↗

Na Západě je jen málo zemí, které by šlo označit za pandemicky úspěšné, nicméně zdejší strategie přece jenom jakýmsi způsobem odrážela objektivní vývoj pandemie. Čína naopak stále vsází na snahu o úplné vytlačení viru. Ta se jí ale patrně vymyká z rukou, byť staví na až drastické razanci. Snímek zachycuje scenérii ze současného lockdownu v oblasti Šanghaje. Foto Hector Retamal, AFP

Covid nezmizel. Jakkoli se společenská pozornost pochopitelně stočila jiným směrem, stále ještě relativně nový koronavirus koluje, mutuje, v některých případech poškozuje zdraví — a někdy, bohužel, nadále zabíjí. Od útlumu zdejší poslední epidemické vlny hnané variantou omikron se situace zklidnila, experti ovšem varují před lehkovážností. Bylo by totiž až podivné, kdybychom se dalšího nárůstu infekcí už nedočkali.

Co se týče českého prostředí, na již dříve náladová epidemická data nejde spoléhat. Nově nakažených se odhalí asi 4500 denně, postupem času stále o něco méně. Trend je víceméně jednotný i geograficky, nadále pozvolna klesající. Míra testování je ale velmi nízká, provádí se kolem patnácti až dvaceti tisíc PCR (a pěti až deseti tisíc antigenních) testů za den.

A může ještě klesnout: Centrální řídící tým z testovacího systému vyňal část laboratoří. Pojišťovny jim přestanou proplácet testy, a některé provozy tak zřejmě zavřou, další se přeorientují na jinou diagnostiku. Objevují se obavy z osekání dva roky budované testovací kapacity. Nyní je sice epidemická situace relativně klidná a po testech není poptávka, na podzim ale můžeme PCR kapacitu opět potřebovat.

Pozitivní je každé skoro čtvrté PCR (byť je trend klesající), roli jistě hraje, že se velký podíl testů používá k diagnostice. V pozitivitě preventivně a epidemiologicky užitých testů proběhl jistý výkyv vzhůru po polovině března, kdy tedy lze zpětně tušit i více infekcí, v přírůstcích pozitivních se ale jev nijak nepromítl.

Vlivem virových variant schopných prorážet „svrchní“ vrstvy imunity chránící před jakoukoli infekcí vidíme v podstatě konstantní míru opakovaných infekcí: asi šestnáct procent z celkového počtu pozitivních. Není to zvlášť překvapivé: delší dobu je patrné, že ochrana proti samotné nákaze po prodělání covidu v éře omikronu klesá rychle a není zvlášť spolehlivá — byť samozřejmě existuje.

Podle české studie, jež se má brzy dočkat zveřejnění v recenzovaném žurnálu, ochranu i proti samotné infekci v poměrně slušné míře poskytuje jednak nedávno obdržená posilující dávka očkování a jednak „hybridní“ imunita, tedy kombinace přežitého covidu a vakcinace.

I protilátkové hladiny ze třetí dávky ovšem časem klesají a nových posilujících dávek se podává jen málo, nižší tisíce denně. A nově rozočkovaných je úplné minimum, pár set denně. Celkem v České republice dostalo očkování proti covidu asi 6,95 milionu osob, pětašedesát procent celé populace (zhruba tři čtvrtiny dospělých). Ministerstvo zdravotnictví svého času říkalo, že zájem ožije s příchodem proteinové vakcíny Nuvaxovid (Novavax), to se ovšem nepotvrdilo: nenechalo si ji píchnout ani pět tisíc lidí.

Ani „rýmička“, ani masakr

Jaké přesně má nynější relativně zpomalené, a přesto nezanedbatelné šíření covidu následky, je až překvapivě těžké vyvodit. Nominálně umírá na covid přes dvacet lidí denně. I podle zahraničních příkladů ale lze očekávat, že ve statistice může být zastoupeno ono mytické (a dříve naprosto zcestné) „s covidem, ne přímo na covid.“

Podíváme-li se na zpětně doplňovaná demografická data, vidíme, že nástupem omikronu do poměrně proočkované a dříve notně „promořované“ populace se výrazně odlepila vazba od počtu případů k celopopulační míře nadbytečných úmrtí. Stejně tak si můžeme ověřit, jak pevná byla v minulosti, kdy velmi úzce odrážela křivku epidemie.

Nemocnice evidují asi 1250 pacientů v akutní fázi nákazy (jen asi osmdesát ve zvlášť intenzivní péči). Jejich struktura, zahrnující mnoho takzvaně lehkých až středních případů, je nicméně podobná jako při omikronové vlně, a ukazuje na průměrně relativně lehčí průběh nemoci — potažmo na to, že ve statistice figurují i lidé, kteří mají covid až jako přidruženou nemoc.

Jak jsme mnohokrát zdůrazňovali, není to dáno „mírností“ omikronu, ale mírou imunizace zajišťující obvykle lehčí průběh nákazy. Nejde navíc ignorovat, že si řada osob s jinak klidným průběhem nemoci jistě nadále odnáší mnohdy vážné postcovidové syndromy, jejichž příčiny i možnosti léčby zůstávají do značné míry nejasné. Covid stále není rýma ani zcela probádaná nemoc.

Česká protiepidemická politika vychází zjevně z předpokladu, podle něhož pandemie buď de facto skončila, nebo je přerušena do podzimu. Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek (TOP 09) oznámil, že „je na čase vrátit se k normálu“, a zruší se tak — notně nedodržovaná — povinnost nosit respirátory v hromadné dopravě. Nošení ovšem má nadále přinejmenším někde jasný smysl. Ministerstvo zahraničních věcí také oznámilo, že se ruší veškerá protiepidemická opatření při návratu z ciziny.

Dříve hojně diskutované antivirotikum proti covidu od firmy Pfizer, Paxlovid, jež mělo covidovým pacientům pomáhat zhruba od března, patrně přijde až na podzim, před očekávaným nárůstem infekcí. K podzimu bude očividně cílit i plánovaná očkovací kampaň — má začít v létě, a tentokrát nebude slibovat „tečku za covidem“, ale akcentovat očekávání odborníků, že nový koronavirus bude přicházet a odcházet s pravidelností. Dlužno říci, že český přístup se zvláště neliší od širšího, podle Světové zdravotnické organizace přehnaného trendu takřka kompletního rozvolnění.

Covid může přinášet celospolečenské problémy a nadále přecházet do vln — ostatně například Rakousko již muselo mírně zatáhnout za brzdu a některá méně invazivní („režimová“) opatření znovu zavést —, ale minimálně na Západě byla pandemie, slovy biochemika Libora Grubhoffera, „umravněna“. Je přinejmenším těžko představitelné, že by se kdy vrátily „lockdowny“ a podobně razantní opatření.

Výjimka Čína: od slabého očkování k nekonečným uzávěrám

Právě lockdowny opět zažívá Čína, která nám může navzdory mnoha rozdílům přinést zajímavé poučení. Na Západě je sice jen málo zemí, které by šlo označit za pandemicky úspěšné (a mnoho naopak jasně neúspěšných, od nás po Spojené státy americké), nicméně zdejší strategie přece jenom jakýmsi způsobem odrážela objektivní vývoj pandemie. Postupem času zcela spolehla na imunizaci. Čína naopak stále vsází na snahu o úplné vytlačení viru. Ta se jí ale patrně vymyká z rukou, byť staví na až drastické razanci.

Lockdownová strategie — místně rozkročená mezi snahou o úplnou eliminaci a „dynamickou nulu“, kdy se ojedinělé případy tolerují — vyvolává odpor nejen v samotné Číně, ale i v podrobeném Hongkongu. Lidé jsou podle dostupných informací deprimováni nejen opakovaným zavíráním v éře, kdy jsou již velmi dlouho k dispozici vakcíny a další nástroje, ale také dosti neempatickým postupem státu, snažícího se všechny nakažené internovat v mnohdy nedůstojných podmínkách.

Striktně eliminační přístup navíc s omikronem zjevně došel na hranice možností: téměř jakákoli opatření nejsou s to šíření extrémně nakažlivých variant spolehlivě zabránit. Zhodnotit objektivně čínskou situaci je ovšem víceméně nemožné, data jsou velmi pravděpodobně manipulována tak, aby skryla reálné počty úmrtí.

Často se říká, že problém Číny spočívá v nedostatečné postinfekční imunitě. To je ovšem zavádějící. Absencí „promoření“ sice Číňané nyní postrádají alespoň částečnou ochranu nad rámec očkování, ale také jí předešli bezpočtu ztrát na životech — na rozdíl od nás.

Potíž je spíše opačného charakteru, v nedostatečné vakcinaci. Proočkovanost starších skupin obyvatel byla v Číně i Hongkongu při příchodu omikronu z vícero důvodů nízká, paradoxně menší než u mladých ročníků. Čína navíc používá inaktivované vakcíny, jejichž účinnost je proti omikronu patrně dosti nevalná.

Vpád bleskurychlých variant je tak nesrovnatelně děsivější, než kdyby byl časový prostor před vlnou využit k maximálnímu proočkování kvalitními látkami. My jsme imunizováni výrazněji, lockdowny by tedy ani při vysoké incidenci již nešlo považovat za adekvátní.

Přijdou další varianty

Čínskou strategii tak rozhodně nelze spojovat s hlasy, jež například v Evropě volaly začátkem roku 2021 po „Zero covidu“, potažmo tehdy snad poměrně realistickém dotlačení křivek kamsi blízko nule. Tehdejší situace byla charakteristická čekáním na dostatečné zásoby — proti dobovým variantám úžasně účinných — vakcín.

Například výzva evropských expertů publikovaná v lednu 2021 žurnálem Lancet, jež varovala, že pokud před dosažením dostatečné proočkovanosti razantně nezasáhneme, čeká nás tragédie následovaná vznikem ještě rychlejších virových variant, se zpětně viděno zcela vyplnila.

Připomeňme, že před omikronem nás dusila brutální delta. A to, že je teď omikron relativně mírnější než ona, není evoluční nutností, spíše shodou okolností. Na což bychom ostatně měli pamatovat do budoucna. Jak jsme opakovaně s odkázáním na odborníky zdůrazňovali, pandemie SARS-Cov-2 neprokázala zákonitost, podle níž by virus jako takový měl nutně směřovat k schopnosti způsobovat menší závažnost infekce u dříve neimunizovaného člověka. Alfa byla vážnější a rychlejší než předchozí varianty, obojí dále posunula zmíněná delta.

Varianta, již můžeme čekat po omikronu — protože virus zkrátka mutuje, když se dál šíří —, bude tedy sice zákonitě ještě snáze šiřitelná, nemusí to ale znamenat ještě menší klinickou závažnost. Klinický obraz covidu bude definovat spíše naše „síla“, schopnost získané imunity zabránit vážné infekci plic.

Konkrétní podoba budoucích variant je nejasná. Krom toho, že se z omikronu mutacemi odvíjejí subvarianty, probíhají i takzvané rekombinace: křížení variant a subvariant mezi sebou. Jak zevrubně vysvětluje buněčný biolog Adam Obr, rekombinantů může být v době poměrně značného, byť neviděného šíření dost: „S vysokou incidencí (tedy s tím, jak kašleme na prevenci a děláme, že kovídek není) roste pravděpodobnost, že se v někom potkaj kovídky dva, popovídaj si, a vznikne z nich jeden škaredej.“

Obr upozorňuje, že zatímco proti omikronu poměrně solidně fungují alespoň hlubší vrstvy imunity (jako T-lymfocyty odpovědné za ničení nakažených buněk), když už ne protilátky odrážející i pouhou lehkou nákazu, SARS-Cov-2 může hypoteticky mutační ruletou zrodit variantu, na niž bude vakcinace i „promoření“ krátké. „Dobrá zpráva je, že ač nás imunita nechrání před reinfekcemi, chrání nás (zatím) dobře před jejich těžkým průběhem. Jak dlouho to vydrží, ukáže až čas,“ konstatuje.

Nynějších (sub)variant i rekombinantů je celá řada. Státní zdravotní ústav čtvrtého dubna v pravidelném hlášení uvedl, že v České republice jasně převládá omikron ve formě označované BA.2. Mezinárodně se ovšem registrují rekombinace spojující rysy omikronu s deltou i mix subvariant omikronu zvaný XE, jenž může být patrně nakažlivější než současné varianty. Máme jej i v České republice. Dlužno říci, že většina rekombinantů — a mutací obecně — nic nedělá, neprosadí se a zanikne.

Zde se opět připomíná debata, podle níž covid směřuje do sezónní, v některých interpretacích dokonce endemické (časově a místně omezené, konstantní) fáze. Odmyslíme-li si, že endemie nemusí být mírná — jak lze ukázat na malárii a některých parazitózách — je na místě opět připomenout text, jejž publikoval evoluční virolog Aris Katzourakis v žurnálu Nature. Psal: „stejný virus může způsobit endemické, epidemické i pandemické infekce. Záleží na chování populace, demografii, vnímavosti a imunitě, stejně jako na příchodech nových virových variant“.

Už ne strach, ale příprava

Převládajícím dojmem ze současné situace je jak úleva, tak nejistota vzhledem k budoucnosti. Zatímco na přelomu let 2021 a 2022 bylo alespoň patrné, že prioritou je co nejrychlejší přeočkování třetí dávkou, nyní je situace poněkud nejasnější. Hlavně ve vztahu k tomu, zda má smysl si například dát třetí dávku již teď (a tedy přijmout, že protilátková ochrana hlavně vůči infekci v řádu jednotek měsíců zase zeslábne), nebo počkat na konec léta.

To nyní nejsme schopni zodpovědět. Je ovšem zjevné, že pokud se covid má přinejmenším v blízké budoucnosti vyskytovat sezónně, od podzimu do konce zimy, je vzhledem ke stále nezanedbatelným rizikům na místě nekráčet do případně nastupující epidemické vlny bez solidní imunity.

Není třeba chodit kolem horké kaše — (nejen) podle ministra Válka to může znamenat druhý booster, čtvrtou dávku. Data zde nejsou zcela jednoznačná, principiálně může ovšem další přeočkování dávat smysl. „Druhý booster“ posvětil i přísný americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Je otázkou, zda dávka zůstane pro osoby vyššího věku či s oslabenou imunitou, nebo bude již před podzimem doporučena všem. Vzhledem k víceméně očekávanému sezónnímu scénáři to lze čekat.

Zatím teoretickou, byť snad postupně se přibližující nadějí — či dokonce potřebou — je univerzální koronavirová vakcína, jež by fungovala jak proti různým variantám SARS-Cov-2, tak proti příbuzným, jako byl SARS a MERS. Koronavirů je ostatně „v zásobě“ ještě celá řada, mnoho se jich bude skrývat například v jihovýchodní Asii, a čekat na přenos k lidskému hostiteli s rizikem následného rozletu globalizovaným světem.

Na poli univerzálních vakcín trvá celá řada výzev. I ve vztahu k nepraktické potřebě zkoumat, jak nyní užívané, neaktualizované vakcíny fungují proti stále novým a novým (sub)variantám, někteří experti ale říkají, že by pankoronavirová vakcína měla představovat prioritu vakcinologického vývoje. Je sice otázkou, jaká by byla ochota se jí nechat očkovat, téma je ovšem fascinující a potenciálně vysoce přínosné.

V úhrnu sice nemáme vyhráno, současné odpoutání pozornosti od pandemie nás ale patrně ani zcela bezprostředně nevytrestá. Otázkou zůstává dlouhodobější výhled. Jakkoli můžeme realisticky doufat, že nejhorší časy se alespoň v souvislosti se SARS-Cov-2 nevrátí, Mezioborová skupina pro epidemická situace doporučuje se odpovědně připravit.

„Pandemie způsobila v uplynulých dvou letech ohromné škody na životech, zdraví i hospodářství — rozsahem například větší než součet veškerých škod způsobených živly za celou historii samostatné České republiky. Je nutné se poučit. Nadcházející období je potřeba využít k přípravě na možná budoucí rizika, ať už spojená s návratem vyšší virové nálože na podzim, vznikem nových variant nebo v budoucnu s možností rozšíření nových virů,“ předesílá skupina ve střednědobém stanovisku.

Doporučuje celou řadu úprav a popisuje dosavadní poznatky z pandemie, ale také varuje, že „nálada společnosti v důsledku jednání institucí a politiků vychází z dojmu a přání, že je epidemie u konce nebo že bude mít vždy už jen mírnou podobu. Dojmy a přání se však nutně nezakládají na faktech, jakkoliv se s nimi někdy mohou shodovat.“

Lze tedy usoudit, že i do budoucna bude zásadní především ochota naslouchat vědcům, a to i ve chvíli, kdy budou jejich sdělení nepohodlná a obtížná. Jde o schopnost, jež definuje nejen další vývoj potýkání se s covidem, ale také jinými, vysoce akutním krizemi — v čele s klimatickou.