Proč potřebujeme respektující péči o duševní zdraví?

Tereza Zvolská

Uplynul rok a kousek od doby, kdy jsem předčasně ukončila stacionář pro osoby s tzv. úzkostnou poruchou. Důvodem bylo množství předsudků, na nichž je terapie přímo bytostně založena. Problém tkví přímo v systému. A o něm je potřeba mluvit.

Odbourávání stereotypů a zažitých představ nejen jednotlivců a jednotlivkyň, ale celého „vědění“ a „vědy“ je běh na dlouhou trať. I tak stojí za to na nich začít pracovat, protože podpůrné programy by měly především pomáhat, a nikoli stigmatizovat, a tím potenciálně duševní zdraví zhoršovat. Foto Pexels, pixabay

Rozhodnutí absolvovat podpůrný program (stacionář) přišlo asi dva roky zpátky. Rok 2019 pro mě byl trochu výzva, a nejspíš i proto se více ozvaly úzkosti. Moje síť péče o duševní zdraví je sice široká — jsem vedená na psychiatrii, mám pravidelně terapii a nárazově docházím do centra duševního zdraví, ale chtěla, nebo spíš potřebovala jsem něco intenzivnějšího, kde se naučím systematicky pracovat s úzkostmi a dalšími duševními stavy, se kterými se potýkám.

Vybrala jsem si stacionář, což je intenzivní, kolem šesti týdnů trvající „výcvik“, kde byste si měli osvojovat techniky zvládání psychické zátěže (a tu samotnou trénovat), socializovat se a hlavně — zkusit pochopit, proč se vám děje, co se vám děje. Podobné programy poskytuje spousta zařízení, já si vybrala čistě prakticky podle místa bydliště. Sice nejsem v úzkostech žádný nováček — stavy, které by šly popsat jako úzkostné, si pamatuju od školky, ale s péčí (polo)institucionálního typu jsem zkušenost neměla.

Na úvod chci upozornit, že konkrétní místo stacionáře neuvádím záměrně. Pravidlo č. 1 každé (skupinové) terapie je dobře známé i mimo „pacientské“ kruhy, ale pro připomenutí — co se řekne na terapii, zůstane na terapii. Proto postřehy, které se bezprostředně netýkaly mě, co nejvíc zobecním.

Chci taky zdůraznit, že jde o subjektivní popis, doplněný vlastním odborným zaměřením. Jsem si ale vědoma toho, že jde o moji individuální zkušenost, a i když jsou pro mě některé terapeutické postupy nefunkční, jiným mohou pomoct. Domnívám se ale, že je potřeba dávat prostor různým zkušenostem a hlasům, a taky, že je žádoucí kritizovat některé postupy, právě z pozice uživatelů a uživatelek péče o duševní zdraví.

Nastoupila jsem na začátku ledna 2020. Bylo nás kolísavě kolem dvaceti, personál se střídal, ale měli jsme každý možnost konzultace s přidělenou lékařkou nebo sestrou. Naše dny se skládaly z různých aktivit — vyplňování dotazníků zaměřených na naše emoce, ranní povídání (komunita), výuka a pak trénování psychické zátěže, které se postupně zintenzivňovalo (každý jsme se měli v rámci celého dne vystavovat různým svým „spouštěčům“).

Naše skupina byla různorodá — věkově, ekonomicky, podle toho, co nás trápilo, i podle našich „diagnóz“, světonázorů, i zkušeností s úzkostmi a jejich „léčbou“, nebo spíše terapií… Tahle pestrost mě bavila. „Výlet“ mimo bublinu a mimo okruhy lidí, mezi kterými se pohybuju, byl pro mě sice náročný, ale jsem za něj do teď vděčná.

Pokud bych totiž měla najít jednu věc, kterou jsem si z celé té zkušenosti odnesla, tak je to pocit sounáležitosti.

Navzdory tomu, že se v kolektivu mohly naše světonázory rozcházet, cítila jsem ze strany svých kolegů a kolegyň (i směrem k nim) obrovské pochopení. Nakonec — všechny naše příběhy se potkaly na tom jednom místě. Sdíleli jsme zkušenost s úzkostmi a dalšími duševními stavy a nebylo potřeba si nic vysvětlovat, všichni jsme chápali a dokázali si představit, co ten druhý prožívá.

Statečnost?

Až bolestně jsem si taky uvědomila, jaká mám privilegia. O tom, že budu tohle „léčení“ podstupovat, jsem totiž mohla říct a taky řekla v podstatě všem — v práci, doma, na sociálních sítích… okolí mě v mém rozhodnutí podporovalo, nebo dokonce cenilo „statečnost“ toho, že své rozhodnutí veřejně sdílím.

Myslím, že to není statečnost. Nemusím se bát, že z toho budu mít trable v práci, že přijdu o kamarády a nebo že se budu potýkat s nepochopením v rodině. Naopak představa, že ten — chvílemi opravdu nepříjemný proces — podstupuju, aniž bych se mohla svěřit svému okolí, mi přišla neúnosná, vyžadující právě onu statečnost. A na tenhle svůj výchozí bod jsem se snažila pamatovat i v průběhu procesu.

Už si nevybavím, kdy začaly moje trable a nespokojenost s programem, myslím ale, že docela záhy. Myslím, že se mi za celou tu dobu vlastně nepodařilo do toho procesu ponořit. Za ta léta terapií a léčby úzkostí už tuším, jaké přístupy mi pomáhají a jaké ne. Potřebuju věřit v ten proces, rozumět mu a pak se s ním ztotožnit. A to poslední se mi zkrátka za celou dobu nepodařilo.

Začalo to drobnostmi, které šlo zpočátku přehlížet, ale které se stupňovaly a bylo jich najednou příliš. Část souvisela s mým pocitem, že mým zkušenostem není nasloucháno. Že jsou generalizovány, házeny do balíčku k jiným problémům, ale že nejsou chápány způsobem, jaký bych potřebovala. Část se týkala taky pocitu jinakosti — jak jsem byla vnímána a jak jsem ne/chtěla, aby na mě bylo nazíráno.

Pocit jinakosti v kolektivu pro mě nebyl nic nového, vlastně jsem na něj zvyklá i z různých kolektivů v dětství nebo v dospívání. Bylo proto „zajímavé“ být chvíli mezi lidmi, kteří nejspíš měli podobnou zkušenost. Já se nakonec, podobně jako na té škole, rozhodla, že svojí „jinakost“ a identitu nebudu dávat najevo víc, než je potřeba. A byla to nakonec hodně traumatizující zkušenost, i proto, že jsem na sdílení svojí queer identity zvyklá.

Moje nedůvěra v proces, založená na různých komentářích personálu nebo neošetřených komentářích mých „spolupacientů“ a „spolupacientek“ mě ale v mém rozhodnutí se „neoutovat“ utvrzovala. Věděla jsem, že pokud bych o sobě sdílela víc, stala bych se zranitelnou, a že by ona jinakost mohla být přičtena na vrub mojí diagnózy, že by byla patologizována a že by byla nepochopena — byť ne záměrně.

Hodně mého diskomfortu souviselo s pocitem ztráty subjektivity. Jako by vám dali krabici, do které se máte natvarovat, jenže vy se do ní nevejdete, tu přetékáte, tu máte moc místa. Víte, že vám nesedí a že je vám v ní nepohodlně, že v ní být nechcete, ale nemáte jinou možnost než se do ní zkusit nechat natlačit.

Vnímala jsem, že moje autonomie, co se týče volby způsobu terapie je značně omezená. Vnímala jsem taky šablonovitost a univerzálnost programu, která na určitý typ problému nabízí určitý okruh řešení, která ale zkrátka z různých důvodů nemusí sedět všem. Intenzivně jsem vnímala, že program funguje tak, že se „zabrousí hrany“, hlavně ty, které vyčnívají příliš. Taková trochu továrna na „normálno“.

Celý program vycházel z „KBT“ (kognitivně-behaviorální terapie). Na některé formy úzkostí a dalších „potíží“ to bezesporu může být funkční metoda, dokážu si představit, že mi to na některé moje specifické paniky pomůže. Ale zároveň — pojetí, v jakém jsem ho měla možnost poznat — mi nevyhovoval. Uvědomila jsem si, že si nechci brousit hrany, otupovat se, „znormalizovat“ nebo se vystavovat situacím, které jsou pro mě traumatizující a které pak nebudou ošetřeny tak, jak bych potřebovala.

Mnohem zásadnější je pro mě vytváření bezpečného prostoru, založeného na pochopení ostatních, ve kterém se můžu učit chápat, proč mám v některých situacích reakce, jaké mám, a co mi pomáhá reakce zmírnit nebo eliminovat. Zkrátka ty své hrany spíš „opečovat“ a dát jim prostor a onu „krabici“, když už, tak jim přizpůsobit. Jenže „ideologie“ programu byla vlastně přesně opačná — narušování bezpečného prostoru na straně jedné a zabrušování hran do normality na straně druhé.

Dlužno také podotknout, že byť se celý proces tvářil tak, že má docházet k posilování autonomie nás, „pacientů a pacientek“, mocenské vztahy byly hierarchizované, personál — pacient/ka.

Uvědomuju si, že mocenské vztahy (nejen) v tomhle prostředí jsou často internalizované. Sama u sebe vnímám tendence se „podřazovat“ a naopak hierarchicky výš stavět třeba svoji stálou terapeutku. Vnímám, že je to nějaký můj zvnitřnělý mechanismus a způsob legitimizace „léčby“, s nimž se snažím nějak pracovat.

Uvědomuju si také, že v různých fázích úzkosti jsem různě autonomní a že jsou situace, ve kterých jsem zkrátka paralyzovaná a nevím, co dělat, a potřebuju rutinu nebo pomoc s fungováním a nasměrování. A proto nakonec i chápu, že některé aplikované metody mohou být užitečné. Postupem času a díky různorodosti terapeutických přístupů, které mám k dispozici, jsem se ale naučila, že je pro mě důležité mít prostor pro autonomii, tedy prostor pro to se rozhodnout, jak velké ty hierarchie budou a jak bych ráda, aby můj terapeutický proces vypadal.

Jsou chvíle, kdy si to potřebuju připomínat, protože vnímám, že jsem indoktrinovaná hierarchizovaným systémem pacient/ka — lékař/ka. Péče o (duševní) zdraví ale vyžaduje zapojení „obou“ stran, protože psýché nejde dát do sádry jako zlomená noha a nemá „jednoduchá“ řešení. A uvědomuju si, že možnost spolurozhodování „pacientů“ a „pacientek“ je různá, třeba s ohledem na různé fáze úzkostných nebo jiných stavů, které umí být paralyzující.

S ohledem na své zkušenosti tak reflektuju, že nastavení mocenských vztahů může být užitečné… Je ale dle mého stěžejní, aby i „pacienti“ a „pacientky“ měli možnost určit si formy terapie, které jim vyhovují, a aby měli na výběr z vícero modelů… a také, aby docházelo k budování partnerského, spíše než hierarchického vztahu, aby byli do procesu péče o sebe zapojováni/y.

Hierarchie

Hierarchizační praktiky měly v průběhu mého programu různou podobu. Nejcitelněji jsem vnímala ty, které byly na úrovni „vědění“, nebo — chcete-li faktů, které nám byly předkládány a o kterých se nediskutovalo. Na jedné straně byly přínosné informace, které se týkají duševního zdraví, které ale byly často zabaleny do různých „veselých“ historek o jiných „pacientkách“ a „pacientech“. S tím pak souvisela druhá vrstva, která měla podobu různých stereotypů — o ženách, mužích, Romech, Romkách a dalších, společensky znevýhodněných skupinách.

Generalizující tvrzení o různých skupinách mě nutily vystupovat z mojí „pacientské“ role a poukazovat na jejich problematičnost. Při různých příležitostech jsem byla různými lidmi ze strany personálu umlčena, že tomu nerozumím, což bylo poměrně frustrující. Otázkami, které se týkají genderu, jinakostí a mocenských struktur se věnuji přes deset let. A tak mimo jiné vím, že pokud budeme tlačit lidi na základě kategorií (třeba pohlaví nebo rasa) do nějakého chování, které od nich společnost očekává, ale ve kterém se necítí, způsobí jim to úzkost.

Podobně způsobuje úzkost, pokud je zpochybňována něčí identita, nebo pokud cítíte, že ji nemůžete dát najevo, a tak ji schováváte. Nezřídka zaznívaly stereotypy, které se pojí zvláště k mužství nebo ženství, a stávalo se to i ve vztahu ke konkrétním lidem. Já osobně jsem třeba byla dotázaná na to, proč nemluvím o potřebě mít děti a jestli nemám nějaký zdravotní problém. Vnímala jsem tu otázku jako nemístnou, také s ohledem na to, že se moje osobnost redukovala na příslušnost k určitému pohlaví a na otázku reprodukce.

V kontextu zdravotních služeb to pro mě není žádná novinka, zvykla jsem si na to, že otázka reprodukce je v určitém věku žen* zkrátka tématem různých (i nesouvisejících) zdravotních vyšetření. Často jsem vnímala, že ze strany personálu dochází k patologizaci našeho chování nebo k uvažování „za vším hledej diagnózu“. A „správnost“ chování se zpravidla posuzovala zažitými společenskými (genderovými) stereotypy. Silně jsem ale vnímala, že mé znalosti a zkušenosti byly chápány právě z pozice medicínské moci, ve které jsem byla jen „pacientka“ s názorem, který ale nebyl brán jako validní.

Genderově citlivé nazírání duševního zdraví, respektive nemoci je podle mého názoru nezbytné, ale nesmí se řídit stereotypy a představami o „správném typu ženy“ a „správném typu muže“.

To může totiž být kontraproduktivní a pro terapii toxické. Známým faktem například je, že muži, nejen v České republice, dominují ve statistikách, které se týkají dokonaných dobrovolných ukončení života. Příčinou pak může být právě to, že nesplňují požadavky kladené na „správné“ mužství.

Podobně pak ženy, které jsou více tlačené do určitého tělesného prototypu, trpí častěji poruchami příjmu potravy. A to jsem jen u velmi zjednodušujícího příkladu v kategorii gender/pohlaví, „muž“ — „žena“. Pro mě je zjevné, že společenský tlak může způsobovat úzkosti a další duševní „onemocnění“. Komentáře směřující k nedostatečné maskulinitě tak dle mého názoru mohly mít naopak zraňující účinek a reprodukovat společenský tlak, který úzkosti způsobuje.

S každým vykročením z pacientské role, kdy jsem se snažila upozornit na nevhodnost tvrzení a zároveň podpořit „normalizovaného“, jsem se propadala hlouběji do svého křesílka a s hrůzou očekávala, kdy přijde na řadu nějaký stereotyp o ženách, mužích, Romech a Romkách, lesbách a gayích a dalších skupinách. A postupně jsem vlastně taky začala mít pocit, že ztrácím přízeň ostatních „kolegů“ a „kolegyň, a to právě vlivem diskurzu, který byl proti safe space a jejž jsem měla potřebu vytvářet.

Velkou a neošetřenou částí procesu totiž byla taky emocionální práce, kterou jsme tam vlastně všichni vykonávali. Denně jste v kontaktu s úzkostmi dvaceti dalších lidí, reflektujete, že „už je to moc“, ale ošetření, která by toto nějak konkrétněji adresovala, nebyla na pořadu dne. Životní příběhy ostatních pro mě byly vzpruhou, díky níž jsem zažívala intenzivní pocity sounáležitosti, nakonec i s ohledem na to, že jsem si uvědomovala, že pro většinu z nás je i mluvení před ostatními výkon. I pro mě byl. Ale paralelně s každým příběhem, se kterým jsem se identifikovala, přišla sprcha v podobě komentáře ze strany personálu, které jsem vnímala jako necitlivé a které mě čím dál víc zraňovaly.

Měla jsem kliku, že jsem po dobu programu nevypustila svoji běžnou terapii. Byť to není doporučovaný postup, mně to nakonec pomohlo. S terapeutkou jsme vymyslely copingové strategie, zároveň jsem si stanovila bod, po kterém se rozhodnu, zda program ukončím, nebo zda setrvám. Můj rozhodný bod se vázal k životopisu — asi nejtěžší části programu. Podstatou je, že všem odvyprávíte svůj „životní příběh“, načež se vás ostatní doptávají a pak se k tomu vyjadřují.

Bylo to den po mých narozeninách. Byla jsem nervózní a po dlouhém rozmýšlení jsem se rozhodla vyfiltrovat části, které by mě mohly patologizovat. I tak jsem ale sdílela dost. Reakce, které pak, právě ze strany moci, chápejte personálu, přišly, mě následně ale jen utvrdily v tom, že už pokračovat nechci. A i přesto, že rozumím mechanismům, které za nimi stály, rezonují jejich komentáře ve slabších chvílích dodnes. Je to pro mě ztělesnění maskulinizace vědy a systematické a dlouhodobé ignorace zkušeností lidí, kteří nejsou muži.

V závěru mi totiž jeden z těch výše postavených zástupců zdravotnického personálu v podstatě sdělil, že lidi zjevně štvu a za šikanu, o které jsem mluvila, můžu sama, protože se, mimo jiné, v projevu směju v pasážích, kde se to nehodí. Dodneška si v hlavě přehrávám monolog, ve kterém mu vysvětluju problematiku viktimizace obětí. Vysvětluju mu, jak jsou narativy „mohla si za to sama, protože…“ zraňující, protože znevažují zkušenosti těch, na kterých bylo učiněno příkoří. A taky, jak je to genderovaný problém, protože jsou to zpravidla ženy*, které tohle musí poslouchat.

Ve skutečnosti jsem mu nic neřekla. Vnímala jsem, že by to nepadlo na úrodnou půdu, protože jako „pacientka“ tomu přece nerozumím. A nejspíš by se to pak stejně schovalo pod jinou diagnózu. Vím ale, že mám obrovskou výhodu v tom, že se tématům, která souvisejí s genderem a zdravím věnuju — teoreticky, odborně i prakticky. A tak mám dobré povědomí o fenoménech, jako je genderová zatíženost v léčbě, diagnostice či komunikaci, v jejímž důsledku jsou opomíjeny zkušenosti lidí, kteří nejsou (cis) muži. A tak se to pro mě stalo jen hodně nepříjemným „příkladem z praxe“.

A taky finálním důvodem pro ukončení celého procesu. O pár dní později jsem oznámila, že s koncem týdne skončím. Svoje rozloučení s ostatními jsem ale nakonec kvůli chřipce musela posunout o více než týden. Stres z ukončovacího procesu a překonávání hierarchií mi totiž nejspíš chřipku, kterou jsem zvládla chytit a která mě totálně vyřadila z provozu, zhoršil. Ten týden v posteli mi ale pomohl vypnout a přeřadit zpátky do původního stavu, ve kterém jsem se zase cítila autonomní.

Teď, o rok a jednu pandemii později, už mám v sobě vzteku méně. Uvědomuju si, že ta příkoří nebyla záměrná. Že je to zkrátka nastavení systému, který nedokáže reflektovat různorodost lidských zkušeností. Na individuální úrovni pak chápu, že nás bylo poměrně hodně a že právě takto to běží program za programem a že kapacity těch, kteří práci vykonávají, nejsou nevyčerpatelné. A taky chápu, že je potřeba systematické vzdělávání, zaměřené na posilování citlivosti poskytovatelů a poskytovatelek péče.

Odbourávání stereotypů a zažitých představ nejen jednotlivců a jednotlivkyň, ale celého „vědění“ a „vědy“ je ale běh na dlouhou trať. I tak ale stojí za to na nich začít pracovat, protože podpůrné programy by měly především pomáhat, a nikoli stigmatizovat, a tím potenciálně duševní zdraví zhoršovat. O tom, že duševní zdraví různých společenských skupin může být zhoršené právě jejich znevýhodněním či stigmatizací se totiž už dávno ví.

Jako velmi pozitivní vnímám, že poslední dobou vznikají různé iniciativy „zdola“ i „shora“, které na potřebu citlivé péče o duševní zdraví upozorňují. Pomalu také vznikají metodiky, které si kladou za cíl poskytovatele a poskytovatelky zdravotní péče vzdělávat.

Ještě na okraj a doplnění: V souvislosti s duševními onemocněními se často objevují narativy „překonání“, „zdolávání překážek“, nebo „vyléčení“. To vyvolává pocit, že péče o duševní zdraví je určitá vojna, že si to zdraví musíme „vybojovat“ a přeskákat kvůli jeho zocelení překážky. Že si to dobré psýché musíme vydobýt a „vyléčit se“. Uvědomila jsem si, že se s tím narativem neztotožňuju. Na vlastním „sebepřijetí“ jsem pracovala dlouho, ale poměrně neochvějně už chápu, že se svoje „stavy“ můžu zkrátka naučit nějak chápat a „zvládat“, ale že se mnou už budou už pořád. A to je ok. Pochopila jsem, že je „nevyléčím“, nebo „nepřekonám“, protože jsou mojí součástí. A proto jsem nakonec na ten proces „léčby“ nepřistoupila.

Mám úzkosti, paniky a něco, čemu doktoři říkají „hypochondrie“. Ale mnohem důležitější než se jich zbavit je pro mě je pochopit. Odkud se vzaly, kdy se mi spouští, co mi pomáhá, aby mi bylo líp. Pomáhá mi sdílet svoje zkušenosti s dalšími lidmi, protože pak se v těch pocitech necítím tak sama. A viděla jsem to zvlášť uplynulý rok. Několikrát jsem se setkala s tím, že právě proto, že své zkušenosti sdílím, se mi ozývali kamarádi a kamarádky, kteří taky a třeba nově zažívali duševní nepohodu. A byla jsem ráda, že svoje zkušenosti můžu předat dál, a tím třeba pomoct.

Vím, že mám kliku, protože mám opravdu velmi chápající okolí a terapeutku, která se mnou jedná jako se sobě rovnou. Nezpochybňuje moje zkušenosti, strasti prožívá se mnou, podporuje mojí autonomii a vnímá mě jako komplexní osobu, která nejlíp ví, co je pro ni samotnou dobré. Jen občas potřebuje pomoct, nebo nasměrovat. Kvalitní terapie a různé podpůrné programy, které by reflektovaly životní situaci jednotlivců a jednotlivkyň, jsou ale pořád luxus, který si nemůže dovolit každý.

Citlivý přístup, reagující na společensko-kulturně-ekonomický kontext, bude v následujících letech stěžejní. Dnes už s jistotou víme, že zhoršující se tendence duševního zdraví ještě umocnila stále probíhající pandemie. A psýché se nějakým směrem vychýlila i těm, kteří ji dříve vychýlenou neměli. Škála osob a sociálních skupin, které se rozhodnou vyhledat nějaký typ odborné pomoci, se tak ještě rozšíří. A pro to, aby byla podpora funkční, je nezbytné, aby byly jejich životní zkušenosti chápány, podpořeny a citlivě ošetřeny.

Diskuse
April 18, 2021 v 20.22
Díky

Děkuji za upřímně, zasvěceně a kultivovaně napsanou esej, která mi rozšířila obzory.

Červenou nití líčení autorky jejích zážitků ze skupinové terapie je její pocit, že veškerá terapie je mechanicky standardizovaná, respektive "normalizovaná"; že se nezachází s pacienty jako s individualitami, ale jako s někým kdo vybočuje z normálu, a koho je tedy zapotřebí do tohoto "normálu" vrátit.

To mi připomnělo jednu německou ženu, která měla nějaké psychické potíže (už si nevzpomenu jaké, je tomu už řada let), která v jedné televizní reportáži na téma psychoterapie víceméně naprosto stejně konstatovala, že časem přišla na to, že "sie wollten mich an allen Ecken und Enden gerade ziehen", čili že ji chtěli na všech stranách narovnat. Tedy stejně tak standardizovat, normalizovat. A tuto zkušenost zřejmě v německých psychoterapeutických zařízeních udělala znovu a znovu; takže nakonec skončila s dalšími pokusy, a začala svou terapii provádět sama.

Což je ovšem samo o sobě otřásající skutečnost: když je pacient naprostou neschopností oficiálních terapeutických modelů nakonec dohnán k tomu, aby se musel léčit sám!