Nedobrovolná hospitalizace je jedním z nejtvrdších zásahů, které může stát vůči člověku použít mimo trestní právo. Člověk, který nespáchal trestný čin, se ocitne v zařízení, z něhož nemůže odejít. Už to samo vyžaduje mimořádnou pozornost.

Již při rozhodování o tom, zda je možné člověka držet proti jeho vůli v nemocnici, se v praxi posouzení ze strany právníků často zužuje na automatické převzetí názoru lékařů. Soudci i advokáti zpravidla vycházejí z toho, co řekne psychiatr, místo aby splnění zákonných podmínek samostatně ověřovali. Už zde se ukazuje nebezpečný posun, kdy se posouzení zákonnosti omezení osobní svobody začne jevit jako odborná medicínská otázka, a nikoli jako rozhodování o jednom ze základních práv člověka.

Jenže skutečný problém často nezačíná ani nekončí zamčenými dveřmi. Za mimořádně závažné považuji to, co se za takovými dveřmi děje následně a jak na to právo a právníci reagují. Nebo spíše nereagují. Kritický bývá okamžik, kdy nedobrovolně hospitalizovaný pacient odmítne léčbu. Má jeho „ne“ stejnou váhu jako „ne“ pacienta na kterémkoli jiném oddělení? Nebo se jeho nesouhlas začne číst nikoli jako projev vůle, ale jako další příznak nemoci?

V tomto textu se nezabývám situacemi, kdy pacient během hospitalizace bezprostředně ohrožuje sebe nebo jiné a personál musí zabránit vážnému poškození zdraví nebo dokonce tragédii. Právní řád musí mít nástroje pro krajní případy. Omezovací prostředky, včetně nuceného podání léků ke zvládnutí akutně nebezpečného chování, jsou samy o sobě mimořádně závažným tématem. I jejich používání v praxi přináší kritické otázky z pohledu ochrany lidských práv, mimo jiné proto, že chybí jejich efektivní kontrola.

Já se ovšem chci zaměřit na něco jiného. Na běžnou, a přitom právně chybnou představu velké části zdravotníků a bohužel i mnohých právníků, podle níž nedobrovolně hospitalizovaného psychiatrického pacienta můžeme automaticky také léčit proti jeho vůli. Protože lékař přece ví, co je pro něj nejlepší. Protože k čemu by taková hospitalizace byla, kdyby se během ní nemohlo léčit. Nucená léčba zde nenastupuje proto, že pacient bezprostředně ohrožuje život nebo zdraví sebe či jiného, ale proto, že odmítá léčbu, kterou systém považuje za žádoucí.

Léčba je právo, nikoli povinnost

Možná to bude pro mnohé překvapením, ale české právo vychází z opačného principu. Zdravotní služby se poskytují se svobodným a informovaným souhlasem pacienta. Pacient má právo na úctu, důstojné zacházení a respektování soukromí. To nejsou povinné fráze do kodexu práv pacientů. Jde o právní vyjádření jednoduché myšlenky, podle níž člověk není objektem léčby, ale jejím subjektem.

Zákon ovšem připouští výjimky. Jednou z nich je možnost poskytnout bez souhlasu neodkladnou péči při léčbě vážné duševní poruchy, pokud by její neléčení se vší pravděpodobností vedlo k vážnému poškození zdraví. Právě tady je třeba zpozornět. U jiných pacientů bývá odmítnutí léčby chápáno jako projev autonomie, jakkoli jej lékaři považují za nerozumné nebo riskantní. U psychiatrického pacienta se však právě jeho diagnóza může stát důvodem k prolomení odmítavého postoje. Nejde tedy jen o nebezpečí špatné praxe. Diskriminační rys je podle mého názoru obsažen už v samotné výjimce.

Občanský zákoník přitom obsahuje pravidlo, které by mělo viset velkým písmem na každém psychiatrickém oddělení: rozhodnutí soudu o přípustnosti nuceného pobytu ve zdravotnickém zařízení neodnímá člověku právo odmítnout určitý zákrok nebo léčebný výkon.

Jinak řečeno, souhlas soudu s nedobrovolnou hospitalizací není souhlasem s léčbou. Zákon připouští, aby soud za přísných podmínek schválil, že člověk musí zůstat v nemocnici, i když nechce. Tím se ale tělo a mysl zavřeného člověka nestávají prostorem, o němž lze rozhodovat bez něj. Právě v tom, zda respektujeme rozdíl mezi nuceným pobytem a nucenou léčbou, se ukazuje, zda bereme vážně lidskou důstojnost.

Právo na vlastní důstojnost a autonomii

Důstojnost jako centrální pojem evropského pojetí ochrany lidských práv totiž není spojena jen se zákazem hrubého zacházení či dokonce mučení. Netvoří poslední hranice, kterou překročíme teprve fyzickým násilím, připoutáním nebo injekcí. Důstojnost znamená, že každý člověk zůstává za všech okolností osobou, jejíž stanovisko má rozhodující váhu. I když je nemocný. I když se rozhoduje způsobem, který se druhým zdá nerozumný. I když s lékařem nesouhlasí.

Zásah do důstojnosti začíná už ve chvíli, kdy nesouhlas člověka přestaneme chápat jako projev vůle a začneme jej automaticky vykládat jako příznak nemoci a jako právní důvod k dalšímu držení i k nucené léčbě. U psychiatrických pacientů je toto riziko obzvlášť silné. Právě jejich odmítnutí léčby se v praxi velmi často interpretuje jako důkaz toho, že léčbu potřebují. Vzniká tak uzavřený kruh, v němž souhlas je vítán jako spolupráce a nesouhlas znamená projev nemoci.

Takový přístup má i jednoznačný diskriminační rozměr. Stejné „ne“ nemá u všech pacientů stejnou váhu.

Pacient s tělesným onemocněním může odmítnout léčbu, třebaže jej lékaři upozorňují, že ji nutně potřebuje. Může odmítnout operaci, léky nebo jiný zákrok, byť tím podle lékaře vážně riskuje. Právo taková „nerozumná“ rozhodnutí nepodporuje, ale respektuje je. U psychiatrického pacienta se ovšem stejné odmítnutí stává součástí argumentu, proč jej můžeme léčit bez souhlasu.

Slepá skvrna českého právního řádu

To není medicínský problém. To je problém rovnosti. Jestliže u jedné skupiny pacientů považujeme odmítnutí léčby za výkon autonomie, zatímco u jiné skupiny za překážku, kterou je třeba překonat, zacházíme s nimi rozdílně právě kvůli jejich zdravotnímu stavu.

Před tímto mechanismem dlouhodobě varuje i Výbor OSN pro práva osob se zdravotním postižením. Ve svých pokynech k článku 14 Úmluvy upozorňuje, že lidé s mentálním nebo psychosociálním postižením bývají považováni za nebezpečné pro sebe nebo pro jiné právě tehdy, když nesouhlasí se zdravotní nebo terapeutickou léčbou. Tím se podle Výboru dostávají do odděleného právního režimu, který mívá nižší standard ochrany lidských práv.

Ještě důležitější je myšlenka, že svoboda činit vlastní rozhodnutí zahrnuje i svobodu brát na sebe rizika a dělat chyby na rovnoprávném základě s ostatními. Právě to je jádro věci. Lidé bez psychiatrické diagnózy mají právo dělat špatná rozhodnutí o svém zdraví. Lidem s psychiatrickou diagnózou toto právo upíráme.

Samozřejmě existují i relevantní námitky. Neléčená závažná duševní porucha může člověka poškodit. Lékaři neřeší abstraktní filozofický problém, ale konkrétní situace, v nichž může jít o zdraví, někdy i o život.

Podle mého přesvědčení nelze přijmout jednoduchou odpověď, že léčba bez souhlasu je u vážné duševní poruchy zvláštní případ. Je třeba se ptát hlouběji. Má vůbec právní řád připouštět, aby byla psychiatrická diagnóza samostatným důvodem pro prolomení nesouhlasu s léčbou? Nemá i zde platit stejné pravidlo jako u jiných pacientů, že člověk smí odmítnout i léčbu, kterou lékař považuje za nezbytnou nebo prospěšnou?

Ano, závažné duševní onemocnění jistě může ovlivnit schopnost člověka rozhodovat. Toto konstatování ale nemůže sloužit jako univerzální klíč k prolomení nesouhlasu. Mezi respektem k autonomii a jejím úplným popřením existuje podstatný prostor. Je třeba zjišťovat, co člověk skutečně chce, zda rozumí své situaci, jaké má obavy, jaké alternativy by přijal a jakou podporu potřebuje, aby mohl rozhodnout.

Pokud tento prostor přeskočíme, nechráníme jeho důstojnost. Fakticky omezujeme jeho svéprávnost, aniž by o tom rozhodl soud, a nahrazujeme jeho vůli přesvědčením, že víme lépe, co je pro něj dobré.

Stát systémově selhává

Rozhodně musíme trvat alespoň na tom, že dokud právní řád výjimku prolamující autonomii vůle psychiatrických pacientů obsahuje, musí pro nucenou léčbu existovat efektivní preventivní mechanismus kontroly. Ten v České republice v právních předpisech zcela chybí. Pacient nemá možnost se předem obrátit na nezávislý orgán, který by posoudil nezbytnost a neodkladnost navrhované léčby a vážně posoudil důvody odmítaní ze strany pacienta.

Stížnost nebo žaloba podaná poté, co léčba proběhla, není účinnou ochranou před zásahem. Lidská důstojnost potřebuje ochranu dříve, než do ní z pozice moci někdo zasáhne.

Kvalita právního státu se nepozná podle toho, jak zacházíme s pacientem, který s léčbou souhlasí. Pozná se podle toho, jak zacházíme s člověkem, který je zavřený v nemocnici, má psychiatrickou diagnózu a říká „ne“. Na základě zkušeností s několika desítkami případů musím bohužel říct, že v této oblasti náš právní stát selhává systémově.

Pokud nesouhlas člověka nebereme vážně jen proto, že je psychiatrickým pacientem, nejde o otázku medicíny. Jde o lidskou důstojnost, rovnost a o hranici, za kterou se péče mění v prosazování moci.