Na nedávném sjezdu České lékařské komory přednesl profesor Petr Fiala, místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic, zásadní příspěvek o tom, kudy přitékají a kam odtékají peníze do českého zdravotnictví. V roce 2009 to bylo 286, 6 miliardy korun. V souvislosti s pátečním mimořádným jednáním tripartity právě o otázkách zdravotnictví přinášíme obsáhlejší výtah z jeho analýzy.

Zdroje příjmů jsou stabilizované

Na straně příjmů rozlišil profesor Fiala čtyři zdroje: odvody zaměstnanců, resp. zaměstnavatelů za ně (58 %), odvody za tzv. státní pojištěnce (17 %), dotace z veřejných rozpočtů (8 %) a platby pacientů (17 %). Uvedené podíly platí pro rok 2009 a vývoj v roce 2010 je zatím velice podobný a plynulý.

Podíl výdajů na zdravotnictví, tj. příjmů tohoto sektoru, k celkovému hrubému domácímu produktu (HDP) v letech 2003 až 2008 kolísal podle Fialy kolem sedmi procent a v roce 2009 vzrostl na 7,9 %. To bylo způsobeno jednak poklesem HDP, jednak absolutním meziročním nárůstem výdajů na zdravotnictví. Ten dosáhl 22 miliard korun a bylo to hlavně výdaji na léky a velká specializovaná medicínská centra. Roční platby pacientů vzrostly mezi roky 2006 a 2009 z 29,8 mld. korun na 46,9 mld., tedy o 17,1 miliardy, resp. o 57 %. V současné době už jsou soukromé platby stejně vysoké jako pojistné placené státem za děti a studenty, důchodce, nezaměstnané a ostatní.

Celkové odvody na zdravotní pojistné činí u zaměstnanců 13,5 % z tzv. superhrubé mzdy. Mezinárodní srovnání je obtížné, protože financování zdravotního systému se vyvíjelo v různých státech různě. Tak v Německu je v současné době odpovídající podíl 15,5 % a naopak v Rakousku jsou podíly pro různé skupiny zaměstnanců odlišné, ale vesměs v řádu jednotek procent.

Při sledování vývoje zůstatku zdravotních pojišťoven je podle Fialy velkým problémem důvěryhodnost a srovnatelnost údajů. Čísla Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, Českého statistického úřadu a samotných pojišťoven se často liší v řádu miliard korun. Obecně platí, že pojišťovny ve svých zdravotně pojistných plánech pravidelně podceňují své příjmy a přeceňují výdaje. Zůstatky pojišťoven vzrostly za první čtvrtletí roku 2010 o 380 milionů korun. Nedošlo k ohlašovanému propadu systému, dosud ale nejsou k dispozici konečná čísla za další kvartály.

Příjmy českého zdravotního systému jsou v posledních letech stabilní, nedochází k žádným zásadním problémům a výpadkům. Petr Fiala dokonce tvrdí, že systém má značné rezervy na příjmové straně v řádu miliard korun: například možnost zvýšení některých odvodů, zavedení odvodů na pojistné i z dohod o provedení práce a z kapitálových výnosů, případné komerční připojištění na nadstandardní hotelové služby v nemocnicích, část příjmů ze spotřební daně z tabáku a alkoholu aj.

Neefektivní výdaje? Velké nemocnice a příliš mnoho příliš drahých léků

Přes dvě třetiny všech vynakládaných prostředků ve zdravotnictví se spotřebují za lůžkovou péči (46 %) a za léky (26 %).

V sousedních státech je podíl výdajů na léky jen 15—16%. Co do spotřeby léků na jednoho obyvatele, měřené v cenách, už ČR předstihla nejen Německo, Itálii a Francii, ale s výjimkou Islandu i všechny skandinávské státy. Výdaje na léky představují v současné době jednu z klíčových možností úspor ve zdravotnictví. Vliv tzv. regulačních poplatků se neprokázal, rozhodující oblastí je podle Petra Fialy cenotvorba.

Mezi různými typy péče, resp. zařízení, existuje ohromná a neodůvodněná disproporce v nákladech na tzv. hotelové služby lůžkové péče. Denně je to 570 korun u následné péče (převážně v léčebnách dlouhodobě nemocných), 1 230 korun v krajských a okresních nemocnicích a 2 120 korun ve fakultních nemocnicích (údaje z roku 2006). Podrobný rozbor ukázal, že průměrné náklady v některých oblastech (např. energie, úklid, administrativa nebo doprava) jsou ve velkých nemocnicích 3x—8x vyšší než v zařízeních pro následnou péči a v regionálních nemocnicích.

Nízkonákladovost dotují lékaři

Podle počtu špičkových výkonů, například chirurgických, patří ČR ke světové špičce. Běžná medicína s výjimkou destruované následné péče je na dobrém evropském průměru, tvrdí Fiala.

Stejných výsledků dosahujeme s mnohem nižšími náklady než tzv. staré členské státy Evropské unie (EU-15). Vstupy jsou nakupovány v zásadě za tržní ceny, výstupy ale prodávány za ceny regulované. Efektivity bylo tedy možno docílit jen za cenu nízkých mezd lékařů a sester. Mzdové náklady představují asi 22 % celkových výdajů na zdravotnictví. Přitom existující nehospodárnosti, či dokonce „tunelování“ v nemocnicích i jinde se projevují například nákupy nejdražších přístrojů na světě či placení jejich provozu.

Zatímco u nás funguje jedenáct (resp. dvanáct) fakultních nemocnic s celkem 18 700 lůžky, v sousedním Rakousku jsou to jen tři univerzitní nemocnice určené ke vzdělávání a superspecializované péči s celkem 5 500 lůžky (ve Vídni, Innsbrucku a Štýrském Hradci). Velké nemocnice tak v ČR disponují 3x—4x více lůžky než v Rakousku.

Celkový počet lůžek je podobný (67 a 62 tisíc), ale struktura nemocnic je úplně jiná. Podíl v menších nemocnicích (do pěti set lůžek) činí v Rakousku plných 89 % a v ČR jen 48 %. Jak ukazuje Petr Fiala výše, malá zařízení mívají mnohem levnější tzv. hotelový provoz. „Ušetřené“ peníze jsou v zásadě věnovány na platy personálu. Osobní náklady v Rakousku mají zhruba trojnásobný podíl (kolem 60 %) na rozdíl od České republiky.

Čím hrozí vládní reformy? Odeberou lékařům, přesunou péči do velkých nemocnic

Hotelové náklady velkých nemocnic jsou výrazně vyšší než u menších, což podle Fialy vzniká hluchými prostory, středními články v řízení a administrativou obecně. Ztráty vznikají ještě předtím, než se začne léčit. Struktura lůžkového fondu v ČR je z tohoto pohledu naprosto nevhodná.

Jako nekontrolovatelný vidí Petr Fiala růst nákladů na léky, nákupy a provoz předražených přístrojů a na provoz obecně. Celkové ztráty nemocnic mohou činit 10—20 % celkových nákladů, tj. 15—25 miliard korun ročně. Otázkou může být proč. Odpověď bude patrně zhruba stejná jako na otázku, proč máme nejdražší dálnice a cyklostezky na světě, proč některé nemocnice nakupují stejné věci výrazně dráž než USA atd.

První návrh úhradové vyhlášky pro rok 2011 zahrnoval mj. snížit v následné péči úhrady o 10 %, v akutní péči snížit úhrady o 5 % a v ambulantním sektoru o 2 %. A také nejstriktnější regulace v historii. Dohodovací řízení skončilo nedohodou, návrhy nemocnic a části lékařů byly odmítnuty.

Lékaři a další personál odmítají za daných podmínek dále pracovat a požadují navýšení platů na evropské proporce (nikoliv úroveň). Při omezených zdrojích ovšem nelze podle Fialy zároveň vyvádět peníze ze systému — především dodavatelům léčiv, materiálu i služeb — a přidávat zdravotníkům. Poukazují proto na zisky dodavatelů a na další nehospodárnosti v systému. Současná situace je podle nich způsobena pokusem opět řešit problém limitovaných zdrojů na jejich úkor. Hrozí výpovědí, odchodem, stávkou. Jejich požadavky jsou ve světle výše uvedených faktů obecně považovány za oprávněné.

Pokud bude vydána úhradová vyhláška v původně navržené podobě, lékaři nedostanou přidáno, ale ubráno. Část jich patrně dá výpověď, část bude stávkovat. Část bude vyčkávat, jak to dopadne. Nemocnice, zejména regionální, budou nuceny uzavírat různá oddělení a omezovat péči. Tím nenaplní plánované výkony a dostanou od zdravotních pojišťoven méně peněz. Péče se přesune do velkých fakultních nemocnic. Ty mají mnohem dražší provoz a nebude stačit jejich kapacita. Deficit systému se bude jako v začarovaném kruhu dále prohlubovat, varuje profesor Fiala.