V jaké kondici je současné české zdravotnictví?

Na první pohled to vypadá, že ve výborné. Jsme na předních příčkách v ukazatelích, které se používají pro hodnocení zdravotnictví jednotlivých států. Česká republika je například na jednom z čelních míst v žebříčku nízké novorozenecké a kojenecké úmrtnosti, jsme špičkou v péči o nedonošené děti, jsme na tom velice dobře s péčí o onkologické pacienty nebo o pacienty se srdečními onemocněními, kteří mají po léčbě velmi vysoké šance na návrat do běžného života. Z těchto hledisek jsme na tom velmi dobře.

V čem je tedy problém?

V nemocnicích chybí lékaři, sestry i nezdravotnický personál. Situace je kritická. Mnoho nemocnic začíná omezovat péči. Buď snižují počet lůžek na odděleních, anebo dokonce uzavírají celá oddělení. Personálně jsme na tom možná nejhůř za celé období českého zdravotnictví.

Podle našich odhadů chybí do optimálního personálního stavu minimálně dvacet procent sester a deset procent lékařů. Mluvím o optimálním stavu, protože ve zdravotnictví dnes jedeme na minimální stavy. Máme takzvanou personální vyhlášku, která stanovuje, kolik může být minimálně lidí na jednotlivých směnách a kolik lidí může pečovat o kolik pacientů.

Tato minimální personální vyhláška je nastavena velmi špatně, neboť umožňuje například situaci, kdy se jedna sestra stará v noci o čtyřicet pacientů. Převážná většina zaměstnanců, kteří odcházejí, tvrdí, že nedokážou zvládat tu enormní fyzickou a psychickou zátěž. Devadesát procent pracovníků potvrzuje, že jsou po službách extrémně vyčerpáni. Nelze se divit, že téměř polovina všech zaměstnanců zvažuje odchod ze zdravotnictví — mimo obor nebo do zahraničí.

To není malé číslo…

Situace se navíc zhoršuje. Tato čísla mohu doložit. Náš odborový svaz prováděl tři roky po sobě dotazníková šetření týkající se pracovních podmínek zdravotnických pracovníků v nemocnicích. První šetření proběhlo v roce 2014, druhé 2015 a třetí probíhá letos. Spustili jsme ho před třemi dny a máme asi dva tisíce odpovědí od sester z nejrůznějších typů nemocnic. Výsledky zatím vypadají velmi špatně.

Kdo tedy podle vás nese za současný stav zodpovědnost? Kde spatřujete příčinu současné situace?

Těch zásadních rozhodnutí bylo víc. Zmínila bych rok 2010, kdy vláda přestala valorizovat platby za státní pojištěnce, kvůli čemuž se musely začít ve zdravotnictví čerpat rezervy. Další zlomový okamžik přišel v roce 2012, kdy ministerstvo vydalo personální vyhlášku, která stanovovala minimální standardy. A pak to dorazil ministr Heger úhradovou vyhláškou — jejímž prostřednictvím se hradí úhrady jednotlivým nemocnicím za poskytovanou péči —, když snížil nemocnicím úhrady o další tři procenta.

Kombinace snížení úhrad a minimální personální vyhlášky vedly k tomu, že nemocnice v roce 2013 neměly peníze. Proto začaly šetřit na personálu. Jestliže byly na oddělení na noční směně dvě sestry a jedna z nich například odešla na mateřskou či do důchodu, vedení nemocnic za ni nepřijalo náhradu. Takhle to postupuje rok po roce. Nemocnice sice v roce 2014, 2015 a letos dostaly zvýšené úhrady, ale ty nepokrývají možnost nabrat zpět více personálu.

Dalším důležitým faktorem je i to, že se nemocnice ve velkém začaly akreditovat. To je sice na jednu stranu dobře, jelikož mají nastavená pravidla toho, jak má vypadat zdravotní péče, jak se má nakládat se zdravotnickou dokumentací a podobně. Tato pravidla jsou ale nastavena na jiné počty personálu — na vyšší. Avšak váže se k nim vyšší administrativní zátěž a další přetížení především sester.

Pro úplnost je také potřeba říct, že současná personální krize by bez politického zásahu gradovala dříve.

Kdy?

V čase úřednické vlády Jiřího Rusnoka do resortu nastoupil ministr Holcát, který nedostatek personálu popsal. V roce 2014 se poprvé zvýšily platy za státní pojištěnce. Tyto platby šly ale hlavně do nejproblémovějších segmentů ve zdravotnictví, jako bylo například lázeňství. Bylo nutné vykompenzovat obrovské restrikce lázním, kdy jim v roce 2012 byly zkráceny úhrady za zdravotní péči o polovinu. A bylo nutné vrátit nemocnicím peníze, které měly v roce 2014 před restrikcí.

Pro pochopení souvislostí je důležité vědět, že v letech 2010 až 2013 nastala řada opatření, jimiž se ze zdravotnictví vyvedly peníze. Opakovaně se zvyšovala daň z přidané hodnoty, některý zdravotnický materiál byl přeřazen z nižší do vyšší sazby, opatření ČNB vedly k vyšším výdajům, nebylo kompenzováno zvýšení platů a mezd lékařů.

↗

Kromě plastických chirurgií a několika dalších klinik tady žádné skutečně soukromé nemocnice nemáme. Všechny jsou napojené na úhrady z veřejných prostředků, říká Žitniková. Foto Vratislav Dostál, DR

Přišel rok 2015 a s ním i kompenzace zdravotnických poplatků, kompenzace lázním, rozhodnutí o zvýšení mezd zaměstnanců o pět procent, kompenzace poplatků lékárnám. Zvýšily se také ceny za léky. Teď tady všude slyšíme, že šlo extrémní množství peněz do zdravotnictví. Jenomže reálně se jen po mnoha letech veškeré zvýšení výdajů konečně pokrylo financemi.

Vedle toho stále nikdo neřeší nedostatek personálu z roku 2013 a 2014, ani to, co se v nemocnicích děje nyní. Zatím nikdo nevykryl restrikce za zvýšení DPH, opatření ČNB a dvojí nepokryté navýšení platů. Nemocnice dostanou peníze na zvýšení mezd, zvýšení úhrad za léky nebo na zvýšený počet pacientů léčených v centrech, ale na personál zatím nikdo nic nedal.

Dalším obrovským problémem je, že zaměstnanci jsou v nemocnicích odměňováni za práci různě. V nemocnicích fungují dva systémy odměňování.

Ano, mzdy a platy. Jaký je v tom rozdíl?

Zaměstnanci ve zdravotnictví jsou odměňováni podle právní formy nemocnic dvěma různými způsoby. Pracující v příspěvkových organizacích pobírají plat, těch je zhruba devadesát tisíc, tedy asi dvě třetiny zaměstnanců. Další část zaměstnanců je ale odměňována mzdou, jde o pracovníky v nemocnicích, které jsou obchodními společnostmi.

Je jedno, zda jsou to krajské obchodní společnosti nebo soukromé obchodní společnosti, ale jelikož se na ně nevztahují platové tabulky, jejich zaměstnanci pobírají v průměru o pět tisíc korun míň, sestry dokonce o šest až o sedm tisíc.

Kdo má možnost z obchodní společnosti přejít třeba do fakultní nemocnice, přechází. To je fenomén posledních týdnů. Jako příklad mohu uvést fakultní nemocnici v Olomouci, která jako téměř jediná v republice nemá personální problémy, dokonce má zvýšený zájem o zaměstnání. Je to dáno mimo jiné tím, že v jejím okolí vlastní všechny nemocnice firma Agel, která platí zaměstnancům méně.

Jak situaci ve zdravotnictví ovlivňuje to, že zatímco my se o něm bavíme jako o veřejné službě, pohybují se v něm také komerční subjekty?

Kromě plastických chirurgií a několika dalších klinik tady žádné skutečně soukromé nemocnice nemáme. Všechny jsou napojené na úhrady z veřejných prostředků, na veřejné zdravotní pojištění.

Když někdo vykládá, že je to soukromé podnikání, neskutečně plácá. Nikdo z nich totiž doopravdy nepodniká. Všichni mají jako hlavní předmět činnosti poskytování zdravotní péče, a na ten mají uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou. A všechny pojišťovny spravují peníze, které pocházejí z veřejných rozpočtů nebo je platíme my.

Pojišťovny rozdělují, co se vybere na zdravotní dani, respektive zdravotním pojištění. Pojišťovny přerozdělují tuto zdravotní daň a finance poskytnuté státním rozpočtem jako úhradu za poskytovanou zdravotní péči podle sazebníku a na základě smlouvy. Každá nemocnice má při uzavření smlouvy s pojišťovnou definovaný počet lůžek a spektrum péče.

Registrovaným orgánem pro poskytování péče je kraj či ministerstvo zdravotnictví. Celý systém je tedy jen pseudopodnikání.

Má osobní zkušenost je ale tato: chodil jsem po doktorech s artrózou. V nemocnici mi udělali rentgen, a pak si mě ošetřující lékař pozval do své soukromé ordinace…

To je špatně. Doktor vám měl patřičné léky a péči poskytnout v nemocnici. Lékařský odborový klub kritizuje, že základní platy v nemocnicích jsou jiné než úhrady v soukromé ambulanci. Aby si lékař vydělal více, otevírá si soukromou ambulanci. O tomto problému se hovoří léta.

Jestliže zdravotní pojišťovna platí nemocnicím náklady na mzdu zaměstnanců v hodnotách, které jsou z roku 2008, kdežto ambulantním specialistům se platové indexy navyšují každoročně skrze úhradovou vyhlášku, pak si mnoho lékařů mimo svůj pracovní poměr v nemocnici otevře soukromou praxi a případně si sníží úvazek v nemocnici. A stále se jim to vyplatí.

Díky nemocnici má ale lékař širší zkušenost jako operatér, potřebuje erudici, aby ji mohl využít ve své soukromé ordinaci. To jsou špatně nastavené systémové podmínky.

Jak je lze napravit?

Navrhovali jsme, aby měli ambulantní specialisté všech oborů povinnost odsloužit určitou praxi v nemocnici, čímž by se částečně vyřešily problémy s nedostatkem lékařů. Když se pak doktor rozhodne odejít do privátu, bude-li mít dostatek pacientů na uživení, už se do nemocnice nevrátí.

V nemocnici pak za něj nastoupí mladý absolvent, který však v zjistí, že za to má málo peněz, takže odejde do Německa. Takhle se nemocnice vylidňují. Ale i když se ten mladý doktor rozhodne, že bude práci dělat s entusiasmem a že v nemocnici zůstane, potrvá velmi dlouho, než bude moct pracovat samostatně. Změnil se zde totiž systém vzdělávání. Lékař musí mít pro výkon povolání specializaci, jejíž získání není vůbec snadné a není ani zadarmo.

Veřejnost nyní opakovaně sleduje spory mezi ministrem zdravotnictví Svatoplukem Němečkem a ministrem financí Andrejem Babišem, který mimo jiné podniká v oboru…

Reprodukční kliniky nejsou typickým zdravotnickým zařízením.

Jak tedy čtete jejich spory?

Podle mě je to hodně osobní. Problematiku zdravotnictví jsme opakovaně řešili na úrovni tripartity, kdy jsme upozorňovali, že je potřeba, aby se kolegové ve vládě navzájem nenapadali, ale abychom pracovali s relevantními daty, které by porovnali odborníci na obou stranách.

Ministerstvo zdravotnictví zpracovalo materiál, ze kterého lze vyčíst, kam v minulých letech finance, které se do rozpočtu přidaly za zvýšené úhrady pro státní pojištěnce, tekly — v jakém rozsahu a v jakém rozčlenění. Dále ministerstvo připravilo výhled, jak by měla situace vypadat příští rok. Vychází při tom z ekonomických dat ministerstva financí a pracuje s tím, o kolik více se vybere na zdravotním pojištění.

Má vypsané segmenty, které byly dlouhodobě podfinancované a které nejsou dořešeny ani dnes. Do materiálu je zapracováno zvýšení platů, jednotlivé dohody z předcházejících let, které byly třeba ohledně úhrad a úhradové vyhlášky s ambulantními specialisty nebo s praktickými lékaři.

Je tam také navýšená úhrada za centrovou péči, tedy například za péči o předčasně narozené děti, za péči o onkologicky nemocné a podobně. Nutno v rámci objektivity říci, že ministerstvo dnes pracuje podle statistických dat a jejich predikce vycházejí i z predikcí ministerstva financí.

Zdravotní péče je finančně čím dál náročnější. Medicína jde obrovským způsobem dopředu a je logické, že tím také zdražuje. Jako klasický příklad lze uvést léčbu pacientů s infarktem, kde existují různé typy kardiostentů, které se pacientům aplikují. Rozdíly jsou v kvalitě a tím také v ceně.

Musíme si uvědomit také lidské a socioekonomické dopady. Pacienti, kteří dostanou kvalitnější, a tedy dražší zdravotnický prostředek, dál normálně fungují, jsou v životě plně uplatnitelní, pracují. A ekonomické dopady? Pokud by pacient skončil v invalidním důchodu, stát na něj přece doplatí daleko více.

Fakt, že se má přidat deset miliard za státní pojištěnce sice na jednu stranu vypadá jako obrovský boom, na stranu druhou by se na to měl ale někdo podívat souhrnně.

Zkuste být konkrétní.

Uvedu příklad ze sociálních služeb. Když se nastavoval systém sociálních služeb v roce 2006, řeklo se, že se úplně rozčlení zdravotní a sociální péče. Předtím to bylo tak, že sociální péči v domovech důchodců (ubytování, stravu, sociální programy) i zdravotní péči (proleženiny, defekty či zavedené cévky) hradil jeden systém. Existovala platba za lůžko. Od roku 2007 hradí zdravotní péči zdravotní pojišťovny.

V roce 2007 se úhrady za zdravotní péči nastavily špatně. Nebyla politická shoda na tom, že by se to mělo nastavit objektivně, že by se mělo zaplatit tolik péče, kolik se skutečně v domovech odvede. Udělal se sazebník výkonů. Vybralo se čtrnáct výkonů, které sice v žádném případě nepostihují celé spektrum ošetřovatelské péče, ale bylo politicky průchodné zaplatit za ně miliardu.

Že v zařízeních pracovalo sedm a půl tisíce sester, a jenom mzdové náklady na ně byly okolo čtyř miliard, nikdo neřešil. Následně se v příštím roce ujala myšlenka, že náklady na sestry musí být uhrazeny pouze ze zdravotního pojištění, což by znamenalo, že si na sebe musí vydělat. A sestry si na sebe samozřejmě nevydělaly. Výsledkem je, že se počet sester neustále snižoval.

Dneska jsme na počtu čtyři a půl tisíce sester, které pracují v pobytových zařízeních sociálních služeb, a systém není vyřešený. Z veřejného systému zdravotního pojištění jde do zařízení okolo jedné a půl miliardy, mzdové náklady jsou přitom tři miliardy, a pořád to nikdo neřeší. Problém se ještě zhoršil poté, co ministerstvo práce a sociálních věcí nastavilo pravidla, podle kterých se prostředky do rozpočtu zařízení nesmí použít na hrazení nákladů na platy sester.

↗

Se změnou politické reprezentace na krajích může dojít k rozsáhlé změně struktury vlastnictví nemocnic, nepochybuje předsedkyně zdravotnických odborů. Foto Vratislav Dostál, DR

V zařízeních, kde se snížily počty sester a zrušily se jejich noční směny, byl vydán pokyn, aby se k pacientům v případě zdravotního problému, volala záchranka.

Výjezd záchranky je poměrně drahý a do zařízení sociálních služeb se nyní jezdí často. To, co se „ušetří“ na vydaných prostředcích na úhradách za zdravotní péči poskytnutou sestrami, se vydá na úhradách za zdravotní péči, kterou poskytnou záchranky…

A teď, když se bavíme o tom, co bude příští rok, slýcháme, že se přidá kosmetických 200 až 300 milionů. Přitom, jak jsem říkala, potřebujeme na mzdové náklady celkem tři miliardy a pokud bychom započítali požadovaný desetiprocentní nárůst platů, dělá to 3,3 miliardy. A tak to tady běží už roky bez ohledu na to, že co se zdá drahé, je v konečné fázi levnější.

Na nedávné programové konferenci hnutí ANO Andrej Babiš prohlásil, že má doktory sice rád, prý by měli být dobře zaplacení, avšak že se ve zdravotnictví plýtvá. Co na to říkáte?

Ať nám ukáže kde konkrétně. Já už jsem mu to řekla dvakrát. Jestliže ví, že se někde plýtvá nebo dokonce že je někde velký problém a krade se, tak má jako každý občan povinnost na to upozornit orgány činné v trestním řízení.

Jaký bude váš postup v případě, že svých cílů nedosáhnete? Jste připravení vyhlásit například stávkovou pohotovost?

Určitě. Pokud to dopadne tak, že se na vládě nedohodnou, tak nejenom náš odborový svaz, ale celé uskupení zahrnující i zaměstnavatele a pacienty, budem promýšlet další kroky. A stávka je vždy jednou z možností.

Nám se už dnes nejedná jen o přidání na platech, ale hlavně o to, aby nemocnice měly možnost doplnit personál. Určitě jsme připraveni na nějaké protestní a nátlakové akce, protože pokud nikdo nic neudělá a situace se nestabilizuje, tak to do roka povede minimálně k zavírání části nemocnic. Tím jsem si stoprocentně jistá.

Z terénu máme zkušenosti, že třeba část sester v Mladé Boleslavi odešla do Škodovky. Mají tam víc peněz než v mladoboleslavské nemocnici.

Jeden čas se hodně diskutovala praxe pojišťoven. Někteří sociální demokraté navrhovali, že by se mělo vrátit k jedné pojišťovně, sloučit je. Jaký je váš postoj k tomuto návrhu?

Říkala jsem již na začátku, že pojišťovny nejsou pojišťovny — pouze přerozdělují objem financí. V současné situaci zastáváme názor, že by se měly sloučit aspoň ty pojišťovny, které jsou ve vlastnictví státu, respektive jednotlivých resortů.

V čem by měla spočívat systémová změna, aby byl systém udržitelný, funkční a zároveň i kvalitní?

Kolem dokola slyšíme, že systém je dlouhodobě neudržitelný, ale není to pravda. Odvody do zdravotního pojištění jsou určeny procentem z mezd, a ty se samozřejmě v časové ose vyvíjí. Stejně jako ceny.

Vysvětlím to na příkladu: V roce 2000 šlo do zdravotnictví zhruba sto miliard korun, v roce 2015 je to více než dvě stě padesát miliard. Prostým porovnáním dvou čísel obrovský rozdíl. V procentuálním porovnání k objemu HDP je však rok 2015 pod úrovní roku 2000. Největším problémem je, kolik dává Česká republika ze svého podílu HDP na zdravotnictví, a kolik platí stát za státní pojištěnce a za to, že jsou velké nerovnosti mezi jednotlivými skupinami.

Pokud vezmeme celý systém, tak v současnosti dáváme 7,1 % HDP na zdravotnictví. Německo dává 11,2 %, Rakousko 10,8 %. Průměr EU je 9,6 %. Resort obrany chce patnáct miliard, my potřebujeme deset. Jestliže máme bilionový rozpočet, tak je potřeba si stanovit priority tak, jak si je stanovujete doma. Podle mého názoru je nejdůležitější zdraví.

Co by pro naše zdravotnictví znamenal větší tlak na privatizaci?

Něco takového se může stát po krajských volbách… V některých nemocnicích by se změnou právní formy nemohly použít platové tabulky. Dál by se propadaly rozdíly mezi platy a mzdami.

Připomínám také, že nemocnice mají nejrůznější úhrady za poskytovanou péči. Je v tom nepořádek. Jsou nemocnice, které dostávají referenční úhradu na pacienta čtyřicet tisíc, a pak takové, které dostávají devatenáct tisíc. Nikdo to systémově neřešil, ani hejtmani. Srovnání úhrad nemocnicím bude vyžadovat přidání dalších miliard.

Obávám se, že po krajských volbách může dojít k tomu, že se změní politická reprezentace a na krajské úřady se vrátí lidé, kteří vidí svět více individuálně, více pravicově, obchodně.

↗

Jednotlivé politické strany by měly před volbami říct otevřeně  voličům, co si představují, že se zdravotnictvím udělají. A také by měly přiznat, že problém skutečně existuje. Foto Vratislav Dostál, DR

Jejich doporučení jsou známá, a jejich názory, že soukromý poskytovatel je lepší než kterýkoliv veřejnoprávní, určitě nezmizí. Ale už teď mají některé krajské nemocnice zásadní ekonomické problémy a spousta krajů do obchodních společností dolévá dotace, jmenovat můžu třeba Karlovarský kraj, Plzeňský nebo Královéhradecký kraj.

Se změnou politické reprezentace na krajích může skutečně dojít k rozsáhlé změně struktury vlastnictví nemocnic. A pokud bude chtít někdo nemocnice naopak udržet, nezbude mu nic jiného, než zvýšit úhrady, navýšit objem peněz a stanovit to jako politickou prioritu.

Co by to znamenalo pro zdravotnictví jako takové, pokud by se naplnil onen první scénář?

Nemyslím si, že je dobře, aby fungovala většina zdravotnictví na soukromých poskytovatelích. I když jsou soukromí, nepodnikají. Mají zaručený určitý příjem. Mohu to demonstrovat na společnosti Agel. Pokud si vezmu její zisky, které má z veřejného zdravotního pojištění, tak je na jejím uvážení, jakým způsobem ušetřené peníze získané za poskytnutou zdravotní péči použije.

Podle mého názoru je toto největší problém. Peníze určené na poskytování zdravotní péče by se měly buď vyčerpat, anebo by měl jejich přebytek zůstat v segmentu zdravotnictví a sloužit jeho rozvoji. Nemělo by být možné vyvést je někam jinam — na termínovaný účet, do akcií, státních dluhopisů nebo je použít na podnikání v jiné oblasti

Kam se vlastně poděl někdejší návrh Davida Ratha o zřízení veřejných neziskových zdravotnických zařízení?

Ministerstvo zdravotnictví připravuje zákon o neziskových poskytovatelích lůžkové zdravotnické péče. Tento zákon by měl sloužit hlavně k transformaci fakultních nemocnic. Avšak my jsme se k němu postavili velmi negativně, protože podle nás fakultní nemocnice transformaci nepotřebují, jelikož jsou příspěvkové organizace.

Podle mého názoru je jedině dobře, když fakultní nemocnice fungují jako příspěvkové organizace a mají svého zřizovatele. V těchto nemocnicích je nejen možnost, ale dokonce povinnost přímé kontroly ministerstvem zdravotnictví. Problém je, že ministerstvo v minulých letech nekontrolovalo nemocnice tak, jak by mělo. Ministr Heger dokonce oddělení kontroly téměř zrušil.

Dojde podle vás k dohodě na úrovni tripartity?

Myslím si, že jednotlivé politické strany by měly otevřeně říct voličům, co si představují, že se zdravotnictvím udělají. A také by měly přiznat, že problém skutečně existuje. A když existuje problém, existuje i řešení. Samozřejmě, že záleží na úhlu pohledu na zvolené řešení, zda bude více sociální, či více individuální.

Když jsme upozorňovali vicepremiéra Babiše na vážnou personální situaci v devadesáti procentech českých nemocnic, vybral si Fakultní nemocnici Olomouc a řekl, že tam žádný personální problém není a lidé jsou tam spokojení, a že se nejedná o problém systémový, ale o problém špatných managementů. Doufám, že nyní, poté, co se setkává se zaměstnanci mnoha nemocnic, změnil názor.

Všichni odpovědní aktéři měli odhlédnout od politických půtek a svých zájmů před volbami, a měli by problémy v resortu řešit. Současné problémy ve zdravotnictví nejsou problémem jednoho ministra, ale vlády, a ta se v programovém prohlášení zavázala, že zdravotnictví řešit bude, a to ve vymezení poskytování zdravotní péče jako veřejné služby ve veřejném zájmu.

V současné chvíli nejde o nic menšího, než o zachování dostupnosti kvalitní zdravotní péče, kterou budou poskytovat zaměstnanci za slušných pracovních podmínek.

VRATISLAV DOSTÁL

Galerie (4)