Jakmile jsme si přinejmenším dočasně oddechli od covidu, titulky zpravodajských webů se osypaly opičími neštovicemi. Právem. Máme tu skutečně neobvyklou a svým nynějším rozšířením až unikátní nákazu. Kde se vzala a co s námi provede?

Jedná se o exotickou a poměrně krátce známou infekci, vázanou obvykle na kontakt s africkými zvířaty. V roce 1958 ji vědci vypozorovali u opic, často je přitom patrně šířena hlodavci. Trvalo déle než dekádu, než byla v Kongu během tažení proti odlišnému typu neštovic, pravým neštovicím, odhalena první nákaza člověka. Právě na oblast střední až západní Afriky připadá naprostá většina případů a úmrtí — podle Státního zdravotního ústavu dostane opičí neštovice kolem tisíce Konžanů ročně. Výskyt je endemický, drží se tedy na omezeném území.

Nemoc je ale občas přenesena na Západ, potažmo globální Sever. Největší průnik se odehrál přibližně před dvaceti lety na americký Středozápad. Od hlodavců — domácích mazlíčků dovezených z Afriky — se nakazily desítky lidí, nikdo naštěstí nezemřel. Nakažení měli horečku, kašel, bolesti hlavy i svalů, do deseti dnů následovala typická neštovičná vyrážka. Celá záležitost trvala asi měsíc, nebyl zaznamenán žádný mezilidský přenos.

Nyní je situace odlišná. Kde se nákaza objevila nejdříve, nevíme. Nejpravděpodobnější však je, že virus někdo opět přivezl z Afriky. „Od třináctého května byly opičí neštovice nahlášeny z třiadvaceti členských států, které nejsou pro virus endemické. Značná většina případů nemá žádné zjištěné vazby na endemickou oblast. (…) Opičí neštovice bez přímých vazeb na dané regiony jsou atypické,“ shrnuje hlášení Světové zdravotnické organizace.

Dále uvádí, že k 26. květnu se vědělo o 257 potvrzených a 120 možných případech s tím, že se situace rychle vyvíjí a očekává se nárůst. K poslednímu květnu se Světová zdravonická organizace dopočítala více než 550 případů ve třiceti zemích. V České republice bylo podle zatím posledního reportu Státního zdravotního ústavu ze čtvrtka 28. května odhaleno pět nákaz. Ústav chce zprávu vydávat každý týden.

Dosud nebylo hlášeno úmrtí — tedy v neendemických oblastech mimo Afriku. Roli přitom hraje rozdělení opičích neštovic na dvě větve, západoafrickou a středoafrickou či konžskou. Nyní se šíří mírnější západoafrická varianta, pro niž se uvádí smrtnost jedno procento. U druhé varianty konstatuje americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí smrtnost až desetiprocentní. Máme tedy vlastně štěstí.

Možnosti přenosu naštěstí nejsou zvlášť velké

Nejde tedy, alespoň v současné situaci, o vyloženě smrtící nákazu. Odborníky však znepokojuje spíše nevídané přeshraniční šíření a řada dalších nezodpovězených otázek. Neobvyklé je například to, že v počátečním rozšíření opičích neštovic hrály roli sexuální styky.

Hlavně mezi prvotními případy z Velké Británie či Portugalska jsou disproporčně více zastoupeni gayové a bisexuálové: skupina, které epidemiologové říkají „MSM“, muži mající sex s muži. Ač není známa cesta, jíž se virus dostal z Afriky do Evropy, zde se nemoc zjevně rozšířila na dvou večírcích.

Jak uvádí česká Společnost infekčního lékařství, opičí neštovice se nejsnáze přenášejí kontaktem s puchýřky či tělními tekutinami. Virus je navíc dosti odolný a vydrží přežít například na textiliích. Může se přenést i kapénkami, byť je podle odborníků zapotřebí delší, intenzivní kontakt. Nakažlivost je naštěstí nesrovnatelná s původcem covid-19, šířícím se převážně vzduchem.

Jakkoli zpočátku infekce zasáhla především gaye a bisexuály, jde spíše o shodu okolností posílenou dlouhou inkubační dobou, možnou neurčitostí mírných příznaků a tím, že první nakažení měli zřejmě postupně více krátkodobých partnerů. Experti varují před stigmatizací a nemístným spojováním nemoci se stejnopohlavním stykem, či dokonce LGBTQ+ lidmi.

Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí popisuje rizika dalšího přenosu takto: „Pravděpodobnost šíření mezi lidmi s více sexuálními partnery je hodnocena jako vysoká. Přestože se většina současných případů projevuje mírnými symptomy, virus může způsobit některým skupinám vážnou nemoc (malé děti, těhotné, osoby s potlačenou imunitou). Pravděpodobnost vážných případů zatím ale nemůže být jasně stanovena“. Celkové riziko pro širší populaci však hodnotí jako nízké.

Přetížení systému se (zatím) nekoná

Proti opičím neštovicím existuje několik léků a průběh nákazy mírnější západoafrickou větví by alespoň u mladší populace a relativně zdravých lidí neměl být drastický. Nedávno zveřejněná observační studie v časopise Lancet se věnuje vzorku nakažených, kteří si opičí neštovice přivezli do Velké Británie v minulých letech. Popisuje nepříjemné příznaky včetně typických velkých kožních lézí. V úhrnu tu vidíme chorobu, již by jistě nikdo nechtěl dostat, ale nejedná se o natolik nebezpečnou nákazu, jako je ebola či mor.

Odborníci ovšem upozorňují, že péče o pacienty „byla výzvou a náročná na zdroje, a to i ve vysokopříjmové zemi, jako je Spojené království“. Zmiňují také, jak byli pacienti umořeni pobytem na infekčních odděleních a obávali se společenského stigmatu. „Úzkost či deprese vyžadující poradenství zasáhla roku 2018 více než čtvrtinu pacientů hospitalizovaných s opičími neštovicemi při sérii případů v Nigérii,“ odkazují přitom na další studii.

První český případ popsala ředitelka pražské hygieny Zdeňka Shumová následovně: „ [Osoba] po návratu z cest začala vnímat první nespecifické příznaky od zarudlých až slzících očí, přes postupný výskyt vyšších tělesných teplot od 37,5 do 39 stupňů, až po výsev bolestivých pupínků na pokožce připomínajících akné na určitých částech těla. Pupínky se postupně měnily v praskající puchýřky, které po prasknutí bolet přestaly“.

Státní zdravotní ústav již před delší dobou vydal metodiku vyšetřování podezřelých případů. Podobně jako u covidu, i zde řeší případnou nákazu Krajské hygienické stanice a potvrzuje se metodou PCR — po předchozím zkoumání vzorku přes elektronový mikroskop. Lze očekávat, že zvlášť při nízkém počtu nakažených a značném veřejném i odborném zájmu budou hygienici případný nový výskyt zachytávat tak svižně, jak to jen půjde. A jakkoli je český systém epidemiologické reakce podfinancovaný, máme kvalitní odborníky a solidní systém trasování.

Při příznacích typu horečky a nevysvětlitelné bolestivé vyrážky je samozřejmě na místě kontaktovat lékaře. Zvlášť vzhledem k tomu, že letos — jako obvykle začátkem jara — proběhla vlna planých neštovic. Rozhodně ale není na místě panikařit.

Jak se lze před opičími neštovicemi chránit? Kromě očividných a až poněkud komických rad typu „vyhněte se intimním kontaktům s lidmi, kteří mají podivné, podlité puchýře po těle a nepůsobí zdravě,“ nebo „nemazlete se v Africe s hlodavci,“ lze těžko z nynějších odborných vyjádření vyvodit něco světoborného. Lidem pečujícím o nakažené či vyšetřující podezřelé případy se doporučují obvyklá opatření, jako je dezinfekce, mytí rukou a používání ochranných pomůcek známých z epidemie covidu — nošení respirátorů, rukavic a brýlí.

Může pomoci vakcína proti zlejšímu sourozenci

Před opičími neštovicemi by měla slušně — podle údajů citovaných Společností infekčního lékařství s účinností asi pětaosmdesáti procent — chránit očkovací látka vůči neštovicím pravým, variole. Obě nákazy jsou totiž virologicky podobné. Ve Spojených státech je vakcína dokonce registrována proti oběma infekcím naráz.

Na pravé neštovice se do jejich oficiálního vymýcení, datovaného rokem 1980, očkoval prakticky každý, což nám dává určitou výhodu. Ochrana sice průměrně trvá něco přes dvacet let a postupně klesá, i tak lze ale doufat, že dřívější vakcinace bude díky hlubší imunitní paměti poskytovat alespoň částečnou ochranu před vážným průběhem.

Jisté omezení pro nová očkování představuje fakt, že některé země si sice ze strategických důvodů ponechávají zásoby vakcín vůči pravým neštovicím, nejde ale zdaleka o běžnou praxi. Světová vakcinační logistika se zatím rozbíhá a zkoumají se možnosti postupu. Světová zdravonická organizace pověřila své experty, aby „zhodnotili aktuální data o vakcínách proti pravým anebo opičím neštovicím a poskytli pokyny, jak a za jakých okolností mají být použity“.

Díky účinnosti očkování se jako jedna z možných obranných strategií zvažuje takzvaná kruhová vakcinace: proočkování lidí v okolí nakaženého, ať už jde o přímé kontakty, nebo i o „kontakty kontaktů“. Metoda se osvědčila již dříve, právě v boji proti pravým neštovicím. Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí podobně, byť v malém měřítku očkovalo i při výše zmíněném výskytu opičích neštovic na americkém Středozápadě.

Zarazit problém dřív, než přeroste v průšvih

Na základě dosavadních informací se můžeme domnívat, že pravděpodobně nestojíme na prahu žádné „opičí apokalypsy“. Odborná obec a virologové zabývající se takzvanými „emerging viruses“ — náhle se objevujícími, ze zvířat přenosnými infekcemi — uklidňují občasné projevy paniky, ale zůstávají ostražití. Problém tkví mimo jiné ve zmíněné dlouhé inkubační době: nyní odhalované případy jsou za fyzickým přesunem nákazy notně zpožděné. Ani Světová zdravonická organizace infekci nebanalizuje.

„Vyzýváme všechny členské státy, zdravotní orgány všech úrovní, kliniky, akademiky [a další partnery] k rychlé reakci. (…) Je zapotřebí jednat, než se virus ustálí jako lidský patogen s účinným mezilidským přenosem v endemickém i neendemickém kontextu,“ konstatuje zpráva Světové zdravonické organizace a upozorňuje současně na nebezpečí pro zranitelnější skupiny lidí.

Přesné zhodnocení dalších rizik závisí i na vyjasnění nynějších, ne zrovna drobných neznámých. Přehledně je shrnuje článek v časopise Nature. Krom samotného původu současného řetězu nákaz a možnosti jeho přetnutí je otázkou i genetika a virová evoluce. Genom viru opičích neštovic je oproti jiným velice dlouhý a poměrně málo prozkoumaný. Není přitom zcela jasné, proč se od sebe například tolik liší agresivita středoafrické a západoafrické větve.

To, že jde o „exotickou“ infekci, sice neznamená, že by o ní nikdo nic nevěděl — i přímo v Africe je mnoho kvalitních vědců, a ti samozřejmě tamější endemické nemoci studují. Často jim však chybí kapacity například k podrobnému genetickému zkoumání a pracují ve zvlášť těžkých podmínkách. Zveřejnění jejich vědeckých výsledků pak někdy brání nároky na publikování výzkumu v uznávaných západních časopisech.

Proti viru jsme tedy jakž takž chráněni, ale současně toho o něm víme málo. Zatímco nejlepším scénářem vývoje nákazy je jasně to, že se opičí neštovice zkrátka postupně vytlačí pomocí trasování kontaktů a případného kruhového očkování okolí, nejhorší scénář lze těžko odhadovat.

Zajímavá je teoretická možnost, zmiňovaná Evropským střediskem pro prevenci a kontrolu nemocí v jeho aktuálním zhodnocení zdravotních rizik. Potenciální přenos viru z člověka na zvíře v Evropě, od něhož by se následně mohl vytvořit trvalejší přírodní rezervoár. Středisko píše, že „pravděpodobnost je velmi nízká,“ současně však uvádí příklad Spojených států, kde veterinární úřady při výskytu infekce v roce 2003 dbaly na „systematické sledování a agresivní kampaň [ke kontrole] zvířat“ vystavených riziku nákazy.

Zatím však žádný „obousměrný“ přesun opičích neštovic mezi člověkem a zvířetem není zdokumentován. Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí každopádně doporučuje do obrany proti nákaze zapojit i veterináře. Jako pravděpodobné hostitele viru zmiňuje hlodavce, zvláště veverky. V minulosti se opičími neštovicemi nakazili například králíci či psouni. Zkrátka, celá řada virů včetně různých neštovic je dobře uzpůsobena mezidruhovému přenosu. Je to ostatně i jeden z důvodů, proč většina expertů pokládá za nemožné vymýcení nákazy covid-19.

Zajímavé časy

Co se týče ze zvířete na člověka přenosných, náhle se objevujících chorob, žijeme v dynamické a nebezpečné době. Hned poté, co povolilo sevření zatím nejdrastičtějšího koronaviru, původce covid-19, objevily se znovu nejen opičí neštovice, ale i například i podivná a závážná žloutenka neznámého původu, postihující děti.

Rozhodně to neznamená, že bychom měli žít v neustálém strachu. Odborná obec však varuje, že si lidé nejsou hrozby infekčních chorob plně vědomi. Potřebujeme proto posílit nástroje epidemické i pandemické připravenosti, zajistit zemím globálního Jihu přístup k vakcínám a uvědomit si, že v globalizovaném světě není ani tak otázkou, zda nastane další pandemie, ale spíše, kdy tak stane.

Žádnou paniku, ale racionální připravenost a případně rozhodnou, vědecky podloženou a patřičně financovanou odpověď — tak lze shrnout odborné apely, kterým bychom měli důvěřovat. Je v zájmu veřejného zdraví kultivovat to, co nás od opice odlišuje — schopnost systematické syntézy vědomostí a jejich přerod ve strategii opřenou o společenskou vůli jednat. Nynější virové pozdvižení nám to opět připomíná.