Žije v Praze, za zubařkou ale Martin Kotecký cestuje až do městečka Bački Petrovac na severu Srbska. V zemi na Balkánském poloostrově, kam původně jezdil hlavně za kamarády, si nechává spravovat zuby už několik let. Jedním z důvodů, proč mu nevadí dalekou cestu absolvovat, jsou krátké čekací doby. „Kdykoliv zubařce napíšu, mohu za dva dny vyrazit a třetí den mám zuby opravené. Doma bych čekal na termín tři měsíce,“ říká Martin.

Kromě krátké čekací lhůty si chválí také ceny. „V Srbsku stojí všechna ošetření asi desetinu toho, co v České republice,“ říká Martin. Například za bílou plombu si účtuje jeho srbská zubařka asi dvě stě padesát korun. U nás se přitom ceny stejných výplní pohybují přibližně od jednoho do pěti tisíc. „V Srbsku nechám nanejvýš tisícovku, a to jen když mi dělají nějaká složitá ošetření,“ pochvaluje si Martin. S kvalitou poskytované péče je také spokojený.

V České republice přitom není neobvyklé zaplatit za opravu chrupu i desítky tisíc, což vzhledem k tomu, že čtvrtina českých domácností nemá finanční rezervy na nečekané výdaje a sedm procent dokonce žije ve finanční nejistotě prakticky ze dne na den, představuje značný problém.

Ceny u stomatologů vedou dokonce k tomu, že k nim část lidí vůbec nechodí. Loni si například nemohlo podle Eurostatu 0,6 procenta české populace dovolit zajít k zubaři, přestože ho v danou chvíli potřebovali. Může se zdát, že jde o zanedbatelné číslo, v přepočtu je to však pětašedesát tisíc lidí — více než počet obyvatel Jihlavy nebo Mostu.

Právě peníze jsou jedním z nejčastějších důvodů, proč lidé k zubaři i přes akutní potřebu nepřijdou. Na vině je také dlouhá čekací doba, případně jiné, blíže nespecifikované důvody.

Zubařská péče je navíc v porovnání se všemi ostatními medicínskými výkony dohromady méně dostupná. Jak ukazují data Eurostatu, ostatní medicínské výkony byly loni finančně nedostupné pouze pro 0,1 procenta lidí v České republice.

V naší zemi relativně dlouho platilo, že polovinu celkových výdajů na ambulantní zubařskou péči — tedy takovou, která se děje v ordinacích zubařů, a nikoliv třeba v nemocnicích — dávají pacienti z vlastních kapes. Druhou polovinu hradí pojišťovny, přičemž celkové výdaje na tuto péči v roce 2022 činily téměř dvaatřicet miliard korun.

Výdaje pojišťoven i veřejnosti zároveň každoročně rostou, v obou případech dokonce rychleji než inflace. V posledních letech však platí pacienti v poměru k pojišťovnám stále více. Jedinou výjimkou byla pandemie koronaviru, kdy veřejnost návštěvu zubařů omezila. O to více ale výdaje narostly po pandemii.

Důvodů pro tento nárůst může být několik. „Během covidové pandemie lidé některé zákroky odkládali, takže na ně došlo později,“ vysvětluje zubařka a členka Správní rady Všeobecné zdravotní pojišťovny Bára Malíková. Kromě toho hraje roli i  skutečnost, že pacienti jsou stále častěji ochotni připlatit si za nadstandardní péči.

„Lidé už například nemají takový zájem o takzvané snímací náhrady, ale chtějí řešení napevno, které pojišťovny většinou nehradí. Také je větší zájem o rovnátka. Dnes chce mít hodně lidí srovnané zuby, to se dříve tolik neřešilo,“ říká Malíková.

Nárůst výdajů na straně pacientů v porovnání s pojišťovnami může souviset i s tím, že si lidé nechávají čím dál častěji spravovat zuby u zubařů, kteří nemají smlouvu s pojišťovnou a pracují tudíž za přímé platby od pacientů. Takoví zubaři často nabízejí nadstandardní přístup, za který si však pacienti připlatí.

Jak velká část populace k těmto zubařům chodí a jaké výkony podstupují, však nikdo neví. Data totiž neexistují. Problematice se přesto budeme podrobněji věnovat v jednom z dalších článků naší série.

Za zubaře desítky tisíc

Celkově zaplatili Češi v roce 2022 za zubaře z vlastních kapes osmnáct miliard, což z nich hned po volně prodejných lécích dělá druhou nejdražší medicínskou položku. Průměrně každý Čech zaplatí 1694 korun ročně.

Nabízí se tedy otázka, zda by řešením drahých zubařů nebylo navýšení zdravotního pojištění o ekvivalent této částky. „Teoreticky lze říci, že pokud bychom platili na zdravotní pojištění třeba o dva tisíce ročně navíc, mohla by být péče plně hrazená. V praxi ale nikdo nezaručí, že by tyto peníze šly přímo do oblasti stomatologie,“ upozorňuje zubařka Malíková.

Dát za zubaře necelých sedmnáct set korun ročně by se mohlo zdát jako poměrně přijatelná částka. Číslo je však vypočítáno jako průměr na obyvatele a peníze se tak rozpočítávají například i mezi ty, kteří k zubaři vůbec nechodí.

Mnoho lidí běžně nechá v ordinaci mnohem více než sedmnáct set korun. Své o tom ví i Kristýna Šťastná z Brna. „Přestože si zuby poctivě čistím, hodně se mi kazí. Ještě jako studentka jsem za opravu tří zubů dala téměř osm tisíc korun,“ popisuje. Právě během studia pro ni oprava zubů představovala velkou finanční zátěž. „Neměla jsem moc peněz a zubaře jsem si prostě nemohla dovolit. Návštěvy u něj jsem proto musela na čas přerušit,“ dodává.

Zbytek zubů si mohla nechat ošetřit, až když si po studiu našla práci. „Vždycky jsem se předem snažila zjistit, kolik bude úkon stát, abych si na něj odložila. Peníze jsem pak brala ze spořicího účtu. Za poslední tři roky jsem u zubaře nechala přes dvaadvacet tisíc,“ vypočítává Kristýna.

Peníze dala především za bílé plomby, které pojišťovna — na rozdíl od tmavých amalgámových — zpravidla nehradí. Změna by měla nastat až od nového roku v souvislosti s celoevropským zákazem amalgámu. Pojišťovny mají nově proplácet i nejjednodušší typ bílé plomby.

„Můj zubař mi ale už před několika lety prostě řekl, že amalgámové plomby nedělá. A pojišťovna mi tedy neproplatila nic,“ dodává Kristýna.

Problémy výkonů „na pojišťovnu“


Zubaři, kteří pacientům odmítají nabízet výkony hrazené pojišťovnou, jsou přitom jedním z důvodů, proč lidé nechávají v zubních ordinacích tisíce korun, nebo naopak k zubaři vůbec nechodí. Řešení hrazené pojišťovnou přitom existuje — přinejmenším teoreticky — na každý zdravotní problém a lidé na něj mají ze zákona nárok.

„Pokud člověk řekne, že chce řešení na pojišťovnu, měl by mu zubař mající smlouvu s pojišťovnou vyhovět. Samozřejmě v případě, že je takové řešení odborně správné,“ potvrzuje zubařka Bára Malíková.

„Vlivem neustálého vývoje medicínských postupů nemusí být pro pacienta výkon na pojišťovnu vždy ten nejvhodnější, ať už z estetických nebo zdravotních důvodů. V tu chvíli by proto měla nastat diskuse mezi pacientem a zubařem o placeném řešení,“ vysvětluje Malíková. Z pojištění ale mohou být placeny například zmíněné vyndavací protézy nebo tmavé kovové korunky.

Jinými slovy: na každý zdravotní problém zdejší zubařský systém nabízí hrazené řešení, a nikdo by tudíž neměl být ponechán napospas s bolavými či neošetřenými zuby, dokud si neodloží dost stranou, tak jako Kristýna.

Důvodem, proč ale takové situace nezřídka nastávají, bývá především neochota zubařů tyto výkony „na pojišťovnu“ provádět. A to přesto, že v některých situacích mají pacienti dokonce nárok na uhrazení výkonu, který pojišťovna běžně neproplácí. Jde o případy, kdy nelze žádné z řešení hrazených pojišťovnou provést z medicínských důvodů.

Například seniorovi, který přijde o zuby, pojišťovna běžně proplatí to nejlevnější řešení, tedy vyndavací protézu. Jenomže ta není vhodná pro každého. „Někteří starší pacienti mohou mít především na spodní čelisti velký úbytek kosti a náhrada jim nemá na čem držet. Kousat tak mohou velice obtížně nebo vůbec,“ vysvětluje Malíková.

V takovém případě zákon umožňuje proplatit pacientovi jiné řešení: „Může jít o implantáty, na něž lze náhradu nacvaknout. To normálně pojišťovna nehradí, ale pokud by tam byl medicínský důvod a jiné řešení nepřipadalo v úvahu, pojišťovna by to teoreticky zaplatit mohla,“ vysvětluje stomatoložka.

O této možnosti podle ní ale pacienti často vůbec nevědí. A co hůř, nevědí to ani zubaři. „Na obou stranách panuje mnohdy neznalost detailů legislativy, která je poměrně komplexní a složitá,“ upozorňuje Malíková.

Co nezaplatí pojišťovny, doplatí pacienti

Tlak zubařů na to, aby pacienti dopláceli na péči z vlastní kapsy, bývá často zdůvodňován i tím, že zubařům peníze od pojišťoven nestačí na pokrytí nákladů na provoz ordinace. Problémem se vloni zabývala i Bára Malíková ve své diplomové práci, kterou psala už jako aktivní zubařka na Vysoké škole ekonomické.

„Dlouho zde pro tento argument chyběla data,“ zdůvodňuje Malíková, proč si téma vybrala. „Skutečně se potvrdilo, že úhrady od pojišťoven jsou často několikanásobně menší než reálné náklady. Ve výsledku se zubaři logicky snaží finance zajistit jiným způsobem než jen z úhrad, protože potřebují zaplatit energie, zdravotní sestru, případně další náklady na provoz ordinace,“ vysvětluje Malíková, která ve své práci analyzovala data od více než osmi set zubařů.

Kdo a jakou logikou tedy vůbec určuje, kolik mají pojišťovny za lékařské výkony platit? U jiných specializací, než je stomatologie, jsou úhrady od pojišťoven vypočítány takzvanou nákladovou kalkulací, která zahrnuje podrobné výpočty nákladů, například pracovní čas lékaře nebo cenu použitého materiálu.

V případě ambulantní zubní péče jsou však platby od pojišťoven dány tržním způsobem. „V praxi to znamená, že se spolu pojišťovny a zástupci stomatologů prostě dohodnou. A pokud by se nedohodli, zasáhlo by ministerstvo zdravotnictví,“ upřesňuje Bára Malíková.

Že úhrady od pojišťoven nemusejí být dostatečné, připouští i prezident komory stomatologů Roman Šmucler. Ambulantní stomatologie totiž podle něj není pro pojišťovny stěžejní oblast. „V České republice pojišťovny pustí, co jim zbyde po zaplacení priorit, což jsou nemocnice a drahé léky,“ myslí si Šmucler. Usuzuje ale, že se situace zlepšuje.

Šmucler je současně předsedou sdružení smluvních stomatologů Zubohrad, které zastupuje zubaře v dohadovacích řízeních o úhradách s pojišťovnami. „Za mého vedení Zubohradu se úhrady od pojišťoven zvedly o sto padesát procent,“ dokresluje situaci.

Navzdory reálným problémům s výší úhrad, které popisují sami stomatologové a které následně přímo ovlivňují dostupnost zubařské péče , ministerstvo zdravotnictví žádné změny v systému neplánuje. „Úhrady ambulantní stomatologie jsou takto stanoveny již po mnoho let a neexistují silné systémové důvody pro návrat ke standardnějšímu způsobu stanovení úhrady,“ uvedl pro Deník Referendum mluvčí ministerstva Ondřej Jakob. Odlišná pravidla pro zubaře jsou podle něj dána historicky. „Na tomto uspořádání se v minulosti dohodly zdravotní pojišťovny se stomatology v rámci dohodovacího řízení,“ dodal Jakob.

Tomáš Troch, ředitel odboru regulace cen a úhrad na ministerstvu zdravotnictví, nicméně uznává, že by přezkum toho, zda úhrady odpovídají reálným nákladům ordinací, mohl pomoct. „V tuto chvíli jej neplánujeme. I kdyby to obecně bylo prospěšné a mohlo by se to provést za účelem kultivace cen,“ uvedl.

Lék na drahé zubaře: lepší systém i aktivní pacienti

Co by se tedy mělo změnit, aby pacienti platili u zubařů méně nebo dokonce vůbec? V první řadě by pomohlo, kdyby byl celý systém pro pacienty srozumitelný a transparentní. „Lidé by měli být lépe informovaní o tom, jaké výkony pojišťovna proplácí. Takový osvěta by měla být náplní práce ministerstva zdravotnictví, pojišťoven, ale třeba i médií,“ věří zubařka Bára Malíková.


Podle předsedy komory stomatologů Romana Šmuclera by pacientům pomohly dvě věci. První z nich jsou doporučené ceny. „Něco podobného funguje v Německu, kde je mají spočítané pro každou obec a čtvrť v závislosti na tom, jaké jsou v místě nájmy nebo náklady na sestru,“ vysvětluje předseda českých stomatologů.

Pozitivní dopad by také mělo, pokud by pojišťovny platily část výkonů u nesmluvních zubařů v případě, kdy pacient nemůže sehnat zubní ordinaci spolupracující s pojišťovnou. K uskutečnění takového kroku ale chybí podle Šmuclera politická vůle. „Tyto nápady politici vždycky odkývají, ale odmítají je realizovat,“ dodává.

Pacienti by se podle něj měli hrazené péče také sami více dožadovat. „Když pojišťovna proplácí nové kyčle, proč by nemohla proplácet i zubní implantát?“ konstatuje Šmucler. Také zubařka Bára Malíková Je přesvědčená, že by se lidé měli více dožadovat hrazené péče u svých zubařů. „Ti by pak pravděpodobně vytvořili tlak na své zástupce, aby po pojišťovnách chtěli za tuto péči realističtější úhrady,“ říká.

Zároveň však upozorňuje, že za dostupnost péče jsou ve výsledku zodpovědné právě zdravotní pojišťovny. Tlak pacientů by proto měl mířit i na ně. „Jako pacient totiž platím zdravotní pojištění právě pojišťovně, nikoliv stomatologům,“ upozorňuje Malíková.

Malíková věří, že silný tlak pacientů může vést ke změně nevyhovujícího systému: „Není to určitě jednoduchá cesta, ale v jiných oblastech už jsme viděli, že může vést k výsledkům.“ Jako příklad uvádí několik let starou kampaň za právo rodičů zůstávat s dětmi nepřetržitě v nemocnicích.

Tehdy se rodiče nároku domáhali hromadně, případy dokonce posílali k soudu. Ministerstvo zdravotnictví nakonec vydalo metodiku, která pravidla pro přítomnost rodičů v nemocnicích sjednotila.

K úspěchu iniciativy však tehdy přispělo několik specifických důvodů. Šlo o organizovanou inciativu, kdy se za rodiče postavil spolek, který se jejich právy zabýval a stížnosti koordinoval. A navíc téma hodně rezonovalo, protože se týkalo dětí, na což je  společnost vždy citlivá. Je tedy otázkou, zda by se pacienti mohli domoci systémové změny i v případě zubní léče.

Politické sliby chyby

Vedle důmyslné sebeorganizace se může veřejnost své potřeby také jednoduše předložit politickým stranám.

Je ale otázka, zda lze zajištění lepší dostupnosti zubní péče očekávat od pravděpodobné nové vlády. Čistě optikou volebních programů se může zdát, že se blýská na lepší zítřky. Stačí to však?

„Zaměříme se na odstranění regionálních rozdílů v dostupnosti a kvalitě zdravotnictví. Navýšíme počet stomatologů poskytujících služby hrazené ze zdravotního pojištění,“ deklarovalo hnutí ANO. SPD slibuje „zlepšit zdravotní péči v regionech a zabránit zvyšování přímých plateb pacientů“. Motoristé plánují „podpořit dostupnost zdravotní péče napříč regiony“.

Více praktických lékařů, dětských lékařů a stomatologů v menších obcích koneckonců sliboval také volební program Spolu v roce 2021 stejně jako letos. Kromě toho v programu minulého vítěze voleb stojí i příslib „lékařské pohotovostní služby s trvalým hodnocením regionální dostupnosti“.

Jak ale ukážeme v následujícím textu této série, právě zubním pohotovostem hrozí, že budou od nového roku drasticky omezeny.

Rovněž zmíněná politika „nicneměnění“ ministerstva zdravotnictví ilustruje, že končící vláda své sliby nenaplnila. Zřejmě proto, že pravicové politice privatizace ve zdravotnictví a vymanění zákroků z veřejného pojištění ve skutečnosti vyhovuje. Není tedy důvod od spojenectví autokratického hnutí ANO s krajní pravicí očekávat podstatnou změnu kurzu.

Text vychází v rámci série Pokřivený úsměv zubní péče, který podpořil Nadační fond nezávislé žurnalistiky.