Omikron nese možnou vlnu nákaz, ale nevrací nás na začátek. Nejsme bezbranní
Jan KašpárekV české epidemii covid-19 už patrně převládá virová varianta omikron. Odborníci od ní čekají nový nárůst infekcí. Vlna může být prudší než minulá, ale výhled je přesto podstatně lepší než před rokem touto dobou.
Epidemický pokles popohnaný vánočním výpadkem dat se zastavil, počty nově zjištěných případů covid-19 se naopak pohnuly vzhůru. V České republice s velkou pravděpodobností již převládá virová varianta omikron: podstatně nakažlivější, získanou imunitu částečně prorážející, ale naštěstí svými účinky patrně o něco mírnější nástupkyně delty.
Křivka nových případů koncem prosince doklesala na 4700 denně. Stalo se to ale zjevně vlivem nekompletních dat ze svátků, kdy se mnohem méně testuje. Od té doby do pondělka stoupla, po zahrnutí nedělních dat na 6700. Počet hospitalizovaných ale zatím klesá, k neděli na asi 2200, z toho 420 pacientů je ve zvlášť těžkém stavu.
Číslo obvykle poskočí vzhůru v úterý kvůli datům za pondělek. Od začátku ledna rovněž významně poskočil vzhůru — dlouhodobě zřejmě podhodnocený — podíl reinfekcí. I to ukazuje na vliv nové, po světě již zhusta dominující varianty omikron.
Prvotní informace o omikronu — tedy že má zhruba třicet mutací v takzvaném spike proteinu, jímž se přichycuje na buňky, a jež současně slouží jako cíl pro náš imunitní systém — vzbudily pozdvižení, leč konkrétní data bezprostředně po objevení varianty chyběla. Posléze se ovšem potvrdily obavy ze skutečně bleskového šíření varianty i její masivní schopnosti unikat protilátkám, a tak způsobovat infekce očkovaných i dříve nakažených.
Firma DIANA Biotechnologies, od níž vychází asi čtyřicet procent českých PCR testů, již minulý čtvrtek upozornila, že podle dat z jejích partnerských laboratoří omikron dosáhl zhruba polovičního zastoupení. Centrální hlášení pro Národní referenční laboratoř Státního zdravotního ústavu udávala ke středě nižší, pětatřicetiprocentní zastoupení.
Z hlediska důsledků je to prakticky jedno, rozdíl v termínu dominance podle jednotlivých údajů nebude větší než jednotky dní. Laboratoře DIANA v pondělí 10. ledna informovaly o již osmdesátiprocentním zastoupení varianty s tím, že se počet vzorků násobí každé 2,5 až tři dny. Stejný den dominanci potvrdil i Státní zdravotní ústav: podle jeho informací se podíl přes padesát procent přehoupl v sobotu.
Není to překvapivé. Varianta se u nás nachází déle, odborníci již v polovině prosince varovali, že se po České republice pravděpodobně šíří „komunitně“ - bez vazby na konkrétní cestovatele , do velké míry nevystopovatelně.
Zhruba od poloviny prosince jsme tedy jen čekali, až zcela převládne. Státní zdravotní ústav podle vyjádření ze 3. ledna očekával celorepublikovou dominanci omikronu nad „deltami plus“ během deseti až čtrnácti dnů, tedy ve druhé polovině nynějšího týdne. Místní údaje ale ukazovaly na rychlejší růst.
Jak přesně se omikron promítne, je zvláště těžké odhadnout. DIANA Biotechnologies uvedla asi nejkrajnější odhad: očekává, že Česká republika může koncem ledna hypoteticky dosáhnout až na 200 tisíc nakažených denně. Nikoli pozitivních — testovací systém takovou kapacitu zdaleka nemá, čísla by se tedy zasekla nanejvýš na čtvrtině.
Ústav zdravotnických informací a statistiky byl koncem prosince mnohem zdrženlivější, udával pro konec měsíce šestnáct tisíc v takzvaně realistickém scénáři, přes šedesát tisíc v rizikovém. Rozptyl je značný, což není divu — Česká republika má o celkové míře imunity obyvatelstva proti covid-19 jen zcela mlhavou představu, natožpak o imunitě proti nové variantě.
Ač některé odhady znějí neuvěřitelně, je na místě si všímat sklonu omikronu k vytváření prakticky svislých křivek incidence — mnohem prudších a vyšších, než jaké známe z dřívějších variant. Například Velká Británie vystoupala ze „stolové hory“ končící na padesáti tisících pozitivních denně na čtvrtečních 180 tisíc za den během necelého měsíce.
Něco podobného vidíme ve Spojených států amerických i třeba ve Francii. A ostatně se to týká i úhrnných dat pro celý svět: i globální křivka incidence je skoro svislá, denní přírůstky zhruba dvaapůlkrát překračují dřívější rekordy.
Zkrácení karantén je motivováno obavou z hory infekcí
Omikron tu tedy je, převládá či velmi brzy převládne, a očekává se, že bude spojen se vzestupem infekcí, dost možná prudkým. Lze se sice uklidnit, že rapidní nástup bude znamenat i svižný sestup, a vlnu tedy můžeme mít asi do měsíce za sebou, otázkou ale zůstává, co se stane během ní.
Připomeňme, že jen od začátku listopadu Česká republika eviduje přes 5700 nových obětí covid-19 a může jich jistě přibýt. Coby „imunitně naivních“, tedy bez očkování i prodělané nemoci, se eviduje až 300 tisíc lidí ve skupině zvlášťě ohrožených, starších šedesáti let.
Očekávaná rychlost omikronu vede vládu k jednání o různých úpravách, mimo jiné v systému karantén a izolací. Omezující režim se zkrátí na pět dní, byť kratší doba se nemá týkat lidí s příznaky. To je zvlášť u izolace sporné rozhodnutí, jež odporuje poznatkům japonských výzkumníků. Ti nedávno — byť na poměrně malém vzorku osob — zjistili, že největší virovou nálož měli nakažení omikronem mezi třetím a šestým dnem od nástupu symptomů i diagnózy, přičemž hodnoty zůstaly nezanedbatelné i mezi sedmým až devátým dnem. Délka izolace by to měla brát v potaz.
Vláda dále chystá zavedení takzvaných pracovních karantén, de facto nekarantén sloužících k udržení kritických provozů v chodu i za situace, kdy by nemocnost dosáhla astronomických výšek. Podle předběžných informací by měli například zdravotníci, pracovníci sociálních i pohřebních služeb, strojvedoucí, zaměstnanci udržující dopravní, zemědělskou, komunikační a další infastrukturu jít do práce i s pozitivním antigenním testem, byť za zvláštních podmínek. Ministr vnitra Vít Rakušan (STAN) v pondělí upřesnil, že v podobném módu by dotyční mohli pracovali jen bez příznaků a do chvíle, kdy jim nákazu potvrdí PCR test.
Omikron zkrátka mění pravidla hry. Na jednu stranu má nezanedbatelná část společnosti určitou míru imunity danou očkováním i předchozími infekcemi, jež sice nové variantě vyloženě nebrání v nových nákazách, ale omezuje rizika těžkých průběhů díky hlubším složkám imunity. Na stranu druhou se kvůli extrémní rychlosti varianty stal zjevně neudržitelným dřívější sen o místní eliminaci viru, tedy dotlačení křivek víceméně na nulu a jejich udržení na takovéto úrovni.
„Vlnu omikronu nelze zastavit, pouze zpomalit a zploštit. (…) Vzhledem k proočkovanosti populace a lehčímu průběhu u osob s imunitou nejsou pro zpomalení vlny nadále efektivní drahá plošná protiepidemická opatření, jako zavření obchodů, plošné zavření gastronomických provozů celý den nebo zákazy vycházení. (…) Cílem je zploštit vlnu a minimalizovat celospolečenské a zdravotní dopady. Zpomalení vlny také získává čas pro aplikaci posilujících dávek, případně prvních očkování,“ píše v aktualizovaném stanovisku Mezioborová skupina pro epidemické situace — MeSES.
Pro všechny předpokládané scénáře doporučuje intenzivně testovat, propagovat nošení respirátorů a zavedená opatření včetně karantén a izolací účinně vymáhat. Při poněkud horším vývoji odborníci radí omezit otevírací doby, velikost akcí a shromažďování obecně.
Nejhorší ze čtyř vytyčených scénářů, pracující s potřebou patnácti tisíc hospitalizací během dvou týdnů na vrcholu vlny, předjímá „omezení otevírací doby a kapacit, zrušení hromadných akcí, omezení shromažďování, omezení setkávání například na čtyři osoby“ s možnou výjimkou akcí, kde se testuje na místě. Opatření by měla i v takovém krajním případě stačit na dva až tři týdny. Skupina ve stanovisku ale zdůrazňuje, že „nové poznatky v podstatě vylučují nejoptimističtější i nejkritičtější scénáře“.
Omikron nás zřejmě úplně nerozdrtí
Klíčové je, že nás omikron nevrací na začátek pandemie. Naopak lze s trochou optimismu říci, že v souboji s virem lidé získávají navrch bez ohledu na novou variantu. Vlastnosti omikronu sice činí z hlediska ochrany před symptomatickým průběhem nedostatečné jak základní očkovací schéma, tak dříve prodělanou nemoc, současně ale výzkumy konzistentně ukazují, že proti variantě si slušně stojí jak očkování posílené boosterem, tak takzvaně hybridní imunita spojující prodělaný covid s vakcinací — a to v libovolném pořadí.
Vakcíny budou nadále nejen zásadně omezovat riziko těžkého průběhu, nýbrž alespoň částečně i možnost vlastní infekce, v důsledku pak přenos viru. Například předběžně zveřejněná americká studie o účinnosti mRNA vakcíny firmy Moderna ukazuje, že původní dvě dávky vedly k jen zhruba třicetiprocentní ochraně před nákazou omikronem, a to jen po tři měsíce.
Podání boosteru ale zvýšilo efektivitu nad velmi slušných šedesát procent. Tedy u takzvaně imunně kompetentních — lidé s vážnou poruchou imunity měli účinnost vůči infekci minimální, kolem deseti procent.
Očekává se ale, že tento „nejvyšší“ stupeň imunitní ochrany založený na neutralizační aktivitě protilátek bude v čase zákonitě klesat — jednak proto, že se protilátkové hladiny zkrátka přirozeně snižují, jednak kvůli výrazné schopnosti omikronu protilátky obcházet. Další výzkumy nicméně ukazují mnohem větší trvanlivost „hlubších“ imunitních mechanismů chránících před těžkým průběhem.
Účinnost třídávkového schématu vůči hospitalizaci vychází k pětaosmdesáti procentům i u seniorů a více než deset týdnů od podání boosteru. Což je výborná zpráva.
Nedokonalou, leč významnou měrou by proti těžkému průběhu měla chránit i starší imunizace, jež sama o sobě nestačí na zvládnutí infekce. Děkovat za to můžeme hlavně T-lymfocytům.
Britská data z praxe udávají: „Riziko přijetí do nemocnice pro případy omikronu bylo u očkovaných dvěma dávkami ve srovnání s neočkovanými nižší o pětašedesát procent. [Totéž riziko] bylo ještě nižší u očkovaných třemi dávkami, o jednaosmdesát procent“. Postinfekční odolnost proti hospitalizaci se odhaduje na padesát až šedesát procent.
Počítejme s velmi obtížným obdobím
Další naději přináší podle vícero zdrojů relativně nižší pravděpodobnost vážného průběhu nemoci při infekci variantou omikron. Jak velký rozdíl přesně je, nelze zatím říci přesně — objevují se odhady, podle nichž může být riziko u omikronu třetinové, poloviční i zhruba tříčtvrtinové, pokud se propočty očistí o předpokládanou míru skryté „promořenosti“. Samu tezi o menší průměrné závažnosti omikronových případů jde i tak pokládat za přesvědčivou.
V „mírnosti“ omikronu je ale skryta logická past. Zaprvé: riziko vážnějších průběhů se obvykle počítá proti deltě, která byla citelně krutější než staré varianty — zastírala to pouze míra imunizace, jež v posledních měsících významné části nakažených garantovala lehčí průběh, spolu s novými možnostmi prevence a léčby. Zadruhé: má-li omikron o padesát ba i sedmdesát procent nižší riziko hospitalizace, ale je-li současně dvakrát či vícekrát „rychlejší“, počet výsledných těžkých průběhů vyjde při volném šíření jako podobný.
„Přestože omikron působí jako méně závažný než delta, zvláště u vakcinovaných, neznamená to, že by měl být označován za mírný,“ shrnul postoj mezinárodní zdravotnické komunity předseda Světové zdravotnické organizace Tedros Adhanom Ghebreyesus na čtvrtečním brífinku. Nová varianta z dostupných dat zkrátka vychází jako relativně lehčí, ale nikoli jako jen nějaká „rýmička“.
Je navíc nutné chápat, že i průměrně lehčí případy mohou být při mnohem větším počtu nakažených pro zdravotní systém jen těžko zvladatelné. Takto přehlceni omikronem jsou například ve Spojených státech, kde i po naprostém převládnutí „mírnější“ varianty omikron umírá na covid skoro 1500 lidí denně s výhledem na možné další zhoršení. Nelehkou dobu očekává i proočkovanější a co do počtu mrtvých méně drcená Velká Británie.
Vlnu nezastavíme, ale rezignace není řešení
Mezioborová skupina pro epidemické situace doporučovala již ve čtvrtek sdělit „veřejnosti, že nyní je poslední šance se naočkovat před očekávaným prudkým nárůstem incidence covid-19“. Za nyní nejohroženější pokládá osoby z nadprůměrně rizikových skupin, které jsou imunitně naivní, poté ty očkované začátkem roku 2021 bez podaného boosteru a konečně vážně nemocné, u nichž nelze čekat dostatečnou imunitní reakci ani po více očkovacích dávkách.
Na tyto skupiny může omikron stále poměrně tvrdě udeřit, a lze tedy předpokládat, že ani v případě další vlny se zcela nerozpadne vztah mezi novými případy, hospitalizacemi a úmrtími. Je ale na místě poznamenat, že jakkoli mohou být absolutní počty zasažených nemalé, vazba k úmrtnosti patrně nebude tak krutá jako dříve.
Již v podzimní delta vlně jsme my — i mnozí v zahraničí — viděli, že řetěz příčin a následků od incidence po úmrtí vlivem imunity oslabil. Zdaleka ale nezmizel a poměr mezi jednotlivými daty byl stále strašný, na jednoho mrtvého však „připadal“ vyšší počet nakažených než dříve.
Nyní v některých „omikronových“ zemích pozorujeme, že uvedený trend ještě posílil, zjevně opět v návaznosti na míru imunizace. Počty nakažených například v proočkovaném Dánsku i ještě proočkovanějším Portugalsku jsou dramatické, ale počty úmrtí tam zdaleka nedosahují „alfa vlny“ ze začátku roku 2021, kdy bylo nakažených méně.
Nejpozoruhodnějším příklad skýtá Portugalsko. Na vrcholu alfy mělo necelých třináct tisíc pozitivních a 290 mrtvých denně. K pondělí průměr nově zachycených nákaz šplhal k jednatřiceti tisícům, mrtvých denně bylo ale jen 17.
Data o hospitalizacích ku velikosti obyvatelstva ostatně ukazují, že země čelící vlně omikronu si — pokud necháme stranou dílčí faktory — mohou v počtu těžkých průběhů oproti počtům infikovaných proházet pořadí. V grafech si zkrátka lépe vedou ti nejproočkovanější.
My máme — bohužel — pravděpodobně blíže ke Spojeným státům než Portugalsku. Omikron tedy nejde pustit ze řetězu, potenciálně zasažených bude stále mnoho a nelze si odmyslet ani dopady epidemie, které v křivkách nevidíme.
Nemusí jít ani o dlouhodobě podezřelá nadúmrtí přesahující dokonce i covidovou bilanci. Jedná se také o zasažení společenského provozu ohromnou mírou nemocnosti, hrozbu dalšího rozšíření postcovidových obtíží či počty hospitalizovaných dětí, jež například ve Spojených státech během omikronové vlny vybuchly do celopandemického maxima.
Šanci na stlačení očekávané vlny v počátku jsme sice již zřejmě propásli, není ale rozumné propadat zcela apokalyptickým náladám. Ty vedou hlavně k rezignaci a nemístným frázím, podle kterých „to teď stejně dostanou všichni“, jimiž se pouze předem omlouvá nečinnost.
Situace není veselá, ale získaná imunita zásadně zlepšila naše výhledy. A nadále jsou k dispozici nástroje, kterými můžeme chránit sebe i ostatní — od očkování přes důsledné a správní nošení respirátorů až po dodržování hygienických pravidel. Využijme jich.