Další podzim s covidem: ledacos je jiné, ale ne tak úplně

Jan Kašpárek

Pandemie není, co byla, ale stále způsobuje škody na veřejném zdraví a vyžaduje přeočkování alespoň nejzranitelnějších. Také si stále neumíme poradit s postcovidovým syndromem, ač se jej u nás snažíme zamést pod koberec.

Světová zdravotnická organizace doporučila v létě řadu opatření, Česká republika má silné mezery prakticky ve všem a pouze apeluje na individuální odpovědnost. Foto Michal Gregor, WmC

Covid-19 se v průběhu letoška ocitl na samém okraji veřejného zájmu. Přesto se kolem něj odehrávají zajímavé změny a vyvstávají či trvají nemalé problémy. Ač to nevypadá na návrat devastujících epidemických vln, pandemii si nejde odškrtnout jako vyřešenou.

Nákazám stále zcela vévodí omikron, respektive jeho subvarianty. V praxi to znamená, že jsou v souladu s evolučním trendem „rychlejší“ — ať již kvůli nakažlivosti, nebo schopnosti obejít získanou imunitu. Často na ně nestačí protilátky zajišťující ochranu vůči infekci. V případě relativně zdravých lidí naštěstí ale obvykle zůstává zachována odolnost proti těžkému průběhu nemoci. Ta s časem upadá spíše u osob výrazně starších, jinak nemocných, s narušenou imunitou a podobně.

Hlavně těm se nyní doporučuje druhá posilující dávka očkování, jež problém alespoň dočasně řeší. Současně vybuzením hladin protilátek zlepšuje odolnost i vůči jakékoli nákaze. Je nicméně faktem, že vakcíny jsou postavené na prapůvodní variantě viru, od těch nynějších notně vzdálené. Byť jako prevence těžké nemoci fungují stále velmi slušně, za vývojem viru zastaraly.

To by měly napravit aktualizované mRNA očkovací látky, zatím nedostupné. Na cestě jsou jak ty utvořené podle staršího omikronu (BA.1), tak ještě novější, založené na pozdějších subvariantách (BA.4, BA.5). První typ schválila Velká Británie a čerstvě i Evropská léková agentura (EMA), druhý — také nově — americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv.

Míra imunizace je naší zásadní zbraní. V České republice dostalo původní očkování vůči covid-19 skoro sedm milionů lidí (přes čtyřiašedesát procent veškeré populace) — přičemž více než čtyři miliony si přišlo i pro první posilující dávku. Druhá posilující — ať již z důvodu nezájmu, čekání na upravené vakcíny či kvůli plánům se naočkovat až těsně před podzimem — je rozšířená jen minimálně. I u nemalé části starších lidí naštěstí přetrvává alespoň zčásti hlubší imunitní odpověď ze starší vakcinace.

Krom toho je zřejmě již jen úplné minimum těch, kteří by se s virem nikdy nesetkali. V éře omikronu dříve prodělaná nákaza zvláště nechrání před pozdějším opakováním — oficiální data ostatně uvádějí podíl reinfekcí na celkovém počtu případů téměř třicetiprocentní, přičemž reálné číslo bude výrazně vyšší. Platí ovšem v základu, že pokud člověk covid přežije, často by měl být relativně chráněn před další, vážnější epizodou.

Stále nejsilnější kombinací vůči novým infekcím je obecně hybridní imunita, tedy kombinace očkování a přežité nemoci. Vakcinace se ostatně nadále doporučuje i těm, kteří covid prodělali. Právě vytváření stále pestřejších imunitních mixů je jedním z důvodů, proč má nynější nekontrolované procházení viru společností zásadně nižší bezprostřední následky než dříve, kdy jsme infekci sice alespoň částečně zpomalovali, ale byli jsme velkou měrou takzvaně imunitně naivní.

Stále také platí, že jakákoli forma získané imunity již z principu omezuje i přenos viru, potažmo riziko infekce nás i okolí. Od vzestupu omikronu a jeho subvariant nejde o efekt světoborný, přesto existuje — zvláště u hybridní imunity, nedávného očkování a podobně. Například nová, předběžně publikovaná studie ze Spojených států amerických uvádí: „Odhadujeme, že vakcinace, předchozí infekce i [hybridní imunita] snižuje riziko přenosu viru na blízké kontaky nakaženého o 24, 21 a 41 procent. Posilující dávky či nedávná vakcinace infekčnost dále snižují.“

Počty nákaz už nikdo ani zhruba nezná

Omezení nakažlivosti je dnes nicméně poměrně abstraktní pojem. Sice vidíme, že co se týče počtů nově pozitivních, koncem července vrcholila jakási letní „vlnka“, čísla jsou ovšem s vysokou pravděpodobností extrémně podhodnocená, ba dokonce matoucí.

Úplné maximum léta, v týdenním průměru 2440 denně odhalených nákaz, je titěrné v porovnání s poslední omikronovou vlnou vrcholící začátkem února na týdenním průměru skoro 38 tisíc nových záchytů denně. Tehdy se ovšem provádělo mnohonásobně více testů. Nynější podíl pozitivních na všech testovaných je zhruba stejný jako tehdy. Kolik lidí je kupříkladu právě teď nakaženo, tedy prakticky nejde odhadnout — a ostatně to ani téměř nikoho nezajímá.

Hezkou ilustrací nedostatečnosti dat je přepočet nově pozitivních podle jejich očkovacího statusu. Podle toho se nyní nákaza paradoxně nejčastěji odhalí u očkovaných nejen základním schématem, ale i posilující dávkou. Není to proto, že by se nakazili snáze. S vysokou pravděpodobností zde spíše vidíme, kdo se nejčastěji testuje.

Co se ovšem v praxi ukazuje jednoznačně — byť si to mnoho lidí patrně neuvědomuje —, jsou hlubší imunitní mechanismy chránící vůči těžkému průběhu nemoci. Hospitalizovaných sice během nedávného epidemického růstu přibylo, počet vyloženě vážných až kritických případů ale nevystoupil nad padesát (celopandemické maximum z jara 2021 činilo přes dva tisíce). Jde hovořit o citelném oslabení — nikoli zmizení — příčinné vazby mezi mírou nových infekcí a těžkých nemocí.

Změna je patrná stále větší měrou přinejmenším od úplného nástupu omikronu a dosažení relativně vysoké míry imunizace napříč společností. V českých datech ostatně u hospitalizací již od konce ledna vidíme zřetelný úbytek nejhorších případů oproti případům takzvaně lehkým či bezpříznakovým — u nichž jde předpokládat, že covid nemusí tvořit hlavní důvod pobytu v nemocnici.

Jinak řečeno: covid je stále nebezpečnou infekcí a je nemístné si myslet, že virus sám nějak „oslabil“ — naopak je evolučně v zatím nejlepší formě. Skončit kvůli němu ale na přístrojích či hůře je méně pravděpodobné. Jde o skvělý vývoj, umožňující nám fungovat bez obtížných restrikcí, aniž by obratem nastala všeobecná tragédie. Lze se ovšem ptát, zda ve všeobecném pocitu, že je covid už jaksi „vyřešený“, nevyléváme s pověstnou vaničkou i dítě.

Na „osobní odpovědnost“ nejde hodit vše

Z hlediska protiepidemické strategie jde mluvit o dovršení trendu patrného přinejmenším od nástupu původního omikronu. Spočívá v odklonu od sledování bezprostředních epidemických dat v čele s počty nových případů, a přenesení vší pozornosti k vážným průběhům onemocnění, potažmo úmrtím. Současně jde o pozornost oploštělou, projevovanou delší dobu víceméně jen lidmi, kteří se covidem pracovně či z vlastního zájmu aktivně zabývají.

„Vysoké úrovně vakcinací i infekcemi získané imunity a dostupnosti lékařských i nefarmaceutických intervencí výrazně snížily riziko vážné nemoci, hospitalizace a smrti na covid-19. Jak přenos [viru] pokračuje, jako patřičný a dostupný cíl se jeví omezení [četnosti] těžkého onemocnění, úmrtí a zátěže zdravotního systému,“ shrnuje totéž aktuální stanovisko amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Druhým prvkem daného posunu je přechod od alespoň předstírané centrální ochrany veřejného zdraví k důrazu na individuální odpovědnost. V krajních případech, zahrnuvších nedávno i tuzemského ministra zdravotnictví Vlastimila Válka (TOP 09), se jinak pochopitelný odklon od plošných akcí zvrhává ve zpětné zpochybňování smyslu například „lockdownů“.

Znamená to, že se jakákoli opatření proti šíření viru stávají skoro nemyslitelnými. Apely na osobní odpovědnost ve všech oblastech od očkování přes testy až po nošení respirátorů reálně říkají, že pokud někdo nechce být nakažen, má se zařídit podle svého. Ač to vzhledem ke kolektivní podstatě epidemie není prakticky možné. Jde se sice chránit vakcinací, samotné proudění viru je ovšem v České republice svěřeno náhodě, aniž se objevila výraznější snaha jej alespoň redukovat skrze mnohdy nenáročná a neinvazivní opatření.

Jde o poněkud dvojsečný přístup. Například Světová zdravotnická organizace Evropě během červencové vlny doporučovala sadu opatření, jež se týká mnohem širší než pouze individuální roviny. Mimo jiné radila:

  • zvýšit proočkovanost populace
  • podávat druhý booster lidem s poruchami imunity nad pět let věku a jejich blízkým kontaktům (…)
  • propagovat nošení ochrany úst a nosu ve vnitřních prostorách a dopravě
  • ventilaci frekventovaných a veřejných prostor (škol, kanceláří, veřejné dopravy)
  • posílit laboratorní kapacity k zajištění rychlého odhalování SARS-Cov-2 a sledování variant, doplněné pokračujícím užitím rychlého diagnostického testování

Česká republika má silné mezery prakticky ve všem. Druhou posilující dávku očkování má podle aktuálních dat jen sedm procent starších osmdesáti let, u nichž bude patrně v mnohých případech již zásadně oslaben efekt prvního boosteru. Lidé s respirátory v hromadné dopravě jsou výjimkou. Ventilace a větrání coby mezinárodně doporučovaná prevence se u nás dostává na přetřes také jen sporadicky. Testovací kapacity jsou prakticky vymazány — neexistuje nárok na žádný bezplatný preventivní test, k provedení diagnostického je třeba lékařská žádanka.

V takové atmosféře jsou apely na individuální odpovědnost diskutabilní. Příznačné je, že ministr Válek předkládá všeobecně logickou tezi, že namísto omezujících opatření se máme soustředit na očkování a léčbu, současně ovšem co se týče asi nejskloňovanější léčby — antivirotika Paxlovid — čelí kritice. Dodávky léčiva se slibují dlouhé měsíce, aniž se ovšem věc hnula. Válek v červenci sliboval Paxlovid do čtrnácti dní s tím, že se smlouva právě měla podepisovat. Podepsala se ovšem až zhruba před týdnem a první dodávky léku údajně přijdou „v průběhu září“.

S chronickou únavou na plicní?

Svébytným tématem i v době omezení spojnice mezi nákazou a těžkým průběhem navíc zůstává postcovidový syndrom: poměrně široký souhrn problémů přetrvávající z nejasných důvodů u části lidí i dlouhé měsíce po překonání nemoci. Kolik lidí jím trpí v České republice, není známo. Celosvětově se odhady liší až násobně, Světová zdravotnická organizace pracuje s 144,7 miliony lidmi (3,7 procenta všech nakažených) se zkušeností s postcovidovým syndromem ke konci roku 2021, z toho s asi šestinou zažívající příznaky delší než rok.

Státní zdravotní ústav vydal první informační materiál k postcovidovému syndromu až nyní, koncem srpna — zhruba rok a tři čtvrtě poté, co se tématem již aktivně zabývala řada tuzemských lékařů i zahraničních vědců. Nepočítáme-li tedy předtím jeho jediné veřejné zpracování tématu, poněkud zvláštně založené na malé americké studii postcovidových potíží trávicí soustavy.

Nynější dokument není jen zpozdilý za objektivním rozšířením syndromu, ale také přinejmenším stručný. Na zhruba třech stranách sice shrnuje široké spektrum možných příznaků a odkazuje aktuální studie včetně těch ukazujících (již dříve popisovanou) částečnou účinnost očkování coby prevence „long covidu“, jako v podstatě jediné řešení ale stále zmiňuje návštěvu pneumologa. Přestože se řada obtíží, jako je chronická únava, bolesti, kognitivní výpadky a podobně, kdežto na plicích v zásadě nic projevovat nemusí.Například dánská studie nedávno publikovaná v odborném žurnálu Nature ukazuje v postcovidovém syndromu kromě dušnosti i na známé poruchy chuti či čichu, častý pocit únavy, slabosti, a dokonce zmiňuje „nově diagnostikované úzkosti či deprese, častější mezi pozitivně testovanými [oproti lidem bez potvrzené infekce]“. Vědci, v souladu s obsahem dalších podobných studií, zdůrazňují potřebu výzkumu především těch obtíží, s nimiž pneumolog těžko něco udělá.

Ač se tedy postcovidové syndromy v České republice převážně na úrovni konkrétních lékařů a zařízení řeší, jen těžko hovořit o systémovém přístupu. Ministerstvo zdravotnictví se zjevně rozhodlo, že půjde o problém čistě plicní, bez ohledu na reálné příznaky postižených. To naznačuje i odpověď resortu na žádost podle zákona o svobodném přístupu k informacím ze začátku roku: „osoby s postcovid syndromem/postižením jsou a budou [převzaty] pneumology do doby vymizení respiračních příznaků a normalizace plicních nálezů“.

Český přístup se jeví jako zkratkovitý, v horším případě budí podezření ze snahy o odbytí pacientů bez objektivního nálezu na plicích. Srovnáme-li jej například s Velkou Británií, kde experti postcovid dlouhodobě označují za poměrně výrazný problém veřejného zdraví, rozdíl je do očí bijící.

Jakkoli nelze tamější protiepidemickou strategii označit za zvlášť šetrnou, nejméně od jara 2021 je k dispozici například osvětový portál, popisující long covid jako skutečně široké spektrum obtíží a radící postiženým s pozvolným návratem do běžného života. U nás se osvětě věnují především lidé, kteří syndrom sami mají, případně trpí rámcově související myalgickou encefalomyelitidou či chronickým únavovým syndromem. Dlouhodobě zdůrazňují, že se pacientům s podobnými obtížemi nedostává patřičně holistické péče a jsou často podezíráni z hypochondrie.

„Velmi zvláštní fáze pandemie“

Sice jsme — zásluhou imunity, nikoli „oslabení“ viru či nějaké politické akce — tedy patrně překonali fázi pravidelně se opakujících ničivých vln epidemie s vysokými tisíci mrtvých, současně si ale nelze covid-19 úplně odškrtnout jako vyřešené téma. V zásadě můžeme zopakovat argumentaci z února, kdy jsme připomínali, že z ničivé pandemie se dozajista dostaneme, jen není jasné, co to přesně znamená.

Vzhledem k tomu, jak je vymýcení nového koronaviru z řady důvodů prakticky nemožné, a že jsme — dílem dobrovolně, dílem z objektivních důvodů — opustili snahu o omezení počtu infekcí, je třeba si vytyčit jiné, avšak konkrétní a přiměřeně ambiciózní cíle. Nabízí se úplná minimalizace úmrtí na covid-19 a vytvoření funkčního rámce k řešení postcovidových syndromů či dalších následků. Zda se u nás takové výzvy na systémové úrovni a důsledně někdo chopí, je bohužel velmi nejisté.

Nynější situace je osobitá právě kombinací mnohých nejistot s nezájmem velké části společnosti i politiků. Jak trefně píše na Substacku americká epidemioložka Katelyn Jetelina, „jsme ve velmi zvláštní fázi pandemie, někde mezi endemií a plnohodnotnou akutní krizí. Jestli jste zmatení, vězte, že to jsme všichni“.

Překonávání tohoto zmatení je nicméně poměrně zřejmým úkolem jak pro odbornou obec, tak další aktéry odpovídající za ochranu veřejného zdraví. Lze-li ostatně něco označit za „poučení z covidu“, pak je to potřeba si přiznat, že se svět jen hemží obtížnými výzvami, před kterými se nelze schovat ve snaze o zachování jakési — vlastně nikdy neexistující — normality.

advertisment