Z pandemie se dostaneme. Jen to znamená něco úplně jiného, než si chceme myslet
Jan KašpárekStáty rozvolňují, zaznívají teorie o konci pandemie či vzniku endemie. Boj s covidem ale není fotbalový zápas s jasným vítězem. Nenacházíme-li odpověď na otázku „kdy covid skončí?“, je to tím, že se ptáme špatně.
Virová varianta omikron, rozšířivší se od konce listopadu z jižní Afriky, získala převahu ještě dříve, než jsme o ní získali dostatečná vědecká data. Počty nakažených vyhnala do rekordních čísel: během deseti týdnů v celosvětovém souhrnu překonala celý rok 2020. Teď, když se křivky incidence v řadě zemí i globálně konečně lámou, virus dále mutuje — strojově poslušen své přirozenosti.
V pandemické situaci napříč světem je čím dál složitější se zorientovat. Souvislosti mezi novými případy, hospitalizacemi a úmrtími jsou čím dál méně jednoznačné. Každá země má totiž různou míru kolektivní imunity a omikron je přeci jen méně vážný než jeho předchůdci, brutální delta varianty. Jeho rychlost nicméně stále paralyzuje důležitá odvětví a stále způsobuje tragédie.
Například ve Spojených státech amerických se omikronová křivka zlomila ve všech aspektech až poté, co počty nemocničních příjmů dosáhly celopandemického maxima a čísla zemřelých přesáhly i podzimní delta vlnu. U nás také omikron rozprášil všechny dosavadní rekordy nových případů a zcela přetekl možnosti testovacího systému. Jakkoli se tu zhusta mluví o „mírnosti“ nové varianty, hospitalizace dále narůstají — i podle Státního zdravotního ústavu „výrazně“.
Naopak krotitele covidu ve vysoce proočkovaném Dánsku rekordy v incidenci přestaly zajímat a ruší prakticky všechna opatření. Omikronová vlna tam vyvolala mnoho nákaz, ale imunizace skoro úplně zadusila růst v úmrtích a těžkých případech. Podobně je na tom Portugalsko, další očkovací premiant.
Tady a teď musí být pořád prioritou
Část světa — ta bohatá, jež si předkoupila kvanta vakcín — tedy dochází k přesvědčení, že má pandemii takřka za sebou, neboli že dosáhla fáze, kdy pro ni covid nepředstavuje vážné ohrožení. Byť i v západním světě trvají otázky kolem takzvaného long covidu.
I experti říkají, že po odeznění současné vlny lze čekat zlepšení. Že půjdou zrušit protiepidemická omezení, aniž by se stalo cokoliv strašného. A že by se další vlna neměla co do dramatičnosti vyrovnat dnešku. Příležitostně se dokonce předjímá přechod pandemie v sezónní „vlnky“ či takzvanou endemii, nerostoucí výskyt viru v populaci.
Co mluví ve prospěch optimistického scénáře? Zejména to, že omikron nás ani svou schopností částečně obcházet získanou imunitu nevrátil na začátek. Existuje slušná šance, že letošní rok bude mnohem lepší než ten minulý.
Než se ovšem pustíme do analýzy toho, jak to tedy vypadá s oslabením či dokonce „endemizací“ covidu, je nutné předeslat: teď a tady je nebezpečný, zvlášť pro neimunizované a starší osoby, jakých žije v České republice až několik set tisíc. Je pořád smrtnější a zákeřnější než například chřipka. Nechcete jej chytit.
Světová zdravotnická organizace říká, že nyní je covid-19 pandemií, potažmo „ohrožením veřejného zdraví mezinárodního významu“, a odrazuje od předčasného optimismu. „Teď není správný čas rušit [všechna opatření] naráz,“ uvedla narovinu epidemioložka Maria Van Kerkhove, technická vedoucí Světové zdravotnické organizace pro covid-19.
Říci teď bez masivních důkazů, že akutní fáze covidu skončila, a lze tedy zrušit prevenci, by zvlášť v českém kontextu čpělo snahou zříci se odpovědnosti. V praxi je to často směs cynismu, rezignace a zbabělosti, jež předhazuje ohroženou část populace napospas „promoření“.
Omikron není „přirozená vakcína“, jak se někdy říká. Naopak plné očkování — hlavně třemi dávkami a na dříve prodělaný covid — funguje i proti omikronu, jak z hlediska těžkých průběhů, tak částečně z hledika pravdepodobnosti nákazy jako takové.
Očkování zlepšuje naše šance nyní i do budoucna, zachránilo bezpočet životů. Chceme-li chodit po světě volně, nespoléhejme na zbožná přání, ale bezpečnou imunizaci.
Omikron nám sebral manévrovací prostor…
V čem spočívá současná katarze, kterou omikron přinesl? Odpověď je paradoxní. Za poslední rok se otřásly možnosti řízení pandemie skrze konvenční epidemiologická opatření. Nové varianty jsou totiž tak rychlé, že jejich úplné zastavení či vytlačení je patrně nemožné.
Z odborných apelů na zpomalení omikronové vlny byly vyslyšeny jen ty, jež se netýkaly přímých opatření, ale posilujících dávek očkování. Jak vidno, státům se do přímého brždění již prostě nechce investovat. Někde racionálně, jinde — jako třeba u nás — spíše s tichými modlitbami.
Prapůvodní varianta viru se šířila následovně: za předpokladu nulových omezení jeden nakažený přenesl infekci na průměrně zhruba 2,8 osoby. Delta dosáhla zhruba dvojnásobku, což dovedlo některé experty k tvrzením, že se zrychleným virem nakazí de facto všichni neimunní.
Nástup omikronu trend dál umocnil, byť varianta spíše než ze základní nakažlivosti těží ze schopnosti nakazit již imunizované. Ve vysoce proočkovaných zemích se šíří oproti deltě až třikrát rychleji. Omikron tak vykresluje neuvěřitelně svislé křivky nových případů. Takové vlny se zvlášť v podmínkách, kdy není nízká incidence absolutní společenskou prioritou, prakticky nedají zastavit.
Virus navíc dále mutuje. I u nás se objevila subvarianta omikronu, BA.2, která je ještě o něco rychlejší. Naštěstí na ni ale podle zatím dosti kusých předběžných dat funguje očkování stejně jako na předchozí variantu, možná dokonce o trochu lépe. Přesné vlastnosti neznáme, i BA.2 ovšem patrně dále posune trend stále těžší zvladatelnosti.
Vyšší funkční nakažlivost zkrátka tvoří pro varianty hlavní evoluční výhodu. Ve vývoji je vlastně jedinou jistotou. Naopak závažnost nemoci u neimunizovaných se mění bez jasné zákonitosti: až do omikronu byl převládající virus stále rychlejší a brutálnější, poslední vývoj jej zrychlil a současně zmírnil. Tedy oproti deltě, ne nutně přímým genetickým předchůdcům.
Příští varianty nemusí být „mírnější“, naopak. V ideálním případě si toho ale „nemusíme všimnout“. Virus totiž snad bude narážet na imunitně silnější populaci než dříve.
…ale nevrátil nás na začátek, jsme silnější
Omikron dokáže nakazit ohromné množství lidí i se získanou imunitou, ale způsobuje jim obvykle lehčí onemocnění. To, že se propadla účinnost očkování (i dříve prodělané nemoci) proti infekci, neznamená, že by úplně zmizela odolnost vůči těžkému průběhu. Sílu imunity je zvlášť vůči omikronu vhodné chápat jako škálu - není to binární „ano, nebo ne“. A někde na této škále jsou miliardy lidí.
Proto mohou komentátoři označovat omikron za „mírný“, aniž by je vyvedly z omylu brutální dopady, jaké by přinesl neimunizované populaci.
Funkčnost stávajících vakcín vůči variantám není dokonalá, ale vývoj SARS-Cov-2 je stejně plně nepřekonal. Očkování pořád v základu dělá, co má: chrání proti těžkému průběhu a smrti, v dobré konstelaci omezuje přenos. Navíc přijdou nové vakcíny: jak proti původnímu viru, ale snáze připravitelné i v chudších zemích, tak snad takzvaně pankoronavirové, zaměřené nejen vůči covidu, ale i jeho širokému příbuzenstvu.
V úhrnu tedy nemáme nad virem navrch v tom smyslu, že bychom jej dokázali ukočírovat. Naopak. Ale setkávání s ním činíme a potenciálně můžeme dále činit méně riskantním. Tedy za předpokladu, že se nějak rozřeší klesající účinnost imunizace v čase.
V možném oslabování vztahu mezi incidencí, vážnou nemocí a smrtí lze snad hledat hlavní šanci pro konec pandemie tak, jak ji známe. Jenže si nesmíme myslet, že to přijde jen tak, zdarma.
Dokud máme „imunitně naivní“, tedy nenaočkované osoby, zvláště starší či s vážným chronickým onemocněním, potažmo nedokážeme zajistit trvalou ochranu proti těžkému průběhu, nejde ani při větší „mírnosti“ vyloučit další nárůst hospitalizací. Patrně menší než dříve, ano, ale těžko zanedbatelný. Poučná může být i právě probíhající omikronová vlna, respektive bod, do kterého „mírnější“ varianta dovede hospitalizace a úmrtí.
Endemizace je teď jen pouhá teorie
Virus sám neodejde. Nezdá se, že bychom byli s to navodit v masovém měřítku stupeň odolnosti, jež by plně zabránil infekci.
Snížení rizika těžkého průběhu je jedna věc, ale udržení vysokých protilátkových hladin jiná — pro postinfekční i vakcinační imunitu. U prvně zmíněné se zdá, že omikron podle předběžných dat není v navozování postinfekčních protilátek nijak skvělý a teze, podle nichž pro nás vše skončí „promořením“, jsou tak opět zavádějící až alibistické.
A u očkování bude těžké populaci v případě potřeby znovu přeočkovávat nyní dostupnými látkami. Evropská agentura pro léčivé přípravky se k tomu staví zatím zdrženlivě, a jakkoli stojí za třetími dávkami, potenciální přeočkovávání na sezónní bázi zmiňuje jako spíše hypotetickou variantu. Hovoří o potenciálu nových vakcín, vedle pankoronavirové takzvaně polyvalentních (zaměřených na více variant či nemocí současně), zde ale vyvstává otázka ochoty většinové společnosti k další kampani.
Od očkování také nejde čekat úplné ukončení přenosu viru. Ano, vakcinace jej omezuje, ale nedělá to perfektně — nejen u covidu, ale i v případě povinných očkování proti jiným nemocem, o jejichž celkové účinnosti snad není sporu. To, že řada virů a bakterií existuje, aniž nás to zajímá, je dáno spíše tím, že díky vakcinaci se stal nanejvýš nepravděpodobným vážný průběh onemocnění.
V historii se povedlo zcela vymýtit pouze dvě virové nemoci, pravé neštovice a mor skotu. S přimhouřením oka se dá zmínit většinově eliminovaná přenosná dětská obrna.
Když se mluví o eradikaci covidu, je realističnost úvah z principu omezena několika fakty včetně existence přírodních rezervoárů. Virus je přizpůsoben i zvířatům, vědci jej zachytili například u psů, koček nebo jelenců, v Dánsku kvůli nákaze vybíjeli norky, v Hongkongu křečky.
Přesvědčivý důvod, proč by měl zmizet či se alespoň záhy přesunout do podoby endemických plochých křivek, nejde jasně najít ani u šesti dalších koronavirů schopných infikovat člověka. Ty odpovědné za asi patnáct procent sezónních „nachlazení“ se velmi liší průběhem — nejsme očkováni, ale nákaza je nebezpečná jen ojediněle. A ty na opačné straně, jako je první SARS, mají citelné epidemiologické rozdíly.
Proč by se tedy měl covid zrovna teď změnit v endemii? Upřímně těžko říci. Někteří experti upozorňují, že jde do značné míry o zbožná přání — například politiků, kteří by se rádi zbavili odpovědnosti.
Endemie by měla znamenat stav, kdy se nemoc v určené oblasti vyskytuje a průběžně se přenáší na stále víceméně stejný počet lidí. U nás tak jde popsat klíšťová encefalitida nebo virová „nachlazení“.
Pod endemií si představujeme něco, co je pod kontrolou a s čím se dá koexistovat. Endemicky ovšem funguje i malárie. Za endemický jde označit i HIV v některých oblastech Afriky a vážné parazitózy, proti nimž svět vede letité eliminační kampaně. Endemie může být i něco velmi drsného, s čím je potřeba aktivně zápolit.
Že by SARS-Cov-2 náhle „přepnul“ do fáze, kdy by omezeně koloval v nerůstových trendech, se zdá zjednodušující. „Stejný virus může způsobit endemické, epidemické i pandemické infekce. Záleží na chování populace, demografii, vnímavosti a imunitě, plus zda se objevují nové virové varianty. Různé podmínky napříč světem mohou umožnit vznik schopnějších variant, jež dokáží zaset na nové vlny epidemií,“ shrnuje v žurnálu Nature evoluční virolog Aris Katzourakis.
Víru v jistý přechod covidu do endemie, jež bude navíc mírná, označuje za chybnou a nebezpečnou. Můžeme snad dodat, že pro bohatší část světa může poomikronová doba pandemii patrně spíše narušit anebo zmírnit, jakkoli nejde vyloučit riziko budoucích epidemií hnaných zatím neznámými variantami.
Covid neporazíme. Pandemie totiž není fotbal
Nejsme v události, která zlomově skončí. Žijeme v kontinuitě: pandemie není film s vymezeným dějovým obloukem, nelze přivolat deus ex machina a bohužel také nemusíme zažít katarzi. Navíc jak jsme kdysi rozebírali, normalita je tvořena zpětně — svět, do kterého bychom se chtěli vracet, již neexistuje. V jistém smyslu ani neexistoval, i on byl formován krizemi.
Nenacházíme-li tedy konkrétní cestu z otázek typu „kdy covid skončí?“, je to tím, že se ptáme špatně. Jde spíše o praktické dosažení stavu „zvládání“: kdy bude možné existovat, aniž by byla nová infekce nejčastější příčinou úmrtí a každých pár měsíců hrozil rozvrat běžné zdravotnické péče, ale současně jsme nepotřebovali společenskou mobilizaci.
Toto „zvládání“ covidu je nutné alespoň bazálně a společenskou debatou definovat. Jsou totiž lidé, kteří za zvládnuté vydávají tak děsivé věci, jako byla podzimní vlna, jež v České republice vzala pět až pět a půl tisíce životů — a svět s takovým měřítkem si snad nepřejeme.
Pandemie — ať už coby akutní běsnění vzepjatých křivek či globálně se vracející vlny — zkrátka nepotrvá věky. Uvědomme si, že bezradnost naší perspektivy je dána i tím, že vidíme jen malý časový rámec. Globální zdravotní krize nejsou rychlé, třeba velká pandemie „španělské“ chřipky trvala přes dva roky. Eradikační kampaně zabraly i dekády.
Musíme být trpěliví. I když je to těžké. Tím spíš, že jakmile budeme covid zvládat bez protiepidemických opatření, jejich dlouhodobí odpůrci začnou tvrdit, jak se potvrdily jejich východiska. Budou se ovšem mýlit.
V překonávání pandemického marasmu lze nalézt přesně opačnou pointu. Naše činy v posledních dvou letech — a dokonce také teď a v možném covidovém vzepětí budoucnosti — měly smysl, i když jsme jej bezprostředně neviděli.
Péče, odvaha, obětavost, intelekt, ochota snést z obavy o zdraví druhých vlastní nepohodlí — to vše doslova zachraňovalo a zachraňuje životy. Nejen na jednotkách intenzivní péče, kde zápas bere nejkonkrétnější obrysy, ale také v každodenních životech. Pokud člověk uvažuje, proč se uhlodával nudou doma, mrznul při čekání na test nebo překonával fóbii z jehel na očkování, měl by si uvědomit, že dost možná někoho nevědomky zachránil.
Snad i v tom lze hledat když ne epidemiologické, tak filozofické a morální rozuzlení pandemie. Virus jde jen těžko porazit, neboť to není myslící nepřítel, nezajímá jej, co děláme.
Z výše rozebraných argumentů plyne, že jej těžko porazíme i přeneseně, jako legendární „lovci mikrobů“ porazili pravé neštovice. Je ale možné směřovat k překonání krizové situace a k naší větší odolnosti. Jak uzavírá biochemik Jan Trnka vynikající text pro revue Prostor: „pandemii téměř jistě nevyhrajeme, ale snad se z ní společně uzdravíme“.