↗

Máme systém, který neumí zacházet s psychoaktivními látkami nuancovaně. Na jedné straně pacient s depresí, který se bojí říct svému okolí, že bere antidepresiva, a po třech týdnech léčbu vysadí, protože se stydí, nebo se dokonce bojí léčbu vůbec vyhledat. Na druhé straně pacient s nespavostí, který dostal zolpidem na čtrnáct dní a bere ho pět let, protože mu nikdo nevysvětlil, jak s léčbou skončit, a protože systém to nesleduje. Foto pixabay

Česká debata o závislostech má svá oblíbená témata. Pervitin, heroin, konopí. Psychoaktivní léky do ní vstupují jen zřídka, jako by téma nebylo důležité, přestože data hovoří jinak: v roce 2023 vykazovalo známky problematického užívání psychoaktivních léků odhadem 1,1 až 1,7 milionu lidí starších 15 let. Samotná sedativa a hypnotika nadužívalo 820 tisíc až 1,1 milionu osob.

Toto systémové selhání se odehrává tiše, v ordinacích, lékárnách i domácnostech. Abychom ho mohli pojmenovat bez zbytečného moralizování, je ale potřeba nejdřív říct věc, která se v kontextu závislostí říká příliš málo: psychiatrická a psychofarmakologická léčba je stále stigmatizovaná. A zmíněné stigma má reálné zdravotní následky.

Stigma jako klinický problém

Výzkum opakovaně ukazuje, že vnímaná stigmatizace péče o duševní zdraví snižuje ochotu vyhledat léčbu, zhoršuje důvěru k medikaci, a v důsledku prodlužuje utrpení. Pacienti přestávají brát antidepresiva nebo antipsychotika ne proto, že by jim nevyhovovala, ale protože se bojí reakce okolí nebo proto, že si sami zvnitřnili přesvědčení, že psychiatrické léky jsou slabostí, závislostí, přiznáním selhání.

U antipsychotik se přidává ještě strach z viditelných vedlejších účinků (přibývání na váze či útlum), které mohou vyvolat sociální odsouzení samy o sobě.

Výsledkem je, že přibližně polovina pacientů s vážnými psychiatrickými diagnózami medikaci nedodržuje. Tato takzvaná non-adherence je spojena s relapsem, rehospitalizací i rizikem sebevraždy. Přehnaná opatrnost vůči psychiatrickým lékům, poháněná navíc stigmatem, sama o sobě bez nadsázky zabíjí.

Česká data tento obrázek potvrzují strukturálně: dostupnost psychiatrické péče je nedostatečná, čekací doby jsou dlouhé, sdílené rozhodování mezi lékařem a pacientem je spíš výjimkou než pravidlem. Systém, který by měl léčbu usnadňovat, ji v mnoha ohledech zkrátka komplikuje.

Milion lidí mimo léčebný režim

Zároveň platí druhá, stejně zásadní věc: některé psychoaktivní léky jsou látky se závislostním potenciálem. A tento potenciál se v České republice naplňuje ve velmi konkrétních číslech. Distribuce benzodiazepinů v roce 2023 dosáhla 43 milionů definovaných denních dávek. Z-hypnotika, zejména zolpidem, překonala 80 milionů dávek. Pregabalin vzrostl za deset let šestinásobně, z pěti na téměř 32 milionů dávek. Opioidní analgetika stoupla z 39 na 57 milionů dávek za devět let.

To jsou čísla, která nelze vysvětlit prostým nárůstem psychiatrické péče, spíš naopak: péče o duševní zdraví zůstává nedostatečně dostupná, zatímco preskripce sedativ a hypnotik roste.

Šestnáct procent uživatelů sedativ a deset procent uživatelů opioidních analgetik v roce 2023 získalo tyto léky jinak než na lékařský předpis. Od známých, přes internet nebo v lékárně bez receptu. „Doctor shopping“ a nelegální online nabídka jsou podle české výroční zprávy nejčastěji využívané zdroje. V registru léčivých přípravků s omezením přitom nebyl v roce 2024 zahrnut ani jeden přípravek ze skupiny sedativ, hypnotik nebo opioidů.

Kombinace s alkoholem tento obraz dále komplikuje. Odhadem 275 tisíc lidí v ČR nadužívalo psychoaktivní léky a současně pilo alkohol rizikovým způsobem. U šestnáctiletých mělo zkušenost s kombinací léků a alkoholu skoro šest procent respondentů studie ESPAD. Kombinace psychoaktivních látek, ať jde o benzodiazepiny s opiáty, Z-hypnotika s alkoholem nebo gabapentinoidy s čímkoliv jiným, výrazně zvyšuje riziko závažných negativních dopadů a v krajním případě i smrti.

Dvě pravdy, jedna politika

Stigma bránící léčbě a reálný závislostní potenciál psychoaktivních léků jsou přitom dvěma stranami téhož problému. Máme zde systém, který neumí zacházet s psychoaktivními látkami nuancovaně. Na jedné straně pacient s depresí, který se bojí říct svému okolí, že bere antidepresiva, a po třech týdnech léčbu vysadí, protože se stydí, nebo se dokonce bojí léčbu vůbec vyhledat. Na druhé straně pacient s nespavostí, který dostal zolpidem na čtrnáct dní a bere ho pět let, protože mu nikdo nevysvětlil, jak s léčbou skončit, a protože systém to nesleduje.

Obě situace jsou produktem téhož deficitu: absence informovanosti, sdíleného rozhodování a systematické péče. Pouze čtyřicet dva procent, tedy méně než polovina českých lékařů provádí u rizikových uživatelů psychoaktivních léků krátké intervence. Vzdělávací preventivní programy zaměřené na tuto oblast nejsou systematicky realizovány. E-preskripce neobsahuje upozornění na rizikové kombinace. Naloxon není dostupný v dostatečném rozsahu ani u pacientů na opioidech, natož u jiných skupin uživatelů.

Co by pomohlo

Náprava spočívá ve způsobu, jak léky předepisovat a co k tomu pacient i lékař potřebují vědět. Prvním krokem je monitoring. Česká republika má registr léčivých přípravků, který by mohl sledovat rizikové preskripční vzorce: dlouhodobé užívání benzodiazepinů, kombinace opioidů s pregabalinem, souběh psychoaktivní medikace s rizikovým pitím. V praxi ho ale lékaři často systematicky nevyužívají. A bez dat se nedá řídit žádná politika.

Druhým krokem je podpora a vzdělávání zdravotníků. Lékař, který si má s pacientem promluvit o závislostním riziku sedativa, potřebuje pro takový rozhovor čas, nástroje a dovednosti. Kratší intervence fungují, ale jen pokud jsou součástí celého systému souvisejících opatření.

Třetím krokem jsou „deprescribing“ programy, tedy strukturované postupy pro bezpečné vysazování nebo snižování dávek u léků, které pacient užívá déle, než je indikované. U nespavosti a úzkosti existují behaviorální alternativy s dobrou evidencí, jejich dostupnost a úhrada jsou však zatím nedostatečné.

Čtvrtým krokem je pak „harm reduction“: upozornění na nebezpečné kombinace psychoaktivních látek už v e-preskripci, vzdělávání pacientů o interakcích s alkoholem, distribuce naloxonu. Tato opatření významně snižují pravděpodobnost, že se z léčby stane riziková závislost. Posledním, ale neméně důležitým krokem je destigmatizace, ovšem taková, která nepopře existující rizika.

Je však především nutné vytvořit podmínky, ve kterých pacient může otevřeně mluvit o tom, co mu pomáhá i co ho trápí, a ve kterých lékař může říct: „Tenhle lék teď potřebujete, ale za půl roku se na to podíváme znovu.“ Psychoaktivní léky jsou nástroj. A jako u každého nástroje zkrátka velmi záleží na tom, kdo ho drží, co o něm ví, a jestli má vůbec k dispozici návod k použití.