po třinácti cyklech. Celkový počet nakažených v průběhu celého časového úseku činí 955 tisíc. Dodáme-li naší modelové nákaze smrtnost půl procenta, znamená to 4775 mrtvých, nemluvě o dalších společenských následcích pro ekonomiku, duševní zdraví a podobně.
Pokud stanovíme reprodukční cyklus na deset dní, vidíme, že uvedené snižování na deset tisíc aktivních případů bude trvat přes čtyři měsíce. Po tuto dobu musí zůstat počet rizikových mezilidských kontaktů víceméně stejný, aby se efektivní R nezvyšovalo. To v praxi znamená zachování všech preventivních opatření v obdobné míře, případně jejich nahrazení něčím stejně efektivním.
Přestože je uvedený příklad teoretický, od praxe se v jádru příliš neliší. Hlavní odlišností je, že v reálném světě se R mění a nákaza má fyzické limity — tedy nemůže například zachovat exponenciální růst donekonečna. Mimo jiné díky omezenému počtu lidí a hustotě aglomerací. Klíčové zůstává, že snižování vysokého počtu aktuálně nakažených je extrémně složité, trvá dlouho a samotné R nižší než jedna neznamená okamžitou záchranu.
Protože se R srazit velmi nízko nepodaří, čeká nás běh na poměrně dlouhou trať. Neznamená to, že strávíme až do proočkování všechen čas v domácí izolaci. Musíme se ale připravit, že nepřijde zázrak ani rychlý návrat do normálu. Selhání posledních měsíců budeme zřejmě napravovat až do konce roku. Možná debata o naprostém vytlačení koronaviru — takzvané „cestě na nulu“ je nyní každopádně bezpředmětná.
Křivky budeme stlačovat dlouho
Na nynější situaci se promítají vládní opatření stará zhruba deset dní. Současná nejpřísnější omezení se na křivkách odrazí s podobným odstupem. Co přesně ovšem omezení vyvolají, je obtížné předvídat. Vzhledem ke komunitnímu šíření viru, nemožnému trasování i tomu, že počet nakažených lze již nějakou dobu jen odhadovat, je rozptyl možných scénářů poměrně široký.
Ústav zdravotnických informací a statistiky pracuje v aktuálních výstupech se čtyřmi variantami od „optimistické“ až po „vysoce rizikovou“ podle hodnoty R od 0,73 po 1,47. Scénář označený za realistický uvádí reprodukční číslo 1,1 a denní nárůst hospitalizací o 358. Ke konci října by podle něj mělo být v nemocnicích necelých devět tisíc lidí, z toho přes 1800 v intenzivní péči. Pokles by v nejbližší době nenastal.
Optimistická varianta počítá k poslednímu říjnu s hospitalizací zhruba šesti a půl tisíce lidí, z toho necelého jednoho a půl tisíce v intenzivní péči. V takovém případě by se aktuální omezení projevila v nejbližších dnech a počty hospitalizovaných začaly první polovinou listopadu přesvědčivě klesat.
Pesimistický výhled naopak znamená, že restrikce nezaberou, koncem měsíce překročí nemocnice hranici deseti tisíc pacientů a během dalších týdnů zamíří ke dvojnásobku. To by znamenalo jak zahlcení zdravotního systému, tak pravděpodobný vzestup každodenního nárůstu pozitivních případů o řádově desítky tisíc, každopádně vysoce nad současnými testovacími kapacitami. Při předpokládané neklesající smrtnosti by s odstupem mohlo následovat přes 500 mrtvých denně.
Se stávajícím omezením pohybu a shromažďování bude podle řady expertů nutno počítat zhruba měsíc, nemá-li vláda riskovat další explozivní infekci. Rozvolnění — tedy za předpokladu, že nebude nahodilé, ale strategické — bude velmi pozvolné a založené na sledování několika základních statistických hodnot. Vánoce zcela bez „roušek“ zkrátka nebudou, nestane-li se něco krajně nepravděpodobného.
Ústav zdravotnických informací a statistiky zmiňuje pokles tří parametrů, který lze v současnosti pokládat za stěžejní: procenta pozitivních testů, podílu nemocných osob z obzvlášť zranitelných skupin a reprodukčního čísla. Výrazně vyšší podíl negativních testů bude znamenat, že se nám opět daří testovat preventivně, a zvýší šanci na přesnější zmapování situace. Snížení náporu ve zranitelných skupinách se promítne do počtu hospitalizací.
Zásadní je fakt, že omezení ještě nedosáhly maximální možné intenzity. Přestože jsou bezprecedentní, značná část dospělých nadále chodí do práce, čímž se ponechává významná část rizikových kontaktů zachovaná. Jak ukazuje statistika, šíření viru se rozprostírá i mezi profesemi, které navzdory vládním výzvám nelze vykonávat z domova: dělníky, řemeslníky, techniky, řidiči a podobně.
Je jisté, že potenciál přenosu v zaměstnání dalece přesahuje rizika, jež představovalo nyní zakázané noční vycházení. Jeho řešení ovšem vyžaduje úměrně vyšší investice a razantní sociálně-ekonomická opatření. Zda otevřené továrny a další provozy České republice takříkajíc projdou, uvidíme v příštích týdnech.
Co dál?
Křivky se dříve či později — a spíše s většími než menšími oběťmi — podaří srazit. Otázkou ale zůstává, co se má stát potom. Pokud nebude existovat dlouhodobá strategie a omezení se uvolní podobně nahodile jako v létě, otevírají se ještě černější scénáře, než jaké nás čekají v příštích týdnech. Nynější vlnou nezískáváme jistou plošnou imunitu ani záruku, že nepřijde další, ještě větší nápor. Ani nyní jsme nenarazili na fyzické limity virové exponenciály.
V základu lze rozdělit možné dlouhodobé strategie do několika kategorií. Ty se v praxi překrývají a jedná se spíše o zastřešující pojmy než konkrétní opatření. Jedná se o:
- Strategii kladiva a tanečku
- Strategii promoření
- Strategii selektivní ochrany
Prvá varianta zní tajemně, jedná se ale o koncept, se kterým jsme se seznámili již v březnu. Stojí na předpokladu, že nekontrolovatelný vzestup aktivních případů je nutné řešit „kladivem“ v podobě plošných restrikcí. Ty relativně rychle srazí nové přírůstky a umožní udržet situaci pod kontrolou. Protože ale nelze — lidsky ani ekonomicky — držet velkou část populace donekonečna v izolaci, plošná opatření nahrazuje „taneček“.
Do toho spadají méně invazivní epidemiologická omezení: trasování, zakrývání obličeje v hromadné dopravě, pravidelné testování zaměstnanců rizikových odvětví, sociální opatření zajišťující, že nemocní lidé nebudou chodit do práce… Účinnost podobného systému vyžaduje jasnou strategii a odstupňování míry rizika, při kterém se restrikce zpřísňují či uvolňují.
Jak z hlediska orgánů ochrany veřejného zdraví, tak občanů i ekonomiky je nutné, aby všichni zúčastnění věděli, v jaké situaci se kupříkladu uzavřou školy nebo omezí konání hromadných akcí a provoz restaurací. V zahraničí existují jasné metodiky a „semafory“, podle kterých se mohou vlády i lidé orientovat. U nás epidemiologický semafor z řady důvodů v momentu, kdy přišla první plošná krize, selhal. Předvídatelnost omezení je zhruba od poloviny srpna minimální.
Česká republika již podruhé používá „kladivo“, oproti jaru jej ovšem vytasila pozdě a jeho nasazení v plné míře neavizovala předem. Namísto toho vláda v kritické situaci omezení zpřísňovala salámovou metodou směrem k neustále popíranému takzvanému lockdownu, tedy uzavření prakticky všeho.
Kladivo a taneček objektivně fungovat může, a dokáže dokonce zajistit relativně normální život většiny populace. V českém prostředí by ale metoda vyžadovala řadu významných změn v čele s vytvořením jasné a funkční dlouhodobé strategie. Bez ní se z uvedené koncepce stává nefunkční zmatek.
Promoření mladých a zdravých je iluze
Spíše teoretickou variantou, která získala na popularitě během uvolněného léta, je takzvané promoření. Zakládá se na hypotéze, podle níž se musí zhruba dvě třetiny populace dostat s nemocí do kontaktu a vytvořit si imunitu. To v praxi vyzkoušela Velká Británie, dokud jí důsledky v podobě tisíců mrtvých nepřesvědčily o změně přístupu. Za pokračující chaotické promořování lze označit i situaci ve Spojených státech amerických, zemi, jež je covidem-19 vůbec nejzasaženější.
Promoření hlavně v představách laických epidemiologů na sociálních sítích znamená ledacos od specifické verze „tanečku“ po de facto eugenické hypotézy, podle nichž je legitimní, aby „slabá“ část populace umírala v zájmu ekonomického růstu či zachování občanských svobod. Bez ohledu na morální aspekty má teorie několik limitů. Promoření je v prvé řadě odborný termín, debata k tématu však odbornost zpravidla postrádá.
Lidé si zřejmě plošně trvalou imunitu, která by je chránila proti všem formám covidu-19, vytvořit nemohou. Ve značné zkratce: především u relativně lehkých případů — jakých je naštěstí značná většina — je podle dostupných informací odolnost spíše krátkodobá, a člověk se tedy může nakazit vícekrát. Spolehlivá imunizace potřebné části populace skrze alespoň trochu regulované šíření viru je tedy poměrně nepravděpodobná.
Abychom hypoteticky něčeho takového dosáhli, musely by covid-19 prodělat vyšší miliony Čechů v poměrně krátké době. Výsledek by ale byl, alespoň z hlediska imunity, nejistý. S drtivou pravděpodobností by takový proces vedl k obrovským počtům mrtvých a kolapsu většiny základních služeb v čele se zdravotnictvím. Teorie v tomto směru hovoří o důsledné ochraně zranitelných skupin populace.
U té platí dvě základní otázky: o koho se jedná a jak jej chránit. Nadprůměrně ohrožená je podle dosavadních informací o covidu-19 celá řada skupin. Ve vší obecnosti se jedná o seniory, ale i osoby s obezitou, neléčeným či těžkým astmatem, srdečními problémy, cukrovkou, onkologickým onemocněním a podobně. Dané problémy má mnohem větší část populace, než jakou si při debatě o „ohrožených skupinách“ zpravidla představujeme. O kolika lidech hovoříme?
- Senioři: 2,13 milionu; z toho 440 tisíc nad osmdesát let
- Obézní lidé (BMI > 30): cca 1,7 milionu; z toho 150 tisíc s obezitou třetího stupně
- Astmatici: nejméně 800 tisíc; z toho asi 200 tisíc o nemoci neví
- Lidé s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN): až 800 tisíc; naprostá většina se neléčí
- Diabetici: asi 900 tisíc; z toho 60 tisíc s diabetem prvního typu
- Lidé ohrožení chronickým srdečním selháním: až 200 tisíc; řada dalších o nemoci neví
- Bývalí i současní onkologičtí pacienti: cca 600 tisíc
Uvedené kategorie se samozřejmě překrývají: senioři trpí podstatně vyšším rizikem srdečních selhání, CHOPN se u části lidí překrývá s astmatem. V souhrnu ovšem platí, že tak či onak rizikovou skupinu tvoří značná část populace. Mnohem větší, než jakou lze snadno odsunout do ústraní, zatímco by se zdraví a mladí lidé promořovali. Ani nemluvě o dlouhodobých následcích i mírného průběhu covidu-19 či skutečnosti, že o části zdravotních problémů lidé neví.
Vytipovat všechny, pro něž může mít nový koronavirus s vyšší pravděpodobností osudné následky, by sice například prostřednictvím praktických lékařů šlo, je ovšem otázka, co s dotyčnými následně dělat. Zavřít tři miliony Čechů do karantény, dokud nebude vakcína či patřičná plošná (a zřejmě nedosažitelná) imunizace, se nezdá jako realistická varianta. Nezavřít je by znamenalo, že se situace oproti současnému stavu — kdy zranitelné skupiny virus zasahuje — možná změní, ale určitě ne k lepšímu.
Jak jsme navíc viděli v posledních měsících, ochrana je v situaci, kdy se virus nekontrolovaně šíří, krajně obtížná. Jak spolehlivě uchránit například pobytová zařízení sociálních služeb, nikdo neví — pokud se tedy všichni zaměstnanci nemají prakticky neustále testovat a nikam kromě práce nechodit. Česká republika se promořit neplánovala a označovala za prioritu ochranu seniorů: a výsledkem nyní je, že jen za říjen máme třicet tisíc nakažených nad pětašedesát let.
Vláda to musí zkusit znovu a lépe. Zřejmě ale opět selže
Pragmatickým výstupem se tak stává kladivo a taneček, přičemž se během „taneční“ fáze musí klást důraz na ochranu obzvlášť zranitelných skupin. Tedy ne nutně všech několika milionů lidí s potenciálně zhoršenými výhledy, ale zcela jistě těch, pro které jsou rizika obzvlášť vysoká: typicky seniorů nad osmdesát let s více závažnými diagnózami.
Zbytek lidí potřebuje především jasnou komunikaci ze strany vlády a odborné veřejnosti. Pokud nemáme až do imunizace zásadní části obyvatel prostřednictvím vakcíny opakovat scénář posledních měsíců, potřebujeme udržitelnou strategii.
Ta se potřebuje opírat nejen o data, ale i jasné stupňování situace, kdy bude dopředu zřejmé, zda je zapotřebí například omezit návštěvy restaurací či provoz škol. Bez ustálené perspektivy nelze nejen udržet protipandemická opatření dlouhodobě funkční, ale především k jejich dodržování přesvědčit významnou část občanů.
Příkladem je i dění posledních týdnů, kdy vláda očividně věděla, že se situace setrvale zhoršuje, přesto omezení zaváděla metodou postupného uzavírání a okrajování práv na pohyb či shromažďování. Výsledkem je zákonitě zmatek, nepřehledné výjimky a stále intenzivnější frustrace lidí, kterým je neustále něco nařizováno, případně jim vláda klade za vinu, že nedodržováním proměnlivých pravidel koronavirus šíří.
Kromě jasné strategie, která bude schopná zahrnout naprostou většinu možných scénářů, je zapotřebí přenést logiku „tanečku“ do obecného povědomí a podpořit ji systémovými kroky. S přítomností SARS-Cov-2 se nelze vyrovnat, pokud z „roušek“ a dezinfekce neučiníme technickou záležitost nezatíženou politickými animozitami, pokud nebude možné bez problému přestat chodit do práce při příznacích covidu-19 a pokud se nepodaří zpřístupnit testy či zavést funkční mechanismus trasování.
Veskrze se jedná o opatření, která by se v ideálním světě připravila již přes léto, a z jejichž výsledků bychom mohli těžit teď, kdy SARS-Cov-2 sílí napříč Evropou. Vláda přípravu zanedbala a nyní to již nenapraví. Co neudělala, ovšem udělat v blízké době i tak musí, má-li tedy Českou republiku vést do příštího roku bez opakování nynější tragédie.
O nutnosti sestavit dlouhodobou strategii hovořil ostatně i Prymula, který v nejbližších dnech v důsledku vyšehradského skandálu končí. V úterý dopoledne ale neznáme nejen tuto strategii, ale oficiálně ani jméno ministra, který by za ni měl být odpovědný.
Jedná se o velmi symptomatickou situaci, kdy je předem zjevné, že se „taneček“ ani po stlačení nynějších křivek zřejmě nepodaří, a ocitneme se spíše v punkovém pogu. Bohužel nám potom opět zbude jen nechtěné promořování v nahodilých intervalech doplněné „kladivem“, jež kromě reprodukčního čísla drtí i lidskou psychiku a ekonomickou kondici země.
#BečvaNevyšumí
Téma otravy řeky Bečvy, jedné z největších ekologických katastrof v českých dějinách, při níž zahynulo na osmdesát tisíc ryb, je jednou z nejdůležitějších investigací Deníku Referendum. Reportéři Jakub Patočka a Zuzana Vlasatá případ sledují od počátku a přinesli v něm řadu nových zjištění. Nyní pokrývají soudní proces se svévolně obviněnou firmou Energoaqua a zpracovávají poznatky, které během něj vycházejí najevo. Podpořte naši další práci!