Jak svět porazil neštovice. Historický příběh pro čekání na covidovou vakcínu
Jan KašpárekDnešku patří nenápadné výročí: úspěšný konec akce, jež uzavřela světové úsilí o vymýcení pravých neštovic. Nyní, kdy se svět zmítá v pandemii a přích o vakcínách, je historie úsilí proti zhoubné infekci zvlášť inspirativní.
17. dubna 1978 odeslala kancelář Světové zdravotnické organizace (WHO) v Nairobi dlouho očekávaný telegram: „Pátrání dokončeno. Nezjištěny žádné případy. [Somálský nemocniční kuchař] Ali Maow Maalin je posledním případem pravých neštovic na světě.“ Končil možná největší projekt v dějinách medicíny — vymýcení varioly. A s ním i metla, jež provázela lidstvo tisíce let a jen ve dvacátém století zabila na 300 milionů osob.
První záznamy o pravých neštovicích najdeme před více než třemi tisíci lety ve staroindických i čínských spisech, na nemoc v roce 1145 přes naším letopočtem zřejmě zemřel i egyptský faraon Ramesse pátý. V tradici Jorubů, velkého západoafrického národa sídlícího hlavně na území dnešní Nigérie, mají pravé neštovice dokonce své božstvo, Soponu. Těšilo se prý zbožnému strachu a jeho jméno se raději nevyslovovalo.
Není divu. Pravé neštovice byly jednou z nejhorších virových nemocí historie. Projevovaly se napřed chřipkovými příznaky, poté postupně hnisajícími puchýřky především na obličeji a končetinách.
Ve své tvrdší formě, variole major, zabíjely až třicet procent nakažených. Lidé, kteří infekci přežili, si většinou odnesli typické zjizvení. Jiní v důsledku nemoci oslepli. Světová zdravotnická organizace ve starším přehledu píše, že v osmnáctém století připadala asi třetina evropské slepoty na vrub právě neštovicím.
Variola se šířila v různých érách po celém světě. Ať již na přelomu devátého a desátého století, kdy ji nebývale důkladně popsal perský lékař a filosof Abú Bakr Muhammad, či za osvícenství, v němž neštovice leckde představovaly jednu z hlavních příčin úmrtí vůbec.
Zpětně se odhaduje, že v osmnáctém století zabíjely na 400 tisíc Evropanů ročně. S nemocí se dostávala během života do kontaktu většina populace. Někde kolovala mírná variola minor, jinde udeřila variola major.
V českých zemích se neštovice objevily zřejmě až poněkud později. Jen vlna nákazy na přelomu osmnáctého a devatenáctého století si však vyžádala až sto tisíc životů. Následně se zařadila mezi nejhorší infekční hrozby vedle tuberkulózy či zášrtu. Dlužno říci, že Čechám a Moravě poskytoval jistou výhodu rakousko-uherský systém intenzivní centralizace, který dokázal reagovat na aktuální zdravotní rizika účinněji, než byl dobový standard.
Zcela drastické následky měla variola v populacích, jež se s nákazou dříve nesetkaly. Známý je chmurný osud původních obyvatel Amerik. Na světadíl zavlekly neštovice vojska Hernána Cortése, a ve svém důsledku epidemie rozvrátily Aztécké i Incké impérium.
V důsledku nemoci se zhroutily síly Aztéků během bojů s dobyvateli kolem roku 1520. Podlehly jí řádově desítky procent aztécké populace včetně velké části bojovníků a zřejmě i tehdejšího vládce.
Inků na neštovice zřejmě zemřelo ještě více, a to dřív, než kolonizátoři vůbec překročili hranice říše. Podobně nemoc udeřila v severní Americe.
Původní obyvatele sužovala převážně vlivem kontaktu s Evropany, z roku 1763 ovšem známe i případ využití infikované přikrývky jako biologické zbraně. Variola — spolu s nepřátelstvím kolonizátorů a dalšími nemocemi — zdevastovala také původní Austrálce (Aboridžince).
Na počátku bylo šňupání a kráva jménem Blossom
Lidé pravými neštovicemi nejen trpěli, ale také se jim učili vzdorovat. Již v hluboké historii objevili základní princip imunity, a s ním také metodu, která předznamenala očkování — variolaci. Stála na cíleném vystavení se omezenému množství skutečného viru pravých neštovic — a to v době, kdy o existenci virů nikdo neměl tušení.
„Variolace (…) pravděpodobně pochází z Tibetu, spočívala ve vnášení hnisu z postul [hnisajících puchýřků] nemocného do kůže zdravého člověka, u dětí ve vkládání tamponů s rozdrcenými neštovičnými krustami do nosu. (…) V letech 1022 až 1063 vznikl prvný písemný záznam ‚Správná léčba neštovic‘ na základě buddhistického [léčebného] umění. Popisuje způsob aplikace prachu z rozdrcených sušených postul do nosní dutiny za pomoci stříbrné zahnuté trubičky,“ vysvětluje slovenský epidemiolog a vakcinolog Vladimír Oleár v knize Kapitoly z vakcinologie I.
Šlo o riskantní metodu. Variolovaní se totiž nakazili a prodělali nemoc, byť v mírnější formě. Infekci mohli šířit dál. Riziko úmrtí bylo nižší než při plné nákaze variolou major, ale i tak nezanedbatelné — navíc posílené nebezpečím znetvoření a podobně.
Variolace se rozšířila mimo jiné na Blízkém a Středním východě po Persii a Turecku. Daná metoda spočívala ve vkládání nakažlivé vysušené hmoty z puchýřů do drobné řezné rány. Do Evropy ji dovezla britská šlechtična a cestovatelka Mary Wortleyová Montaguová.
Koncem osmnáctého století se ovšem objevuje vakcinace. Zřejmě jako první ji nasadil neznámý anglický farmář Benjamin Jesty. Je nicméně přisuzována pozdějšímu činu venkovského lékaře Edwardu Jennerovi.
Ten vyšel z dlouhodobého pozorování, že lidé infikovaní kravskými neštovicemi nedostávali neštovice pravé. A uplatnil nevšední náruživost pro experimenty. Sám jako malý podstoupil variolaci. Dospěl k názoru, že cíleným vyvoláním kravských neštovic dokáže variole předejít. A zkusil to.
Místní dojičce odebral hnis z čerstvých puchýřků kravských neštovic a 14. května 1796 nevábnou látku naočkoval osmiletému chlapci. Ten měl zhruba týden lehké symptomy.
Po šesti týdnech Jenner dítěti vpíchl pravé neštovice. Pokud by experiment nevyšel, chlapec by dost možná zemřel či oslepl. Ale byl imunní. Nevíme, jak moc si Jenner oddychl, ale pokus mnohokrát opakoval. Metoda po jistých peripetiích získala široký věhlas a v brzké době se očkovaly statisíce lidí.
Při Jennerově poněkud bezohledném pokusu mimoděk získaly název vakcíny. Nikoli podle postupu či původce onemocnění, ale po nejzapomenutějším z účastníků akce: krávy, která nakazila dojičku (kráva je latinsky vacca, odtud vaccine, vakcína). „Jennerova“ kráva, nejvlivnější příslušnice svého druhu v lidských dějinách, se jmenovala Blossom (Květ). Její kůže prý visí v knihovně londýnské univerzity svatého Jiřího.
Očkování se záhy rozšířilo. Některé země je zavedly povinně, místně se začátkem dvacátého století dokonce podařilo variolu zcela zapudit. Na českém území se očkovalo na základě císařského výnosu od roku 1821, o téměř sto let později (1919) vakcinaci jako povinnou úspěšně zavedla také Československá republika.
Očkovací snahy již v devatenáctém století u části populace provázela nechuť, nastávaly bizarní obtíže podobné dnešku. Poslední velká epidemie varioly u nás proběhla v letech 1872 a 1873, vzala na 40 tisíc životů.
Dnes se samozřejmě neočkuje hnisem. Vakcíny roku 2021 často ani neobsahují žádný patogen, ale jen genetické instrukce. Jsou bezpečné a procházejí důkladným vícestupňovým testováním.
Také očkovací látky proti variole prošly vývojem, Jenner by v pozdějších výrobních postupech i způsobu aplikace jen stěží poznal plod svého experimentu. Za který by ostatně dnes zřejmě skončil za mřížemi.
Největší ofenziva lékařských dějin
Díky očkování variola hlavně v bohatých zemích ustupovala. Na pravé neštovice ale i v padesátých letech dvacátého století stále umíraly asi dva miliony lidí ročně. A svět řekl dost. Sovětský virolog Viktor Ždanov roku 1958 vyzval fórum Světové zdravotnické organizace WHO, aby zahájilo světový program eradikace. Organizace návrh o rok později přijala.
Šlo o vysoce ambiciózní plán: žádnou nemoc v historii se předtím vymýtit nepodařilo. Nabízelo se však, že pokud má být některá první, půjde právě o variolu. Výhody plánu? Dlouho dostupná účinná vakcína i splnění základního předpokladu pro eradikaci — nulového výskytu mimo hostitele, a tedy nemožnost se náhodně nakazit i při nulovém výskytu v populaci.
Nevýhody? Potřeba peněz, hory vakcín a skutečně globálního úsilí. První roky se příliš tak nedařilo, zvlášť v Africe a Indii. Na projekt scházely finance i účinná strategie.
Přelom nastal v druhé polovině šedesátých let. WHO rozhodla, že se bude více investovat, podařilo se zajistit zásadní a rozsáhlou podporu obou světových hegemonů — Sovětského svazu i Spojených států amerických — a přijala se doktrína epidemiologické surveillance (přesný český překlad neexistuje, užívá se „bdělost“) vypracovanou předním československým epidemiologem Karlem Raškou.
Nový postup rozšířil pomalou koncepci založenou na plošném očkování o soubor protiepidemických opatření. Výskyt varioly se pečlivě hlásil a sledoval, probíhalo aktivní vyhledávání případů, co nejvčasnější izolace nemocných a proočkování rizikových kontaktů.
Vznikl mezinárodní tým pod vedením amerického epidemiologa Donalda A. Hendersona. Lze říci, že variola se stíhala „na zemi i v povětří“. Kombinací očkování, houževnatosti zdravotníků, potlačováním ohnisek i mezinárodní spoluprací mezi experty WHO a místními se během dekády podařilo virus vytlačit z desítek států.
Poslední evropská epidemie propukla roku 1972 v dnešním Kosovu. Do země ji donesl cestovatel ze Středního východu. Během dvou měsíců onemocnělo 175 lidí, pětatřicet zemřelo.
Infekci zarazila přísná opatření: jugoslávské úřady, toho času pod vedením Josipa Broze Tita, vyhlásily výjimečný stav, izolovaly nakažené a za pomoci WHO provedly rozsáhlé přeočkování. Variola tím na území Evropy fakticky skončila.
Během sedmdesátých let ji eradikační program zatlačil celosvětově do kouta, respektive do Afrického rohu: Etiopie, Keni a Somálska. Zde čekala epidemiology a lékaře vedené australským virologem Frankem Fannerem těžká zkouška.
Region postrádal infrastrukturu i slušné cesty. Roku 1977 navíc vypukla mezi Etiopií a Somálskem válka, do níž později dokonce vpadl kontingent vojáků z Kuby a sovětští váleční poradci. Regionem zmítala bída, lidé utíkali z domovů.
Jak kuchař k očkování přišel, aneb porážka virů v Somálsku
Největší problém nastal v Somálsku. Nemalá část populace zde žila nomádsky a z kulturních důvodů očkování odmítala. V některých kruzích virus běžně a neobvykle mírnou formou koloval, a lidé jej tedy víceméně ignorovali.
A zde se dostáváme zpět na úplný začítek, ke jménu Ali Maow Maalin. K muži z legendárního telegramu ohlašujícího konec infekce.
Narodil se v somálském městě Merca, kde v roce 1977 ve svých třiadvaceti letech pracoval jako kuchař a asistent očkování místní nemocnice. Tou dobou eradikační kampaň proti neštovicím již sahala, navzdory všem obtížím, po vítězství.
Na podzim se však nákaza objevila mezi nomády sídlícími asi sto kilometrů od Mercy. Úřady rozhodly nakažené — mezi nimi mimochodem poslední, šestiletou oběť divoce se vyskytujících neštovic — přesunout do izolace. Nakažené odvážel autem právě Maalin.
Tou dobou měl být naočkovaný, vakcína u něj ale buď selhala, nebo ji možná nikdy nedostal, protože se podle vlastních slov bál injekce. Pracovníci WHO Maalina opomenuli vytrasovat jako rizikový kontakt.
Onemocněl. První příznaky si v nemocnici vykládali jako možnou malárii. Když se objevily kožní projevy, všichni včetně Maalina je nesprávně pochopili jako varicellu, plané neštovice.
Později ale nebylo pochyb — neštovice byly pravé. Mladíkovi se nechtělo do izolace, naštěstí jej však „udal“ kolega. Maalin, nakažený mírnou formou viru — variolou minor — se bez problému zotavoval. Mezitím ale vypukly manévry.
Maalin se totiž v infekční fázi nákazy viděl s desítkami neočkovaných lidí. Eradikační tým WHO je stopoval i 120 kilometrů daleko. Všechny zavřeli do šestitýdenní karantény a naočkovali. Úřady mezitím zablokovaly město a píchaly vakcínu komukoli, kdo chtěl projít dovnitř či ven, údajně až desetitisícům lidí.
Žádný další případ varioly se již neobjevil. Na podzim 1977, formálně pak o tři roky později, volně se vyskytující pravé neštovice konečně zmizely z tváře světa.
Někdejší nemocniční kuchař se poučil. O desítky let později, kolem roku 2008, jej svět znovuobjevil jako jednoho z tisíců dobrovolníků zapojených s nadšením do dalšího eradikačního programu WHO, tentokrát proti virové dětské obrně — polioviru.
„Když potkám rodiče, kteří odmítají dětem dát vakcínu proti obrně, řeknu jim svůj příběh. Řeknu jim, jak důležité vakcíny jsou. Řeknu jim, aby neudělali něco hloupého jako dříve já,“ vyprávěl listu The Boston Globe.
Dětskou obrnu se ze Somálska podařilo vypudit, o pár let později však byla zpět. A proti ní opět Maalin, tou dobou téměř šedesátník. Očkoval příznačně poblíž Mercy.
Zřejmě tehdy se nakazil malárií, o několik dní později jí podlehl. Položil tak život za ambiciózní kampaň světové medicíny, velmi podobnou té, při níž v mladickém věku přivedl epidemiology na pokraj infarktu.
Poliovirus v Somálsku byl poražen. Na podzim 2020 komise WHO konečně vyhlásila Afriku územím bez divoce se vyskytující přenosné dětské obrny. Nyní je z dříve strašné nemoci takzvaná endemie s velmi omezeným výskytem v Pákistánu a Afghánistánu. Eradikace se plánuje během příštích let, maximálně dekády.
My se polioviru, stejně jako dříve pravých neštovic, nemusíme bát. Československo, svého času epidemiologická a očkovací velmoc, bylo „best in polio“. Pomocí Sabinovy živé vakcíny infekci vyhubilo jako první na světě roku 1960. Dnes je ovšem připomínání někdejších úspěchů zvlášť sladkobolné.