Na konci léta nově představený návrh Ministerstva zdravotnictví o nelékařských zdravotnických povoláních, který zatím zamířil do vnitřního připomínkového řízení, vzbudil bouři nevole u odborných a profesních sdružení klinických psychologů v čele s Asociací klinických psychologů ČR. Mediální prostor vzápětí zaplnily titulky varující před katastrofickými scénáři.

Zaznívají varování, že absolventi nového modelu „nepoznají depresi a nezabrání sebevraždě“. Jinde média referují o „neobvyklém odporu“, kdy Psychiatrická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně rovnou hrozí bojkotem a deklaruje, že takto vzdělané psychology psychiatři do svých služeb vůbec nezaměstnají, protože s pacienty bude pracovat někdo, kdo „nikdy pacienta neviděl“. Zkrácení dosavadního modelu — nově opřeného o navazující magisterský obor a pouhý rok praxe — je tak profesní obcí líčeno bezmála jako řízená degradace péče na úroveň nebezpečných „rychlokvašek“.

Ačkoliv je rozčarování odborníků z toho, že ministerstvo s návrhem přišlo bez předchozí hlubší konzultace, lidsky srozumitelné, samotná reakce působí příliš předčasně, vyhroceně a zkratkovitě. Namísto věcné debaty o kritickém nedostatku péče se okamžitě rozhořel tradiční boj o cechovní hranice, provázený strašením veřejnosti.

Alarmující nedostatek klinických psychologů

Tato obranná reakce je o to více zarážející, přihlédneme-li k realitě, v níž se péče o duševní zdraví v České republice nachází. Data i každodenní praxe ukazují alarmující nárůst úzkostí, depresí, poruch příjmu potravy a sebepoškozování, zejména u dětí, dospívajících a mladých dospělých — jev, který má tragické důsledky i v rostoucím počtu dokonaných sebevražd mladistvých.

Jako klinický psycholog v ambulantní praxi zažívám tuto bezmoc bezprostředně. Téměř denně zvedám telefony zoufalých rodičů i samotných lidí, nejen mladých, kteří marně hledají klinicko-psychologickou a psychoterapeutickou pomoc. Čekací lhůty se počítají na dlouhé měsíce, kapacity jsou vyčerpané a systém zejména v některých regionech zcela selhává.

Právě na tuto neutěšenou a dlouhodobě neřešenou krizi se snaží ministerský návrh reagovat. Lze jistě věcně debatovat o konkrétních parametrech novely, třeba prodloužení délky praxe a přidání dalších mechanismů zajišťujících dostatečnou erudici, nelze však ignorovat samotný důvod jejího vzniku: snahu prolomit paralýzu nedostatečné personální kapacity péče o duši a otevřít cestu ke změně dříve, než mnozí pacienti v krizových stavech ztratí naději, že se potřebné pomoci dočkají.

Česká realita je přitom v mezinárodním srovnání tristní: v tuzemsku připadá na sto tisíc obyvatel pouhých sedm až deset klinických psychologů, přičemž mimo velká centra je situace ještě výrazně horší. Pro srovnání: v sousedním Rakousku je to kolem třiceti, v Německu padesáti a ve skandinávských zemích dosahují počty padesáti až osmdesáti psychologů na sto tisíc obyvatel, tedy téměř desetinásobku českého počtu.

Český model postgraduálního vzdělávání je v mnohém podobný tomu rakouskému, v průběhu let se však stal mimořádně těžkopádným a restriktivním. Dnes se u nás po studiu vyžaduje vstupní kurz Psycholog ve zdravotnictví, který nemá ve jiných státech obdoby, až poté následuje čtyřletá specializační příprava rozdělená na základní kmen s testem a následnou atestaci. Celková doba vzdělání klinického psychologa tak u nás trvá bezmála deset let.

V Rakousku přitom k výkonu samostatné praxe postačují pouhé dva roky specializace, tedy celkem sedm let. Severské země a státy jako Belgie jdou systémově jinou cestou. Uplatňují pregraduální model, kdy studenti v magisterském stupni neabsolvují všeobecnou psychologii, nýbrž přímo specializované vysokoškolské studium klinické psychologie s integrovanou praxí. Vcházejí tak do praxe jako plně kvalifikovaní zdravotničtí psychologové s požadavkem na nanejvýš dva roky řízené praxe.

Je samozřejmě nutné dodat, že profil, rozsah odpovědnosti i konkrétní kompetence klinického či zdravotnického psychologa se v jednotlivých zemích liší. Ani to však nemůže zastřít fakt, že náš model je v celoevropském měřítku anomálií, která přístup k odborné péči spíše blokuje než garantuje.

Tato rigidita má své konkrétní, znepokojivé projevy i uvnitř samotného systému. Počet klinických psychologů u nás dlouhodobě stagnuje; noví atestovaní přibývají v tak omezeném množství, že to stěží stačí na prostou generační obměnu za kolegy odcházející do důchodu. Důvodem přitom není nezájem uchazečů, ale systémová bariéra na samotném konci vzdělávací cesty.

Ačkoliv je postgraduální příprava mimořádně náročná a zahrnuje roky dílčích povinností, úspěšnost u atestací je tristně nízká. Zatímco u lékařských oborů se úspěšnost u atestačních zkoušek stabilně pohybuje mezi 92 a 97 procenty, v klinické psychologii dlouhodobě kolísá u prvních pokusů mezi 55 a 70 procenty a letos v červnu se dokonce propadla na bezprecedentních 46 procent. Obor je protkán těžko obhajitelným kultem expertnosti a atmosférou cechovní uzavřenosti.

Samotná zkouška se namísto validního ověření schopností potřebných pro reálnou praxi mění v přísně selektivní a stresující „mazácký rituál“, který následně uměle snižuje počet tolik potřebných klinických psychologů, tedy těch, kteří jsou oprávněni pracovat bez odborného dohledu. Tato kultovní atmosféra kolem atestací tak neslouží jako záruka kvality, ale jako nástroj k udržení exkluzivity, za niž v konečném důsledku platí bezradní pacienti.

Přestaňme se bát ohrožení ztráty prestiže. Péče má být dostupná

Právě z nespokojenosti se stávající situací a rigiditou systému vznikla před třemi lety Iniciativa 2023 — think-tank založený samotnými klinickými psychology, kteří odmítají přihlížet pokračující stagnaci a paralýze oboru. Zástupci této iniciativy nijak nezpochybňují, že špičková odborná erudice a bezpečnost pacientů musí zůstat prioritou. Je však nutné striktně oddělit skutečnou odbornou expertizu od institucionálního zájmu na zachování stávajícího modelu a jeho mocenských pozic.

Důkazem, že reformní debata může být konkrétní a věcná, je i letošní klíčový návrh Iniciativy 2023: prolomit monopol jediné zkoušející instituce a rozšířit okruh pracovišť akreditovaných k atestačním zkouškám. S výjimkou Slovinska jsme prakticky jedinou zemí Evropské unie, kde se atestace konají centralizovaně a výhradně na půdě Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ). Decentralizace a zapojení univerzitních pracovišť by přinesly přirozenou pluralitu, transparentnější prostředí a odbouraly by onen nezdravý kult jediného zkušebního místa s těžko prolomitelnou atmosférou strachu.

Oficiální profesní reprezentace v čele s Asociací klinických psychologů však volí opačnou strategii — odmítnutí novely jako celku, požadavek na její stažení a další odmítání věcného dialogu. V mediálních výstupech je zcela ignorován fakt, že případné nové pregraduální studium klinické psychologie by se svou teoretickou i praktickou náplní zcela lišilo od dosavadního magisterského studia „všeobecné“ psychologie. Není tedy správným argumentem tvrdit, že „psycholog po roce praxe nic neumí“.

Ministerský návrh je totiž v nynější fázi surovým konceptem určeným právě k připomínkování a diskusi — jak ukázali například kliničtí logopedi, kteří k textu přistoupili pragmaticky a navrhují úpravy parametrů včetně prodloužení postgraduální praxe. Proč by obdobně konstruktivní cestu nemohla zvolit i klinická psychologie? Místo paušálního bojkotu lze jednat právě o délce praxe, podobě pregraduálních klinických magisterských oborů, garancích následných školitelů i parametrech případných kvalifikačních zkoušek. Hlubší reforma je během na dlouhou trať, ale zavírat před ní dveře znamená rezignovat na budoucnost našeho oboru.

Při psaní tohoto komentáře jsem i já sám musel učinit nesnadnou volbu. Zvažoval jsem pohodlnou loajalitu k většině kolegů a své profesní organizaci na straně jedné, a vnitřní morální přesvědčení i profesní odpovědnost za stav oboru na straně druhé. Dal jsem přednost pacientům a mladším kolegům, pro které cítím povinnost vytvořit příznivé, podpůrné teoreticko-praktické prostředí, nikoli překážkovou dráhu.

Už antický filosof Epikúros tvrdil, že největší překážkou lidského štěstí a rozumu je strach, kterého je třeba se racionálně zbavit. Je načase, aby se zavedení kliničtí psychologové přestali bát domnělého ohrožení svého oboru a ztráty prestiže. Aby se mladší kolegové, naši pomyslní tovaryši, přestali bát umělých bariér a ponižujících rituálů. A především — aby se lidé v krizi a jejich blízcí nemuseli bát, že se v momentě nejhlubší bolesti své potřebné péče vůbec nedočkají.