Zdravotnický systém České republiky prošel v uplynulém roce a půl nevídanými zkouškami. Není tedy divu, že ve volebních programech politických stran a hnutí zdravotnictví figuruje na předních místech.

Asi všichni si přejí široce dostupný, moderní, slušně financovaný a personálně pevný systém péče. Plošnou síť praktických i dětských lékařů, zubařů, nemocnic i specializovaných pracovišť. Přehledný elektronický systém, transparentní a smysluplný mechanismus úhrad, férové pojišťovny, minimální byrokracii, prvotřídní vědecké zázemí a tak dále. Podobné teze obsahují všechny stranické programy, jejichž napsání se věnovalo alespoň minimální úsilí.

Praxe bude ovšem složitější, zvláště jde-li o konkrétní zákonné úpravy a peníze. Existuje zvláště několik oblastí volajících po systémovém a důsledném řešení namísto obvyklých frází.

Nahlédněme proto do politických programů těch stran a hnutí, jež mají podle dlouhodobých trendů v průzkumech přiměřenou šanci dosáhnout poslaneckých mandátů, a srovnejme je s pravděpodobnou realitou. Alespoň několik bodů týkajících se zdravotnictví mají všechny zastoupené politické subjekty, tedy ANO, ČSSD, KSČM, Piráti a Starostové (PirSTAN), Přísaha, SPD i koalice ODS, TOP 09 a KDU-ČSL (SPOLU).

Obecná shoda: je třeba překonat místní nerovnosti

Jednou z dlouhodobých bolestí české zdravotnické soustavy jsou odlišnosti v dostupnosti různé péče v některých regionech. Vícero politických subjektů konkrétně zmiňuje například chybějící zubaře. Problém je ovšem systémovější. Ze strategického hlediska se obvykle zmiňuje potřeba celý systém zprůhlednit a ukotvit nezbytnou péči tak, aby k ní v případě potřeby nikdo neměl příliš daleko.

Nerovnosti zmiňuje SPD, ale jen vágně. KSČM slibuje u zdravotnictví „soběstačnost“, ale není patrné, co tím míní. SPOLU prosazuje reformy směrem k větší transparentnosti financování i dostupnosti péče. Plánuje také garantovat síť zdravotnických zařízení „podle počtu obyvatel a dojezdové vzdálenosti.“

O zefektivnění systému a páteřní síti nemocnic zajišťujících urgentní péči hovoří i PirSTAN. ČSSD chce „zákonem garantovat veřejnou síť nemocnic s celostátně platnými standardy,“ v rámci dlouhodobější strategie dokonce slibuje dosáhnout stejně dostupné péče ve všech koutech republiky. Přísaha dále v programu kritizuje velmi rozdílnou úroveň přístupu k péči napříč regiony a celkově složitou strukturu celého systému.

Programy, jež jsou — bez ohledu na konkrétní politický postoj — psané jakž takž kompetentně a konkrétně, se na nutnosti určitých úprav směrem k dostupnosti a garanci péče napříč republikou obecně shodují. Praktická řešení budou však nesnadná, narážející na bezpočet dlouhodobých obtíží včetně nedostatku personálu, potažmo menší atraktivity práce na periferiích.

Nezáleží ani tak na programech jako na Ústavním soudu

Kromě nejasností, jak vlastně lze například garantovat síť stejně dostupné péče pomocí paragrafů, jde i o peníze. Jednak je tu setrvale složitý dotační systém, jednak mechanismus vypočítávající ve zkratce to, za jaký úkon dostane nemocnice kolik peněz. V jeho čele stojí každoročně aktualizovaná úhradová vyhláška. Proti té je již několik let vznesena ústavní stížnost jednapadesáti senátorů podaná Ivem Valentou (nestr. za Soukromníky), na jejíž tvorbě se podílel i pirátský expert na zdravotní právo Ondřej Dostál.

Stěžovatelům vadí mimo jiné nerovnosti, „které [v současném systému] vznikají mezi pacienty v závislosti na místě bydliště, druhu onemocnění a sociálním postavení, a které se projevují výraznými rozdíly v úrovni péče a čekacích dobách.“ Kritizují mechanismus rozdělování peněz zvýhodňující některé hráče a vytvářející neprůhledné prostředí náchylné ke klientelismu i nerovnoměrnost v rozmístění a financování center specializované péče. To se víceméně kryje s rozložením fakultních státních nemocnic.

Kraje, která nemají fakultní nemocnici (Jihočeský, Karlovarský, Liberecký, Pardubický, Ústecký, Vysočina a Zlínský), mnohdy nemají ani tolik vysoce specializovaných pracovišť. A obecně největší koncentraci všeho (i absolutního počtu nemocničních lůžek) má Praha. Leží tu nejen značná většina všech fakultních nemocnic, ale i další významné provozy, jako je Ústřední vojenská nemocnice či množství specializovaných pracovišť. Zdejších kapacit ostatně využívají i ostatní kraje.

„Komplexní kardiocentra Motol a Homolka jsou od sebe vzdálena doslova přes ulici a v pětiminutové vzdálenosti sídlí ještě kardiocentrum [vojenské nemocnice]. Naproti tomu celý severozápadní pruh republiky nedisponuje ani jediným. Občan bydlící na ‚vrchu za Břevnovem‘ má tak bezprostředně dostupná hned tři komplexní pracoviště, a tedy vyšší šanci díky včasné péči přežít infarkt bez následků než občané měst a obcí v milionovém podkrušnohorském spádu, které v případě potřeby čeká více než hodinový transfer do některého z center v Praze,“ konkretizují senátoři.

Extrémní situace panuje na periferiích, kde chybí i pokrytí preventivní a ambulantní péčí. Lidé musí kvůli prakticky čemukoli včetně akutních obtíží dojíždět desítky kilometrů. Není řeč o zapomenutých vesničkách na horách, ale například ve Šluknovském i Frýdlantském výběžku.

Přestože v minulosti ústavní stížnost proti úhradové vyhlášce neprošla, nyní právní experti obecně očekávají, že Ústavní soud přinejmenším část současného nastavení zruší. Protože však nenavrhne způsob nápravy, může narušit systém, který nějakým způsobem funguje skoro čtvrtstoletí a navzdory mnohým výtkám neexistuje zcela jasná představa o alternativě. Asi všichni se shodují na obtížnosti případných změn, jen ministerstvo zdravotnictví doufá, že soudní nález nebude příliš radikální a ponechá dost času na nápravu. Stížnosti senátorů se snaží řešit letošní úhradovou vyhláškou.

Rozhodnutí Ústavního soudu má podle dřívějšího vyjádření soudce zpravodaje Vojtěcha Šimíčka přijít zhruba na konci září, těsně před volbami. Jak tedy na jaře konstatoval oborový portál Česká justice: „nový ministr zdravotnictví tak bude muset prakticky okamžitě po volbách řešit, jak na nález ústavní stížnosti reagovat. Dopady na zdroje financí systému veřejného zdravotního pojištění se předpokládají v řádech desítek miliard korun.“ Dost možná půjde o těžko zvladatelný úkol víceméně pro kohokoli, kdo na ministerstvu zasedne.

Evergreen: co znamená důstojná mzda?

Věčně aktuální je otázka odměn. ČSSD slibuje zvýšení tarifních platů zdravotníků o polovinu do roku 2025. Ve své vizi pro Českou republiku 2030 strana dále uvádí, že „ve zdravotnictví je nutné začít dodržovat zákoník práce.“ Sociální demokraté na jednu stranu pochopitelně argumentují, že „musí skončit období přehlížení potřeb zdravotnického personálu,“ na stranu druhou není patrné, jak konkrétně změn dosáhnout. Podle ČSSD se každopádně má posílit financování systému — na zdravotnictví by podle strany mělo jít nejméně devět procent HDP, nyní je to poměrně skromných 7,5 procenta.

Komunisté chtějí „stabilizovat stavy pracovníků ve zdravotnictví platově i nabídkou bydlení.“ I SPD označuje stávající výši odměn za nedostatečnou, její program je ale vágní. Politické hnutí Tomia Okamury v úhrnu volá po větší roli státu ve zdravotnictví i mzdových podmínkách, argumentuje však jen neurčitou kritikou korporací a vyloženě prázdnými větami typu „zdravotnictví je veřejná služba, jejíž kvalita a dostupnost závisí na celkovém objemu prostředků.“

SPOLU není ve věci mezd o moc konkrétnější, píše, že mzdy musí být důstojné. Chce ovšem zvýšit odměny vědeckých pracovníků a celkově zlepšit podmínky medicínského výzkumu. Slibuje také stipendia pro budoucí zdravotníky a motivaci pro špičkové vědce pracující nyní v zahraničí.

V úhrnu se nedozvídáme nic převratného. Je obecně známé, jak množství lékařů a zdravotníků trpí vyhořením, nekonečnými směnami a pocitem, že jejich potřeby nikoho nezajímají. Scházejí lidé a řadě lidí chybějí důstojné peníze. Teze politických programů sice chtějí veskrze zdravotnictví učinit vstřícným, profesionálním a s atraktivním prostředím — ostatně těžko říci, jaký politik by hlásal opak —, u některých stran ale návrhy zjevně motivuje snaha, aby „nám doktoři neutíkali do zahraničí,“ a nekomplikovali dále již tak složité podmínky. Evidentně se nechystá revoluce, problémy jsou tu dlouhodobé a komplexní.

Digitalizace už není názor, ale fakt

Kromě zajištění dostupnosti nezbytné péče se zhusta zmiňuje i osekání zdravotnického papírování. PirSTAN píše o přebujelé, Přísaha o zbytečné byrokracii. Oba subjekty i ANO a ČSSD slibují další digitalizaci. Zaznívá i volání jak po větší otevřenosti nyní těžko dostupných či vůbec nepublikovaných dat o kvalitě, financování či dostupnosti péče, tak o elektronizaci zdravotnické dokumentace včetně veškerých žádanek.

„Podpoříme konzultace přes telefon a internet,“ rozšiřuje digitalizační agendu SPOLU. Podporu takzvané telemedicíně vyjadřuje i ANO, PirSTAN (včetně nastavení patřičného systému úhrad) či Přísaha. Opět nejde o nic vyloženě revolučního. Telemedicína, tedy ordinování na dálku, se v různých formách objevila hlavně během pandemického roku a půl, často spontánně zdola, vynucena potřebou omezit fyzický kontakt. Do budoucna se počítá spíše s jejím posílením než naopak — teoreticky může šetřit čas a odlehčit administrativní zátěž.

Telemedicínu registrují i pojišťovny, nyní se pracuje na systémovém ukotvení a zkoumají se reálné přínosy pro různé skupiny pacientů. Instituce se novinkám zřejmě nehodlají přímo bránit, chtějí ale vědět, co a proč mají případně proplácet. Otázky kolem úhrad jsou značně technické. Další vyjasnění si zaslouží i zabezpečení pacientských dat a tradiční problém čehokoli digitálního: jaká data kudy potečou a nakolik informováni o tom budou pacienti.

PirSTAN razantně podporuje psychiatrickou reformu

Vícero stran a hnutí slibuje péči o duševní zdraví a zlepšení preventivní i akutní psychiatrické péče. ANO v programu obecně hovoří o „péči o duševní zdraví obyvatel včetně vytvoření sítě krizových center.“ SPD ještě vágněji zmiňuje „kvalitní primární a sekundární prevenci společensky nejvýznamnějších chorob, jako jsou (…) duševní onemocnění.“ Vypíchnout naopak lze programové uchopení duševního zdraví u PirSTAN, kde se téma označuje za prioritu.

Koalice konstatuje, že problémy s duševním zdravím jsou zvláště po roce a půl pandemie nesmírně rozšířené, ale napříč společností stále nepanuje dostatečné povědomí, nemocní lidé jsou stigmatizováni, těžko se dostávají k terapii, zvláště potřebují-li ji hradit z pojištění. Program slibuje řadu reforem: počínaje vzděláváním, pokračuje právním ukotvením psychoterapie a konče rozšířením center zajišťujících včasnou péči v přirozeném prostředí, tedy mimo psychiatrické nemocnice.

PirSTAN zjevně staví na myšlence systémové reformy psychiatrické péče. O té hlavně experti hovoří dlouhé roky a podporuje ji i současný ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (nestr. za ANO). V praxi je ovšem přestavba postupná a v některých aspektech nesnadná. Koaliční program se však změn nebojí.

Slibuje i podporu pokrokových metod v klinické praxi: konkrétně takzvaného otevřeného dialogu — původně finské, komplexní a účinné metody stavějící na maximálním respektu ke klientovi —, a dokonce terapie asistované psychedeliky. Jakkoli druhý bod zní kontroverzně, jde o legitimní a vlastně odvážný slib. Výzkum psychedelik (i dalších omezovaných látek) v psychiatrii se poslední dobou nadějně rozvíjí — poté, co jej desetiletí z ideologických důvodů blokovala takzvaná válka proti drogám.

Program PirSTAN v oblasti duševního zdraví zní kompetentně a upřímně. I sami autoři ovšem zmiňují, že v příštích čtyřech letech lze sice začít mnohé, v úhrnu bude však systémové zlepšení psychologické a psychiatrické péče prací na dekády. Prakticky nelze čekat revoluční změny, dost možná i vlivem jistého konzervatismu uvnitř systému péče. Samotný plán můžeme však hodnotit pozitivně.

Odpor k privatizaci je spíše obecnou tezí

V České republice máme zhruba 150 nemocnic poskytujících akutní péči. Více než třetina je krajská, necelá čtyřicítka patří soukromým vlastníkům, následují obecní a státní zařízení. Zastoupení jednotlivých druhů vlastnictví se velmi liší mezi kraji, nejvíce soukromých nemocnic se nachází ve středních Čechách. Nejsilnějším komerčním hráčem je společnost AGEL působící hlavně na Moravě.

Vícero kandidujících subjektů — konkrétně ANO, ČSSD, KSČM, SPD i Přísaha — konkrétně slíbilo nedopustit další privatizaci nemocnic. Přísaha v programu hovoří o „reálně hrozících snahách“ a možné privatizaci páteřních zařízení. ČSSD zase říká, že privatizaci zabrání — předpokládá tedy, že je na stole.

Jak ale poukazuje ve Zdravotnickém deníku jeho šéfredaktor (a coby dávný mluvčí ministerstva zdravotnictví obhájce tržně fungujícího zdravotnictví) Tomáš Cikrt, není zřejmé, o jakých privatizacích se mluví či kde by měly bezprostředně hrozit. To v jednom z rozhovorů implicitně připustil i lídr Přísahy Robert Šlachta, kdy varování před privatizacemi vysvětlil tak, že se téma zkrátka „jednou za čas objevuje.“ Sociální demokraté vyvozují hrozbu privatizace hlavně logikou šikmé plochy.

Zmínky privatizace lze chápat jako signál hodnotového ukotvení. Jmenovitě ČSSD ostatně v průběhu volební kampaně již zvedla i tradiční, byť reálně vedlejší téma možné privatizace Budějovického Budvaru. Když právě sociální demokracie v programu konstatuje, že se během epidemických vln posledního roku osvědčil její dřívější odpor vůči rušení akutních lůžek, netřeba jí snad příliš odporovat. Jakou oporu v realitě mají dramatická varování před privatizačními snahami, je však značně diskutabilní.

Zda mezi kvalitou veřejných a soukromých nemocnic existuje výrazný rozdíl, není mimochodem zřejmé. Stále aktuální analýza Transparency International a Fóra 50 % mezi krajskými, státními či soukromými provozy nenašla významné rozdíly. „Analýza kvality péče ve veřejných a soukromých nemocnicích neprokázala zhoršení poskytovaných služeb a dostupnosti zdravotní péče po přechodu zařízení do soukromých rukou,“ uváděla publikace.

Výzkumníci tehdy ovšem zdůraznili obavy z případného vyřazování veřejnosti z rozhodovacích procesů a koncentrace moci — či dokonce ovládnutí celých zdravotních oborů — jednotlivci, tedy vlastníky firem. Spíše než před konkrétní privatizací varují před konceptem takzvaného state capture, na lokální úrovni přeneseně city capture, tedy faktického ukořistění státní či obecní suverenity podnikatelem. Tato rizika mohou být místně monopolním postavením vlastníka zdravotního zařízení přinejmenším hypoteticky posilována.

Na celostátní úrovni se za příklad state capture někdy označuje prorůstání premiérova Agrofertu do státní správy. Ve vztahu ke zdravotnictví lze podotknout, že do svěřenského fondu Andreje Babiše patří vedle jiných zdravotnických zařízení i několik desítek klinik umělého oplodnění z významné skupiny FutureLife. A letos v červnu prošla Sněmovnou vládní novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, jež mimo jiné zvedla věk pro hrazené umělé oplodnění. Pro premiérem vlastněný FutureLife šlo podle výše citované analýzy o „neoprávněný profit.“

Velká překvapení se nekonají

Volební programy toho zmiňují více, v úhrnu ale nejde o nic vyloženě překvapivého. Pokud strany a hnutí vyzývají k inovacím, drží se zpravidla širších, v základu apolitických trendů, případně se spokojují s frázemi. Zdravotnický program není u žádného z potenciálně sněmovních subjektů vyloženě vyčerpávajícím materiálem, lze ale najít solidnější (případ opozičních koalic) a méně solidní zpracování. Pragmaticky vzato není divu. Zdravotnický systém není jednoduchý a výzvy, jež před ním dlouhodobě stojí (jako je stárnutí populace), se jen těžko dají podat atraktivně.

I na úrovni volebních programů existuje přinejmenším potenciální politický střet, kupříkladu kolem podoby možného přenastavení pojišťovacího systému tak, aby na něm ušetřili lidé starající se o své zdraví a chodící pravidelně na preventivní prohlídky. KSČM také vznáší vyloženě politický návrh, aby se zřídila jediná, veřejná pojišťovna. ČSSD by pojišťovny chtěla tři. A SPOLU by konkurenci — tedy pestrost nabídky — pojišťoven naopak podpořilo, umožnilo doplňková připojištění či „pojištění na míru“.

Přísaha by sloučila „alespoň“ Vojenskou zdravotní pojišťovnu a Zdravotní pojišťovnu ministerstva vnitra, tedy vládní pojišťovací instituce. Její návrh by mohl najít podporu i jinde, zvláště s argumentem osekávání byrokracie.

Pro PirSTAN — respektive Pirátskou stranu — je dále jedním z tradičně politických témat legalizace konopí a celkově racionální řešení drog. Reálné navázání konopí na strategické otázky zdravotnického systému je ale velmi volné — tedy mimo segment lidí, kteří konopí potřebují, ale při nynějším represivním nastavení si jej nemohou legálně pěstovat.

Politické aspekty tedy registrujeme, ale že by se chystal hlavní ideový střet zrovna ve zdravotnictví, se nezdá. Pokud se tedy má zakládat na uskutečnitelném programu. Většina realistické programové náplně vychází spíše z objektivních potřeb či dlouhodobých trendů. Například na digitalizaci není nic vyloženě sporného. A to nemluvíme o obecně žádoucích trendech jako je narovnání dostupnosti zdravotní péče v dosud opomíjených regionech. Lišit se mohou spíše názory na roli trhu ve zdravotnictví a dílčí — byť nepochybně významné — aspekty typu výše popisované podpory psychiatrické reformy.

Pokud volby nezrodí vyloženě obskurní vládu, obecné směřování zdravotnictví zřejmě nenabere zvlášť ideologický směr. Bude se ostatně navazovat na dosavadního ministra Vojtěcha, který při objektivním hodnocení vychází jako věcný a pracovitý šéf resortu. V řešení digitalizace, různých dlouhodobých obtíží českého systému i konkrétních legislativních bodů u něj lze najít shodu i s některými programovými tezemi opozičních stran.

Kontroverze i reálné odlišnosti mohou vytanout ve vztahu ke stále nekončící pandemii covidu-19. Lze například čekat, že biochemik Aleksi Šedo kandidující za Přísahu by řešil vzestup infekce jinak než pirátský kandidát Dostál, specialista na zdravotní právo a dlouhodobý kritik plošných restrikcí. Odlišné postoje mezi stranami existují i u otázky povinného očkování u zvlášť exponovaných profesních skupin a podobně. To je oblast, které jsme se v Deníku Referendum věnovali — a budeme věnovat — v rámci dlouhodobé pandemické analytiky.