Dítě, které odmítá chodit do školy, prožívá úzkosti nebo reaguje agresivně, nemusí být nutně duševně nemocné. Jeho potíže mohou souviset s napětím v rodině, šikanou, násilím či nepříznivými sociálními podmínkami. Český systém však často nedokáže nabídnout včasnou pomoc mimo psychiatrické ambulance a nemocnice. Rodiče obtížně hledají dostupné odborníky, na vyšetření či další kontrolu čekají celé měsíce a služby, které by mohly zasáhnout přímo v prostředí dítěte, zůstávají nedostatečně rozvinuté.

Psychiatrička a psychoterapeutka Kateřina Duchoňová absolvovala stáž na univerzitní klinice dětské psychiatrie ve Vídni, kde poznala odlišný způsob organizace péče: více času na pacienty, úzkou spolupráci různých odborností i mobilní týmy, které vyjíždějí přímo za rodinami. V rozhovoru popisuje, proč je důležité naslouchat samotným dětem, jak pracovní podmínky ovlivňují přístup zdravotníků a proč dostupnost psychoterapie stále souvisí se sociálním postavením rodin. Především však otevírá otázku, zda česká psychiatrie někdy nepřebírá odpovědnost za problémy, jejichž řešení leží také mimo zdravotnictví.

Ve Vídni jste působila na univerzitní klinice dětské psychiatrie. Jak jste se tam dostala?

Stáž se uskutečnila v rámci programu Open Medical Institute. V České republice tyto pobyty zprostředkovává Výbor dobré vůle — Nadace Olgy Havlové. Předcházejí jim vzdělávací semináře v Salcburku, na kterých přednášejí odborníci z Rakouska, Německa nebo Spojených států. Po absolvování seminářů mohou požádat také o stáž na některém z rakouských pracovišť, například ve Vídni, Štýrském Hradci nebo Salcburku.

Není to příležitost vyhrazená pouze psychiatrům, otevřená je lékařům různých specializací. Myslím, že o ní řada kolegů ani neví. Já jsem za tu zkušenost velmi vděčná.

Atestaci ovšem máte z psychiatrie dospělých. Proč jste se rozhodla věnovat také dětem a dospívajícím?

Práci s dospělými bych nechtěla opustit, ale ráda bych ji rozšířila o dětskou psychiatrii. Při práci s dospělými pacienty jsem si stále více uvědomovala, jak podstatnou roli mohou v jejich potížích hrát rané zkušenosti. Vedle biologických a genetických předpokladů je podle mě důležité také prostředí, v němž člověk vyrůstal, kvalita vztahů a zkušenosti z prvních let života. Začalo mi připadat smysluplné pracovat s lidmi už od dětství, kdy lze mnohé ovlivnit a někdy také předejít rozvoji závažnějších obtíží.

U dětí je přitom zásadní pracovat nejen s nimi samotnými, ale také s jejich rodinami. Rodiče někdy přicházejí s představou, že přivedou dítě a odborník je nějak „opraví“. Často jsou samozřejmě bezradní a vyčerpaní.

Je však třeba společně zkoumat, co dítě prožívá, jaké jsou jeho vývojové potřeby a co se odehrává v rodině. Některé děti žijí dlouhodobě v napětí kvůli konfliktům rodičů, rozvodu nebo sporům o péči. Jindy se setkáváme s fyzickým násilím, zneužíváním či emočním zanedbáváním.

Ale jsou samozřejmě i jiné typy potíží. Pokud se zaměříme pouze na příznaky dítěte a pomineme okolnosti jeho života, může nám uniknout to nejdůležitější.

Do Vídně jste tedy odjížděla už s určitou zkušeností z české dětské psychiatrie. Jaký rozdíl vás na tamní klinice zasáhl nejvíc?

Především množství personálu. Na klinice pracovalo nesrovnatelně více psychiatrů, psychologů, psychoterapeutů a dalších zdravotníků, než na co jsem zvyklá z českého prostředí. Podle údajů, které jsem během stáže získala, šlo zhruba o čtyřicet psychiatrů a třicet psychologů. A hlavně jsem viděla, že skutečně pracují společně.

Pohybovala jsem se na akutní ambulanci, navštěvovala specializované ambulance i denní stacionář. V české ambulanci často čelíme obrovskému náporu pacientů. Telefon zvoní téměř nepřetržitě; volají rodiče, kteří zoufale hledají pomoc, ale mnohá zařízení už nové pacienty nepřijímají. Někdy je další kontrolu možné naplánovat až za tři nebo čtyři měsíce. Část problémů pak řešíme s rodinami telefonicky nebo e-mailem. Je to do značné míry krizový provoz.

Co větší počet pracovníků měnil v samotném setkání s dítětem a jeho rodinou?

Především měli čas. Při některých vyšetřeních strávili s dítětem a rodiči třeba i dvě hodiny. Seděli spolu u stolu, bez počítače mezi sebou, klidně se vyptávali a zapisovali si poznámky nejprve na papír. Až potom je přenášeli do dokumentace. Může to znít jako maličkost, ale mělo to zásadní význam pro atmosféru setkání.

Viděla jsem děti, které přicházely ve velkém rozrušení, někdy i s agresivními projevy. Když s nimi personál navázal kontakt a věnoval jim soustředěnou pozornost, často se postupně zklidnily už během rozhovoru. Nemusely mít pocit, že lékař ve spěchu vyplňuje formuláře, zároveň vyřizuje telefonáty a sotva stíhá reagovat na to, co říkají. Samotný způsob přijetí může být součástí pomoci.

Mluvila jste o mezioborové spolupráci. Znamená to, že psychiatr ve Vídni není na řešení potíží dítěte sám?

Přesně tak. Když bylo potřeba psychologické vyšetření, psychoterapeutická podpora nebo řešení sociální situace, mohl si psychiatr přizvat příslušného kolegu přímo do ambulance. Důležité bylo, že se jednotliví pracovníci mohli na dalším postupu domlouvat společně, nikoliv pouze předávat pacienta od jedněch dveří ke druhým.

Klinika měla také dva mobilní týmy. Pokud se například doma vyhrocovaly konflikty nebo dítě dlouhodobě odmítalo chodit do školy, mohl tým vyjet přímo za rodinou. Jeho součástí byli psychiatr, psycholog, sociální pracovník a psychiatrická sestra. Mohli společně posoudit, co se skutečně děje a jakou pomoc rodina potřebuje. Ne každá taková situace totiž vyžaduje hospitalizaci nebo akutní psychiatrické vyšetření.

Jak se rozhodovalo, zda dítě potřebuje neodkladnou psychiatrickou pomoc, nebo je vhodnější zasáhnout v jeho přirozeném prostředí?

Ve Vídni funguje systém psychosociálních krizových služeb, na který se mohou lidé v krizi obrátit. Pracovníci nejprve zjišťují okolnosti a závažnost situace. Pokud dítě bezprostředně ohrožuje sebe nebo své okolí, je namístě přivolat zdravotnickou záchrannou službu, případně policii. Jestliže ale nejde o bezprostřední ohrožení, může být účelnější vyslat mobilní krizový tým. Podstatné je, že taková pomoc byla dostupná i mimo běžnou pracovní dobu.

V České republice už podobné služby vznikají. V Praze se například rozvíjí mobilní pomoc pod organizací Zahrada pro duši. Zatím však podle mé zkušenosti nemáme síť srovnatelně dostupných týmů, které by byly schopné zasahovat i v noci nebo o víkendech a měly soustavně k dispozici všechny potřebné odbornosti.

Jaké další možnosti léčby měly děti a dospívající vedle běžných ambulantních vyšetření?

Při klinice vedle lůžkových oddělení fungoval psychoterapeuticky zaměřený denní stacionář, který se věnoval mimo jiné dospívajícím s emočními obtížemi, výraznými výkyvy nálad či sebepoškozováním. Na odděleních i ve stacionáři byla dostupná poměrně široká nabídka psychoterapie. Pracovali tam odborníci z různých terapeutických směrů a součástí péče byla také arteterapie, muzikoterapie nebo ergoterapie.

Důležitou roli měly rodičovské skupiny. Rodiče v nich mohli mluvit o obtížích, které doma zažívají, dostávali podporu a informace o tom, co jejich dítě prožívá a jak s ním komunikovat. Nešlo o to označit je za viníky problémů, ale posilovat jejich schopnost dítěti porozumět a být mu oporou. Takovou práci považuji za velmi důležitou, protože léčba dítěte není izolovaný problém.

Z vašeho vyprávění je patrné, že děti nebyly jen pasivními příjemci léčby. Jakou měly možnost ovlivnit její podobu?

Ve stacionáři se například konala psychoedukační skupina pro dospívající. Nebyla to přednáška, při níž odborník rozhodne, co se mají děti naučit, a ostatní mlčky poslouchají. Děti měly k dispozici schránku, do které mohly anonymně vkládat témata, o nichž chtěly mluvit.

Objevovaly se otázky nastavování hranic, zvládání nutkání k sebepoškozování, sociálních sítí nebo kyberšikany. Skupina si některé téma vybrala a společně o něm diskutovala. Psychiatr či terapeut vystupovali spíše jako průvodci, kteří rozhovor usměrňují a doplňují odborné informace. Dospívající dostávali skutečný prostor formulovat vlastní zkušenosti a názory.

Podobný přístup jsem vnímala i v ambulancích: snahu posilovat kompetence dětí, jejich schopnost rozumět vlastním emocím a hledat způsoby, jak obtíže zvládat. Někteří dospívající podle mého dojmu projevovali větší odvahu říct, co si myslí. Svou roli v tom patrně hrálo i to, že cítili respekt a byli zvyklí o duševním zdraví mluvit.

Když mluvíme o dostupnosti péče, často se soustředíme na počet psychiatrů a psychologů. Neuniká nám přitom, že některé rodiny si pomoc nedokážou vůbec obstarat?

To je podle mě zásadní problém. Stále více si uvědomuji, že systém psychologické a psychoterapeutické pomoci je do značné míry nastaven pro lidi, kteří mají prostředky, informace a schopnost se v něm orientovat. Rodiny žijící v chudobě nebo sociálním vyloučení se k podpoře dostávají mnohem hůře a později.

Právě proto jsou tak cenné mobilní týmy a komunitní služby, které za lidmi přicházejí. V některých rodinách se po generace přenáší zkušenost s násilím nebo zanedbáváním. Mohou být izolované, nedůvěřovat institucím nebo jednoduše nevědět, na koho se obrátit. Nestačí jim říct, že existuje ambulance, do které se mohou objednat. Někdy je potřeba přijít za nimi, navázat vztah a řešit společně také bytovou, finanční nebo školní situaci.

Zaujala vás také atmosféra na klinice. V čem se lišil přístup personálu k dětem a jejich rodičům?

Byl pro mě pozoruhodně respektující. Setkávala jsem se s psychiatry, psychology, terapeuty, sestrami i sanitáři a napříč profesemi a generacemi jsem vnímala velkou míru empatie. Nechci z jedné zkušenosti vyvozovat závěry o celém rakouském zdravotnictví ani tvrdit, že u nás takový přístup neexistuje. Přesto to byl rozdíl, kterého jsem si všímala opakovaně.

Zároveň nechci kritizovat jednotlivé české zdravotníky, jako by všechno záleželo pouze na jejich dobré vůli. Když personál dlouhodobě pracuje pod tlakem, nemá dostatek kolegů ani času a hrozí mu vyhoření, projeví se to i ve vztahu k pacientům. Přístup se úplně nedá oddělit od podmínek, v nichž mají zdravotníci pracovat.

Může k citlivějšímu přístupu přispět také psychoterapeutické vzdělání psychiatrů?

Myslím, že velmi. V Rakousku a také v Německu má psychoterapeutické vzdělání v přípravě psychiatrů výrazné místo. Už samotné spojení psychiatrie a psychoterapie v označení specializace něco vypovídá o tom, jak se na tento obor nahlíží. Záleží samozřejmě na konkrétním výcviku i na osobnosti lékaře, ale psychoterapie člověka vede k tomu, aby pacienta nevnímal jen jako soubor příznaků a diagnóz.

Každý člověk má svůj životní příběh, vztahy, očekávání, obavy, vnitřní konflikty a představy o tom, jak by chtěl žít. To všechno se může promítat do jeho obtíží.

Ve vašem vyprávění se stále vrací otázka, zda má na všechny psychické obtíže odpovídat právě psychiatrie. Nehrozí, že někdy označujeme za nemoc i problémy, které mají především vztahové nebo sociální příčiny?

Mám dojem, že se řada lidských potíží příliš snadno psychiatrizuje. Někdo přichází s úzkostmi, ale ve skutečnosti prožívá závažný vztahový konflikt, dlouhodobé napětí v rodině nebo tíživou sociální situaci. Někdy se psychiatrické vyšetření zúží na otázku, zda pacient potřebuje léky, a hlubší souvislosti se odkážou na terapii.

Farmakologická léčba je samozřejmě v řadě případů důležitá a nenahraditelná. Měli bychom se ale ptát, zda je v dané situaci skutečně indikovaná a co dalšího člověku může pomoci. U některých obtíží může být na místě rodinná nebo párová terapie, jindy změna životních podmínek, sociální poradenství nebo podpora ve škole. Ne všechny problémy, s nimiž lidé přicházejí do psychiatrické ordinace, lze vyřešit lékem.

Kdybychom dokázali nabídnout pomoc dříve, blíže každodennímu životu lidí a s větším důrazem na souvislosti, mohli bychom v řadě případů předejít tomu, aby se jejich obtíže prohlubovaly. To je snad pro mě největší inspirace, kterou jsem si z vídeňské stáže odvezla.

Psychoterapie je přitom pro mnoho lidí finančně nedostupná. Co by podle vás pomohlo, aby se nestávala službou především pro střední a vyšší třídu?

Řada psychoterapeutů pracuje za přímou úhradu a pro lidi s nízkými příjmy jsou ceny jednotlivých sezení často nepřekonatelnou překážkou. Zároveň chápu, proč jsou vysoké: terapeuti investují značné peníze do vzdělávání, výcviku a supervizí, platí nájmy i další provozní náklady. Nedá se to jednoduše vyřešit požadavkem, aby všichni poskytovali terapii levněji.

Větší prostor by proto měly dostat veřejně financované psychosociální programy, dostupná krátkodobá nebo skupinová psychoterapie a včasná krizová pomoc. Některé zdravotní pojišťovny přispívají na omezený počet sezení, to však u složitějších obtíží nemusí stačit. Důležité je také promyslet, jak systém úhrad otevřít širšímu okruhu kvalifikovaných psychoterapeutů při zachování jasných profesních požadavků a odborného dohledu.

Kdybyste mohla v českém systému změnit několik konkrétních věcí, co by mělo přijít jako první?

Potřebujeme hustší síť krizových center pro děti a dospívající, ideálně multidisciplinárních a dostupných také večer, v noci nebo o víkendech. Pracovníci by mohli vyhodnotit, zda jde skutečně o psychiatrickou krizi, nebo zda rodina potřebuje spíše sociální, psychologickou či jinou podporu. Některé potíže se totiž dostávají do psychiatrických ambulancí i proto, že jiná dostupná pomoc chybí. Nemusí být vždy nezbytné volat sanitku a převážet dítě na psychiatrii. Takový zážitek může být sám o sobě velmi zatěžující, zvlášť pokud je převoz nedobrovolný. Samozřejmě nemluvím o situacích, kdy je dítě nebo někdo další bezprostředně ohrožen.

Stejně důležité jsou služby pro děti, které zažily týrání, zneužívání nebo zanedbávání, například centra pracující na podobném principu jako LOCIKA. Také školy by měly mít dostupné psychology.

Naším cílem by mělo být zasáhnout co nejdříve, v prostředí, kde problém vzniká. Právě to může pomoci zabránit tomu, aby se obtíže prohlubovaly a přetrvávaly dlouhá léta.

FATIMA RAHIMI